心肌梗死电图诊断新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死心电图诊断新标准,1,目 次,经典的,AMI,心电图诊断标准,穿壁性,MI,、非穿壁性,MI,和心内膜下,MI,Q,波,MI,和非,Q,波,MI,ST,抬高的,AMI,和非,ST,抬高的,AMI,2,经典的,AMI,心电图诊断标准,3,经典的,AMI,心电图诊断标准,AMI,三大心电图特征：,1.,梗死型,Q,波,2.,损伤型,ST,段抬高,3.,缺血性,T,波演变,对应性改变,-,支持,MI,是急性期,经典的,AMI,心电图诊断标准久盛不衰,:,1.,实用；,2.,快速；,3.,准确；,3.,廉价。,经典的,AMI,心电图诊断标准在临床应用至今一百多年，成为诊断,AMI,的法宝。今后也不会过时。,4,经典的,AMI,心电图诊断标准,黄宛,临床心电图学,的精髓,-,经典的,AMI,心电图诊断标准,AMI,心电图：,出现,坏死型,Q,波、损伤型,ST,段抬高和缺血性,T,波演变。,强调了,ST,抬高是诊断,AMI,最重要的依据。,5,AMI,三大心电图特征,-,梗死型,Q,波,起始,3040ms,向量异常,AMI,主要发生于心内膜下心肌，使起始,3040msQRS,向量背离坏死区，在梗死区的导联上出现异常,Q,波。,新生的,Q,波或,QS,波，若能除外其他原因引起的异常,Q,波，即可诊断为,AMI,。,临床上开展的溶栓治疗,AMI,可使便死部位,Q,波迅速变小，见于溶栓后冠脉再通者。梗死区,Q,波缩小的原因及血管再通，梗死四周处于冬眠的心肌恢复了血供，又能开始除极化有关。,6,AMI,三大心电图特征,-,损伤型,ST,段抬高,损伤型,ST,段演变,在坏死区的导联上，,ST,段呈损伤型抬高，是,AMI,最具有诊断意义的特征。,损伤型,ST,段抬高于心肌缺血损伤即刻出现，迅速达到最高幅度。异常,Q,波出现之后，抬高的,ST,段开始逐渐下降，这一过程大约持续数天。溶栓后冠状动脉再通，抬高的,ST,段可迅速下降或回至基线，大大缩短了,AMI,的损伤型,ST,段抬高的演变期，临床上把,溶栓后,ST,段压低,50%,作为冠脉再通的指标之一,7,AMI,三大心电图特征,-,缺血型,T,波演变,缺血型,T,波演变,典型的,T,波演变过程表现为,T,波直立高耸，坏死型,Q,波形成以后，,T,波振幅又逐渐降低，转为双向、倒置。,心内膜下,MI:,倒置程度逐渐加深，持续数周以后，,T,波倒置逐渐变浅。但是，也有部分,AMI,患者始终不出现,T,波倒置。,8,经典的,AMI,心电图定位诊断,前间壁,前壁,前侧壁,高侧壁,广泛前壁,下壁,后壁,右室,9,经典的,AMI,心电图形分期,超急性损伤期,急性期,演变期,(,进展期,),陈旧期,现在的,AMI,患者,PCI,术后，演变期消失了。,这种分期对于未接受治疗的患者仍然有用。,10,经典的,AMI,心电图形分期,11,经典的,MI,超急性损伤期,急性冠脉阻塞，可立即引起急性损伤阻滞图形改变，发展成为,ST,段抬高的,AMI,。心电图特征：,1.,缺血区导联上,T,波高耸。,两支对称，波 顶变尖，动态变化，能定位诊断。,2.ST,段上斜型抬高,。,3.,急性损伤阻滞,:QRS,时限延长至,0.12s,，,VAT,延长。,4.ST-T,电交替。,5.,出现冠状动脉闭塞性心律失常。,6.,此期出现梗死型,Q,波之前,。,12,经典的急性期,MI,经典的急性期,MI,，心电图上表现,:,1.,新生的,Q,波,或,Q,波增宽增深,2.ST,段抬高,3.T,波直立,13,经典的,急性期,MI,演变期,典型的,AMI,演变期，心电图上表现,1.,新生的,Q,波或,Q,波增宽增深,2.ST,段弓背抬高开始回落,3.T,波直立转为正负双向、倒置,男性，,51,岁，,AMI5,天,14,经典的陈旧期,MI,1.,遗留永久性,Q,波、,Q,波减小或消失,2.ST,段回落至基线或持续抬高,3.T,波直立转为直立或持续倒置,15,穿壁性,MI,、非穿壁性,MI,和心内膜下,MI,16,透壁性,MI,、非透壁性,MI,和心内膜下,MI,透壁性,MI,和非透壁性,MI,本身是病理学诊断。,早在上个世纪四、五十年代就提出：,QS,波是透壁性,MI,；,Qr,或,QR,波，为非透壁性,MI,，心肌坏死仅限于心内膜下一薄层心肌；,尚没有影响到,QRS,波群的改变，而只出现,ST,段压低及,T,波倒置的演变，称为心内膜下,AMI,。,这种分类，对于前间壁心梗的诊断意义小，其他部位的心梗仍然有价值。