急性胸痛诊断思路

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胸痛诊断思路,急性胸痛,急诊科常见就诊症状,如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点,与之相关的致命性疾病包括：,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,胸痛相关的其他疾病,心脏,心绞痛,心包炎,呼吸系统,气胸,肺炎,消化系统,胃食管返流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉骨骼疾病,焦虑,我国急性胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市,17,所二、三级医院急诊患者,5666,例,胸痛患者中，,ACS,患者占,27.4%,主动脉夹层占,0.1%,，肺栓塞占,0.2%,，非心源性胸痛占,63.5%,急诊胸痛患者收住院比例,12.3%,北京急诊胸痛注册研究,本次就诊后,30,天随访无事件率,院外死亡,再次入院,失访,25%,75%,风险高：,心血管病,=,我国死亡人数的,36%,首要死因,数目大：,“胸痛”,=,占急诊就诊量的,5.3%,美国数据）,57%,住院，但仅有,30%,发生急性冠脉综合症,阴性检查每年花费,$30,亿。,责任重：,漏诊的心肌梗死,= 2.3% (0-11%),原因何在,?,：,病史：,33%,不发生“胸痛”,心电图：,35%,非诊断性；,8%“,正常”,!,心肌标志物：,44%,在到达急诊时正常,急诊的“胸痛”,风险高、数目大、责任重：,胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊的,“,胸痛,”,-,责任重,:,在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血,Pope et al.,急诊室的,10,689,位患者,17% ACS = 8% MI + 9% UA,漏诊的,AMI = 2.1%,(95%CI 1.1-3.1%),漏诊,AMI,的范围：,0-11.1%,死亡风险,死亡的可能性增加,90%,漏诊的,UA = 2.3%,(95%CI 1.3-3.2%),死亡风险,死亡的可能性增加,70%,我国当前存在的问题,急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程,治疗过度和治疗不足现象并存,1/3,的,STEMI,患者接受了再灌注治疗，接近,60,的低危,ACS,患者接受了介入检查和治疗，而,2/3,的高危,ACS,患者没有接受介入治疗,ACS,治疗延误,从症状出现到入院诊治在二级医院为,5,小时，三级医院长达,8,小时,心肌梗死患者预后差,二级医院心力衰竭发生率达到,18,急性胸痛诊断规范流程,识别高危患者,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,-,等,初始胸痛的评估,识别致命性疾病,病史和体格检查,ECG,：,10,分钟内完成,心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别,STEMI,早期识别,ACS,胸痛评估,是否存在威胁生命的症状和体征,突发晕厥或呼吸困难,血压,100,次,/,分,双肺罗音,维持生命体征稳定,胸痛评估,病史 非常重要,疼痛,-,性质：多样,部位：相对固定,严重程度：大汗,放射性：通常存在,伴发症状,持续时间：心绞痛和心肌梗死,诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎,缓解方式：,既往相似的疼痛发作史,胸痛评估,体格检查,一般体检,(,双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等,),心血管,/,呼吸系统检查,-,颈静脉充盈，水肿,-,双肺呼吸音，罗音,-,心率,心律,?,心音,?,额外心音, ?,杂音,初步诊断,ACS:,胸痛伴心电图,ST-T,变化,主动脉夹层：,高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差,20mmHg,以上，心电图无,ST-T,变化,肺栓塞：,顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥,张力性气胸：,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失,爆发性心肌炎：,胸痛伴广泛,ST,段变化，休克，心音低钝，奔马律,惊恐发作：,无阳性体征和实验室检查异常,胸痛评估,胸部,X,光,UCG,CT,主动脉,肺动脉,胸痛评估,危险因素,家族史,吸烟史,血压升高,血脂升高,既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）,对诊断帮助不大,胸痛评估,TIMI,危险评分系统,GRACE,危险评分系统,有助于评估,ACS,危险和预后,胸痛评估,缩短,STEMI,救治时间,及早识别和治疗致命性疾病,改善预后,AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD,到急诊室就诊的胸痛患者,(8,000,000/yr),STEMI,Reperfusion,5%,NSTEMI/UA,Antiischemic RX,15-20%,Low Risk chest Pain,Accelerated Dx protocol,75-80%,与胸痛相关的其他疾病,心脏,心绞痛,心包炎,呼吸系统,气胸,肺炎,消化系统,胃食管返流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉骨骼疾病,焦虑,如何处理低危胸痛患者,?,临床胸痛分类 *,典型心绞痛,(,明确,) 1),胸痛性质和持续时间都具有典型特征,. 