急肺栓塞心电图

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急肺栓塞心电图,内 容,概述,心电图表现,分析肺动脉栓塞的注意事项,美国每年深静脉血栓,200 000,人，合并肺栓塞,50 000,人。,近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我国的发生率逐渐升高，已经成为危害人群健康和生命的重要疾病之一。发病率高， 预后险恶，误、漏诊率高（,70%,80%,）。,一、概 述,肺栓塞血栓,65,90%,来源于下肢,主要危险因素,次要危险因素,大的腹部或骨盆手术,心力衰竭,近期的髋、膝关节置换术,近期心肌梗死,术后重症监护,高血压,妊娠后期,浅表静脉血栓,剖宫产术,中心静脉置管,下肢骨折,口服避孕药,静脉曲张,激素替代疗法,腹部或骨盆的恶性肿瘤,慢阻肺和炎性肠病,恶性肿瘤进展期,严重感染,制动,肥胖,以前静脉血栓栓塞病史,肾病综合征,长时间旅行（坐位）,红细胞增多症,危险因素,临床表现-症状,胸痛：包括胸膜炎性胸痛（,40%70%,）或心绞痛样疼痛（,4%12%,）,咯血（,11%30%,）,呼吸困难（,80%90%,）,晕厥（,11%20%,）,烦躁不安、惊恐甚至濒死感（,55%,）,咳嗽（,20%37%,）,心悸（,10%18%,）,三联征,临床表现-体征,呼吸急促（,70%,），呼吸频率,20,次,/min,心动过速（,30%40%,），心率,90,次,/min,血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克,紫绀（,11%16%,）,发热（,43%,）,颈静脉充盈或搏动（,12%,）,细湿罗音（,18%51%,）和,/,或肺部哮鸣音,胸腔积液的相应体征（,24%30%,）,肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（,23%,），,P,2,A,2,大块肺栓塞体征,大块肺栓塞常常出现血流动力学异常,SBP 100,次,/,分,1.5,近期外科手术或制动,1.5,DVT,的临床体征,3,诊断最大可能为,PE,3,咯血,1,肿瘤,1,Thromb Haemost 2000;83:416-20.,实验室检查,动脉血气,有症状的肺栓塞患者多有,PaCO,2,下降，,pH,升高，,PaO,2,下降或正常,D,二聚体,500 ,TnI,、,BNP,升高，提示病情重,辅助检查,胸部,X,线,平片,72%,提示有肺栓塞征象,区域性肺血减少，肺血分布不匀,肺阴影、胸腔积液,超声心动图,右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内径缩小,肺动脉压升高,辅助检查,肺动脉的CTA,肺动脉造影,二、心电图,最常见心电图表现,窦性心动过速,ST-T,改变,比较特异性表现,S1Q3T3,右室劳损,（不完全性）右束支阻滞,肺性,P,波,（一）肺栓塞,ECG,改变的可能机制,右心负荷过重、右室扩张,心脏顺钟向转位,冠状动脉痉挛,急性心肌缺血缺氧,心肌改变,呼吸系对ECG影响,（二）心电图改变,心律失常,P波改变,QRS波群改变,ST-T改变,1.,心律失常,窦性心动过速,心率,100,125,次,/,分，,90,次,/,分对诊断可能就有意义。,房性心律失常,心房扑动、心房颤动（,9%,）、房性心动过速及房性期前收缩。,（二）急性肺栓塞心电图表现,女，,40,岁，胸痛、气短,1.,心动过速；,2.S1Q3T3,；,3. RBBB,2. P,波改变,P,波振幅增加,肺栓塞中发生率,2%,30%,P,II,0.25mV,，即所谓,“,肺型,P,波,”,发生机制可能为右心房压力,或右心房扩大。,3. QRS,波群改变,电轴右偏,顺钟向转位,右束支阻滞,S1Q3T3,型,QRS,波群低电压,心电图：,1.,肺性,P,波；,2.,不全,RBBB,；,3. S1Q3T3,男，,60,岁，,HCT,，,UCG,：,RA,、,RV,增大，,TR,3. QRS,波群改变,右束支阻滞,发生率,6%,67%,，平均为,25%,。常为一过性，也可持续,3m,3y,在,V1,、,V3R,、,V4R,或,V5R,导联上，其意义与,V1,导联相似。完全性或不完全性,可合并,ST,段抬高，,TV,1-2,直立，类似前壁或后壁心肌梗死图型,新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志,肺栓塞,1997.11.11 10:20 a.m.,1997.11.12.10:35 a.m.,3. QRS,波群改变,S,1,Q,3,T,3,型,发生率约,15%,25%,，诊断的敏感性约,50%,，常见而重要，但不是确诊性图形,第,I,导联出现,S,波或,S,波变深，第,III,导联出现,Q,波和,T,波倒置，,aVF,导联也可出现类似,III,导表现，提示一过性左后分支阻滞,可合并下壁,ST,段轻度抬高。,反映急性右心室扩张。,溶栓前,溶栓后,心电图表现,S,Q,T,征,心电图额面,QRS,向量环顺钟向转位，体表,ECG,表现为,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,3. QRS,波群改变,其它,S,波改变,反映,QRS,终末向量改变的其他,S,波异常有单纯,S,1,加深、粗钝、小挫折，文献报道达,0.15mV,即有诊断意义；第,1,和,aVL,导联,R/S,比值大于,1,或,R,aVR,变宽（,70%,），或,SV,1,-V,3R,-V,5R,切迹、挫折、粗钝、变宽（,50%,），结合病情动态观察也有助于诊断。