,17,透壁性,MI,QSV1-V5,提示透壁性前壁,MI,18,非透壁性,MI,女性，,61,岁，冠心病，,MI,，冠脉造影，前降支 狭窄,90%,，右冠状动脉狭窄,95%,，中段闭塞。,窦性心律，,II,、,III,、,aVF,、,V1-V4,出现异常,Q,波。,I,、,aVL,导联,ST,下降,0.05,、,0.10mV,，,I,、,II,、,III,、,aVF,、,V2-V6,导联,T,波倒置。,qr qR V1-V5,提示非透壁性前壁,MI,19,急性心内膜下,MI-ST,压低,I,、,II,、,III,、,aVF,、,V1-V6,导联,ST,下降,20,Q,波,MI,和非,Q,波,MI,21,Q,波,MI,和非,Q,波,MI,1.Q,波,MI,根据,Q,波的特点确定,MI,的部位。,2.,非,Q,波,MI,以,ST-T,演变为主的,AMI,。,22,AMI,心电图诊断新标准,23,AMI,心电图诊断新标准,2009,年,AHA/ACC/ESC/WHF,心肌缺血心电图定义,2012,年,ESC,急性,ST,段抬高性心肌梗死治疗指南,2013ACCF/AHA,急性,ST,段抬高心肌梗死治疗指南,2014,年美国心脏病学会,(ACC),和美国心脏协会,(AHA),非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,(NSTE-ACS),患者管理指南,2015,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会,2015,）,AHA 2016,科学声明：女性急性心肌梗死指南,24,AMI,诊断新标准,2007,年，欧洲心脏病学会（,ESC,）、美国心脏病学会（,ACC,）、美国心脏学会（,AHA,）和世界心脏联盟（,WHF,）联合颁布了,全球,MI,的统一定义,:,1.,心脏生化标志物（,cTn,最佳）水平升高超过参考值上限,99,百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：,缺血症状；,心电图提示新发缺血性改变；,心电图提示病理性,Q,波形成；,影像学证据提示新发局部室壁运动障碍或存活心肌坏死。,25,AMI,的诊断标准进展,(,指南,),MI,一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断,MI,。,1.,心脏生物标志物,(,最好是肌钙蛋白,),增高或增高后降低,，至少有,1,次数值超过参考值上限的,99,百分位,(,即正常上限,),，,并有以下至少,1,项心肌缺血的证据：,(1),心肌缺血临床症状；,(2),心电图出现新的心肌缺血变化,，即新的,ST,段改变或左束支传导阻滞,按心电图是否有,ST,段抬高，分为急性,ST,段抬高型,MI(STEMI),和非,STEMI,；,(3),心电图出现病理性,Q,波；,(4),影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,2.,突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的,ST,段抬高或左束支传导阻滞,、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,3.,在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗,(PCI),的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，,心脏生物标志物升高超过正常上限的,3,倍定为,PCI,相关的,MI,，其中包括,1,种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。,4.,基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术,(CABG),患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将,心脏生物标志物升高超过正常上限的,5,倍并发生新的病理性,Q,波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为及,CABG,相关的,MI,。,5.,有,AMI,的病理学,发现。,26,MI,的临床分类,(,指南,),1,型：及缺血相关的自发性,MI,，由,1,次原发性冠状动脉事件,(,例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层,),引起。