急性肾损伤诊治规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,南京市医学会,2012,年学术活动,2012.4.5,急性肾损伤诊治规范,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY,UK Renal Association 5th Edition, 2011,东南大学附属中大医院,张晓良,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,急性肾损伤,(AKI),与急性肾衰竭,(ARF),国际肾脏病和急救医学界将,ARF,改为急性肾损伤（,Acute Kidney Injury, AKI,）。,AKI,覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc,Nephrol,16:3149-3150,2006,Biesen,WV et al. CJASN. 2006,GFR,正常,伴肾脏损伤的标志物改变,GFR,开始,下降,GFR,明显,异常,About AKI guideline,ADQI,：,2002, RIFLE,AKIN,：,2005, modified definition and staging system,KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI,Waiting for published in this summer,AKI guideline for AKI :2011,UK Renal Association Final Version 08.03.11,AKI,guidline,KDIGO 2012,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modified RIFLE as Proposed by AKIN,AKI,流行病学现状,患病率：,1%,（社区）, 7.1%,（医院）,人群发病率：,486630,pmp/y,AKI,需要,RRT,发病率：,22203pmp/y,医院获得,AKI,死亡率：,1080%,合并多脏器功能衰竭死亡率：,50%,需要,RRT,治疗者死亡率：高达,80%,1.AKI,的的定义和分期,2.,临床评估,3.AKI,的预防,4.AKI,的治疗,5.,医疗资源的合理分配,6.RRT,模式的选择,7.,透析器和透析液的选择,8.,血管通路,9.,体外抗凝,10.RRT,处方,11.RRT,开始的时机,12.,加强医学生对,AKI,的认识,指南内容,指南推荐强度,Quality of evidence,A,High,B,Moderate,C,Low,D,Very low,Strength of recommendation,Level1,strong,Level2,weak or discretionary,Guideline 1,：,AKI,的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为,AKI,：,48,小时内,Scr,升高超过,26.5,mol/L(0.3mg/dl),；,Scr,升高超过基线,1.5,倍,确认或推测,7,天内发生,；,尿量,0.5ml/,（,kg,h,），,且持续,6,小时以上。,采用,KDIGO,推荐的定义和分期标准,KDIGO,2011,AKI,分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为,AKI,最好的标志物,(1B),AKI Framework,血清肌酐和,BUN,变化的其它因素,The cause of AKI should be determined whenever possible. (,Not Graded,),Guideline 2,：临床评估,2.1,详细的病史采集和体格检查有助于,AKI,病因的判断,(1A),2.2 24,小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声,(,怀疑有尿路梗阻者,)(1A),AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项,AKI,符合,AKI,定义,3,个月内在原来基础上，,GFR,下降,35%,或,Scr,上升,50%,GFR60ml/min/1.73m2, 3,个月,肾损伤, 3,个月,AKD,AKI,3,个月内在原来基础上，,GFR,下降,35%,或,Scr,上升,50%,GFR60ml/min/1.73m2, 3,个月,75,岁,CKD (,eGFR,3,周：建议用皮下隧道导管,导管仅限于,RRT,治疗时使用,(1D),以预防感染,Guideline 9,：体外抗凝,根据患者病情和,RRT,模式制定抗凝治疗方案,(1C),推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险,(2C),具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定,(2C),具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险,(2C),Guideline 10,：,RRT,处方,通过对,RRT,剂量的评估确保透析充分性,(1A),每次,(IHD,）或每日（,CRRT),评估透析剂量及充分性,(1A),推荐伴有多器官功能衰竭的,AKI,患者行,CRRT,，后稀释法超滤率,25ml/kg/hr,。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率,(1A),伴有多器官功能衰竭的,AKI,患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析,URR 65%,或,eKt,/V 1.2,，或者进行每日透析,(1B),Guideline 11,：,RRT,开始的时机,开始,RRT,？,水,电解质,代谢状态,患者,顽固性高钾血症,6.5mmol/L,血尿素氮,27mmol/L,难以纠正的代谢性酸中毒,PH7.15,难以纠正的电解质紊乱,:,低钠血症、高钠血症或高钙血症,肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症,尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症,尿量,0.3 ml/kg/h,持续,24h,或者无尿,12h,AKI,伴有多器官功能衰竭,难以纠正的容量负荷过重,累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血,需要输注血制品和静脉营养,重度中毒或药物过量,严重的低体温或高体温,临床适应症,生化指标适应症,RRT,开始指征,(1B),早期应用,RRT,治疗？,“早”：定义不统一,BUN21.5mmol/L,（创伤后），或者尿量,100ml/8,小时（心脏手术后）,达到下列指标,12,小时内进行,RRT,：,尿量,30/h,持续,6,小时,Ccr,27mmol/L,开始,RRT,，死亡风险翻倍,近期的研究表明，适当早期进行,RRT,，可以降低,AKI,患者的死亡风险,仍然需要多中心、随机、对照研究,当,AKI,作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗,(1C),AKI,患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟,RRT(1D),过早行,RRT,带来的问题,静脉血栓的形成,导管相关性感染,抗凝治疗导致的出血,其他并发症,临床情况,尿量,是否,中止,RRT,？,Uchino,2009,尿量是判断停止,RRT,治疗的重要指标。,Guideline 12,：对医学生的培养,AKI,预防,诊断,治疗,Thanks,！,