,4. ST,段改变,ST,段下降,33%,，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联,ST,段抬高,11%,，,ST,段抬高一般小于,1mm,，常出现在,S,1,Q,3,T,3,型时的下壁导联,右束支阻滞时，右胸导联（,V,1,、,2,）也可出现,ST,段抬高,5. T,波改变,胸前导联,T,波倒置，最常见（,40%,56,），,V,1-3,导联（,50%,），,V4,、,5,导联（,13.6%,），,Tv,1,2,倒置有诊断价值。,T,波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，可达,1.7mV(17mm),。,T,波倒置的程度由右向左逐渐变浅，与冠心病不同。胸前导联,T,波倒置患者,Miller,指数多在,50%,以上（,90%,患者），肺动脉平均压多大于,30mmHg(81%,患者,),。,患者 男,23,岁,急性肺栓塞,溶栓前,溶栓后,胸前导联,T,波倒置的机制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺,-,组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心外膜与心肌,M,区和心内膜与心肌,M,区间相反压力级差所造成。,一些少见的图形变化，如：（,1,）顺钟向转位（至,V,4,或,V,5,）；（,2,）低电压；（,3,）,I,房室传导阻滞；（,4,）酷似心肌梗死图型；（,5,）左束支传导阻滞、左室肥厚等。,女，,62,岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短,男，70岁，活动后气喘、胸闷,（三）慢性肺栓塞,可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图,V,1,导联呈,rS,或,rsr,轻型，到重度右心室肥厚，,V,1,呈,qR,形的典型右心室肥厚图型：电轴右偏明显，,II,、,III,、,aVF,、,V,1-4,ST,段下降，,T,波倒置明显，且不呈对称性。,（四）复发性肺栓塞,心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加重，再现,Q,3,T,3,图型，,V,1,示右束支传导阻滞或,S,波挫折、粗钝，或胸前导联出现新的,T,波倒置或倒置加深等。也可出现,QTc,延长、,ST V,5,、,6,下降，顺钟向转位和新的心律失常。,女性，,62,岁，发作心慌、胸闷，伴出汗17年，每次持续数秒到1分钟不等，加重1周，,1,周前曾突然出现右下肢肿胀、疼痛。高血压,12,年,82%,的肺栓塞患者心电图出现改变，且图形改变之多达,28,种,心电图改变为非特异性，非确诊性的,在肺栓塞诊断上，心电图改变与病情紧密结合,三、分析心电图注意事项,三、分析心电图注意事项,肺栓塞心电图缺乏特异性，易误诊为冠心病，应首先鉴别,慢性肺动脉高压也可出现类似变化,注意心电图的动态变化,结合临床和辅助检查,是否新发生,三、分析心电图注意事项,最常见心电图表现,窦性心动过速,ST-T,改变,比较特异性表现,S1Q3T3,右室劳损,（不完全性）右束支阻滞,肺性,P,波,与下壁,MI,鉴别,肺栓塞,下壁,MI,肺性,P,波,下壁导联,QRS,波群,一致性差，,QIII,为主，,II,导联无,q,波,一致，即节段性,QIII,、,aVF,、,II,下壁导联,ST,段,合并其他变化,V1-2,V3R-5R,后壁、,V1-2,3R-5R,与前壁非,ST,抬高型,MI,的鉴别,肺栓塞,前壁,MI,前壁导联,T,波倒置,V1-3, V1,为主,V1-4, V2-3,为主,前壁,QRS,波群,V1,导联,R,波,、,RBBB,为主,R,波减低为主，少数,RBBB,肺性,P,波,合并下壁导联,S1Q3T2,多种变化,三、分析心电图注意事项,心电图动态改变,心电图改变在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化，常常是一过性、多变性。,心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义。,提高对肺栓塞的诊断意识,要注意寻找肺栓塞发生的诱因，,70%,以上的患者是有诱因可查的,仔细鉴别,“,胸闷,”,是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛,注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张以及其他右心衰表现,询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成,三、分析心电图注意事项,肺栓塞是一种较常见而高危的疾病，随着人们对其认识的增加，诊断率有所提高。,CT,血管造影的应用提高了早期诊断的敏感性,心电图仍然是肺栓塞诊断最常用的工具，但必须紧密结合病情和实验室检查，全面分析,心电图肺栓塞表现深静脉血栓表现危险因素,总 结,2024/9/21,