,2,型：继发于缺血的,MI,，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如,冠状动脉痉挛或栓塞,、贫血、心律失常、高血压、低血压。,3,型：突发、未预料的心脏性死亡,，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的,ST,段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和,(,或,),病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。,4a,型：伴发于,PCI,的,MI,。,4b,型：伴发于支架血栓形成的,MI,。,5,型：伴发于,CABG,的,MI,。,指南主要阐述“全球统一定义”,1,型，即自发性急性,STEMI,的诊断和治疗。,27,ACCF/AHA2013 STEMI,指南,心电图,：,对疑似,STEMI,胸痛患者，应在医疗接触的,10min,内完成心电图检查,(,下壁心肌梗死时需加做,V3R,V5R,和,V7,V9),。,如,早期心电图不能确诊时，需,5,10min,重复测定,。,T,波高尖可出现在,STEMI,超急性期,。,及既往心电图进行比较，有助于诊断,。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调,尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常,。,28,AMI,心电图诊断新标准,ST,抬高,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,非,ST,抬高,急性冠状动脉综合征,ST,抬高的,MI,不稳定心绞痛,心肌酶正常,心肌酶异常,非,ST,抬高的,MI,29,美国,ACS,发病率,:ST,抬高,33,万；,ST,段压低和,T,波倒置,124,万,30,AMI,心电图诊断新标准,新发生的,ST,段抬高：,1.V2,V3,导联,ST,段抬高（在,J,点处）,0.2 mV,（男性,40,岁）；,ST,段抬高,0.25,（男性,40,岁）,或,ST,段抬高,0.15mV,（女性）；,2.,其他导联,ST,段抬高,0.1 mV(,无,LVH,和,LBBB),；,3.V3R,、,V4R,导联,ST,段抬高,0.05 mV,；,(,男性,1,的两个相邻导联，,T,波倒置,0.1mV,。,54,NSTEMI-ACS,ESC2015,指南,对心电图检查的要求：,患者就诊后,10 min,内迅速行,12,导联,ECG,检查，并立即让有经验的医生查看结果。,为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行,12,导联,ECG,检查。,如果常规导联,ECG,结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加,ECG,导联（,V3R,、,V4R,、,V7-V9,）。,如果患者无复发胸痛、,ECG,结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在,ACS,，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。,55,NSTEMI-ACS,ESC2015,指南,心电监测方法：,（,1,）,建议持续监测心律，直到排除或确诊,NSTEMI,。,（,2,）建议将,NSTEMI,患者收入监护病房。,（,3,）对于临床表现为心脏性心律失常的低危,NSTEMI,患者，建议行,24 h,心律监测或者,PCI,。,（,4,）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危,NSTEMI,患者，建议行至少,24 h,的心律监测。,（,5,）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。,56,小 结,心电图诊断,AMI,，必须及临床主诉，发病经过和相关检查同步进行。,心电图在,AMI,的诊断、分型、决策治疗等方面占有突出地位。,AMI,心电图表现极其复杂，随着心脏的基础研究、检查技术的进步，对,AMI,心电图的诊断标准仍再不断更新。,57,谢 谢 ！,58,