2),运动或情绪应激诱发,3),休息或硝酸甘油缓解,不典型心绞痛,(,可能,),符合上述,2,项标准,非心源性胸痛,1,条典型心绞痛标准,J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,重复观察心电图和,6,小时后肌钙蛋白变化,复查心电图,ST-T,动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示,UA,或,NSTEMI,就诊后间隔,6,小时或胸痛后,6-12,小时心电图无,ST-T,动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,6h,后心电图和肌钙蛋白正常 危险评估,根据症状提示,CAD,可能,即刻可得到的线索,体格检查,症状,生化指标,传统危险因素有限,不良预后危险,即刻可得到的线索,老年,血流动力学不稳定,心电图,生化指标,CAD,可能性简单评估,简单的临床观察：,疼痛的性质,年龄,性别 是,CAD,的强预测因子,64,岁男性伴典型心绞痛有,94 %,可能性为,CAD,32,岁女性伴不典型心绞痛有,1 %,可能性为,CAD,N Engl J Med,1979,;300:1350-8,病史很重要,!,根据年龄和性别预测有症状患者,CAD,的可能性,(Combined Diamond/Forrester and CASS Data),年龄不典型胸痛 不典型心绞痛 典型心绞痛,YearsMenWomen Men Women Men Women30-39 4 2 34 12 76 26,40-49 13 3 51 22 87 55,50-59 20 7 65 31 93 73,60-69 27 14 72 51 94 86,*,Each value represents the percent with significant CAD on catheterization,诊断程序,运动心电图,负荷核素心肌显像,负荷超声心动图,冠状动脉,CT,冠状动脉造影,血流动力学,最大运动心率,最大运动收缩压,运动峰值,(HR BP,乘积,),总的运动持续时间,运动低血压,(,未达标前血压降低,),心率变时不良,HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.,从运动试验中得到的观察指标,Gibbons et al. 200s,ACC/AHA Practice Guidelines,运动试验的预后指标,The Duke Treadmill Score (risk calculation),The Duke treadmill score =,平板运动试验计分运动试验时间（,5ST,段变化,),(4,心绞痛指数,),心绞痛指数：,0-,无心绞痛，,1-,运动试验中出现心绞痛但心率达标，,2-,因心绞痛停止试验, -10,高危，中等危险（,-11-+5,分）,，低危（,+5,分）,N Engl J Med 1991;325:849-53,使用运动试验指导下一步检查,* 5% pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,Risk score,Predicted average,annual mortality,Recommended treatment,low,3% per year,cardiac catheterization,运动试验的 敏感性,/,特异性,SENS,SPEC,Exercise ECG,68%,77%,Planar thallium,79%,73%,SPECT,88%,77%,Stress echo,76%,88%,PET,91%,82%,CTA,80-95%,70-90%,核素心肌显像的优势,? ,临床价值,核素心肌显像提供 非常好的,阴性诊断价值。,核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件,90/60mmHg,，每,5,分钟舌下含服硝酸甘油,1,片，最多,3,次,ST,段抬高或新发,LBBB,按照,STEMI,救治流程操作,是否濒死,否,是,急诊室：,吸氧,心电、血压监护,12,导联心电图（如无）,抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像,床旁胸部,X,线检查，床旁超声心动图,心肺复苏,生命体征稳定,高级生命支持,否,症状提示为,ACS(,见附件表,1),是,否,非心源性胸痛,见,ACS,救治流程,危及生命的胸痛（,心率,110,次,/,分，血压,90/60mmHg,，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）,否,胸痛中心观察,6-8h,高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差,20mmHg,以上心电图无变化,是,呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等,骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等,胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等,精神障碍：惊恐发作,病毒感染：带状疱疹,其它引起胸痛的疾病,出院,顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥,主动脉,CT,，心脏超声筛查和,/,或,MRI,检查,降压、控制心率、手术,是,心脏超声筛查，肺动脉,CT,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸,症状体征提示心包填塞,胸腔闭式引流,收入院,抗凝，评估溶栓指征,超声心动图提示心包积液,收入,CCU,是,是,是,流程图： 急诊室胸痛救治流程,解决方案,- “,胸痛中心”,急诊室与,急救医疗体系,的整合,及时诊治,ACS, “RAPID ATTACK,（迅速处理）”,评估,低到中危,的患者,- “RAPID RULE-OUT,（迅速排除）”,注重功能性的,设施设计,人员,能力和培训,组织结构,以,程序改进,为导向,社区,延伸,方案,谢谢！,