神经科病史与查体

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,神经内科病史与查体,2021/3/2,2,神经病学在医学中独树一帜,良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要,。,MRI,不能很好地检查骨骼，因为钙结晶没有游离,H+,不产生信号,合理应用影像设备，但不能过分依赖，比如，,影像设备不能诊断偏头痛。,脚拇长伸肌无力，踝反射下降,L5-S1,存在明显病变，,研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉纤维,，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者，,尽力为其解除病痛。,2021/3/2,3,根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实验室检查指导治疗和推测预后。,现代神经病学最有效的诊断思路,03,02,01,2021/3/2,4,根据主诉定位,理解力完好而无法自我表达，几乎是由于,Broca,区（额下回后部），辅助运动皮层受损，偶尔因为丘脑受损所致。,房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下分支栓塞，使,Wernicke,区（颞上回）受累。,患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损，导致视觉信息和手功能整合中断。,经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。,震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。,重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下垂或复视，其次是运动后疲乏无力。,总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。,2021/3/2,5,问明症状,患者认为的重点和医生的重点未必一致，倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题问明症状。,只要是疼痛的问题，必须明确：,1,、起病形式,2,、疼痛的性质和严重程度,3,、放射,4,、缓解及加重因素,5,、伴随症状和体征。,2021/3/2,6,举例：,头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴无力时病变可在颈动脉供血区。,口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧口内麻木则源于丘脑病变。,2021/3/2,7,起病形式和病情进展,突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症状的患者，通常是蛛网膜下腔出血；,中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深部基底节出血；,用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓塞。,2021/3/2,8,神 经 系 统 体 格 检 查,重要意义：定位诊断,内容： 高级皮层功能,颅神经,运动系统,感觉系统,反射,脑膜刺激征,自主神经系统,2021/3/2,9,高级皮层功能,意识,语言,精神状态,2021/3/2,10,意识状态,清醒,：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对事物有正确的判断力。,嗜睡,：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或,言语,唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。,昏睡,：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答，刺激停止后又进入昏睡。,昏迷：,浅,：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。,中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。,深,：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。,谵妄,：,意识,内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，,定向力,丧失，有,错觉幻觉,，常,躁动不安,。,2021/3/2,11,意识障碍的分级及鉴别要点,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡,明显,呼唤,有,存在,存在,稳定,昏睡,迟钝,大声呼唤,有,存在,存在,稳定,浅昏迷,有,无,可有,存在,存在,无变化,中昏迷,重刺激可有,无,很少,弱,迟钝,轻度变化,深昏迷,无,无,无,无,消失,显著变化,2021/3/2,12,言语障碍,言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。,1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。,2,、失语：,运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。,感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。,混合性失语：上述二者兼有之。,命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。,2021/3/2,13,高级皮层功能,精神状态：,有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳,记忆力：,包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）,定向力：,包括对时间定向、对地点定向、对人物定向,计算力：,可让患者做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）,判断力：,让患者区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。,2021/3/2,14,颅神经检查,1.,嗅神经,2.,视神经,3.,动眼神经,4.,滑车神经,5.,三叉神经,6.,外展神经,7.,面神经,8.,位听神经,9.,舌咽神经,10.,迷走神经,11.,副神经,12.,舌下神经,2021/3/2,15,颅神经检查,一、嗅神经,功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘膜,嗅觉中枢：位于大脑的颞叶,检查法：,检查时闭眼,二则鼻孔分别检查,不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质,临床意义：,一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤,双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤,、,感冒,。,嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人,2021/3/2,16,二、视神经,功能：司视觉 感受器：位于视网膜,视觉中枢：位于大脑枕叶,检查方法：包括视力、视野、眼底,视力：视力表,黑曚、光感、手动、数指、减退,视野：眼球向前方正视时所能看到的,空间范围,眼底：视乳头、血管、视网膜,2021/3/2,17,视野的定位意义,2021/3/2,18,动眼、滑车、外展神经,功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌、,瞳孔,括约肌和睫状肌,检查方法,眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米,眼球：观察有无前突或下陷,眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动,眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）,瞳孔,：形态、大小，两侧是否等大等圆。,光反射：（直接、间接）,调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小,2021/3/2,19,动眼神经（受损时表现）,上睑下垂，复视，外斜视，瞳孔散大，同侧光反应消失（直接间接均消失）。眼球不能向上、向内运动，向下运动受限。,2021/3/2,20,三叉神经,咀嚼肌运动,感觉 分布,第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部,第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇,第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部,1,2,3,2021/3/2,21,三叉神经,检查方法,感觉：检查面部两侧第,、支配区及面中间和周边的痛温触觉。,运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜,反射：,角膜反射、下颌反射,临床意义,在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。,三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,2021/3/2,22,面神经,功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉,检查方法：,运动：观察额纹、鼻唇沟，嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。,味觉：检查舌前23的味觉。,临床意义：,面神经麻痹分中枢型和周围型，,中枢型,常见于,脑血管病变,、肿瘤或炎症等；周围型可由,寒冷刺激,，,耳部,或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,2021/3/2,23,面神经损伤的临床表现（图片）,周围性面神经麻痹（面神经受损，下运动神经元病变）：病变同侧面部表情肌全部瘫痪：鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮、示齿不能；额纹变浅或消失，眼裂变大，皱眉、闭眼不能（与中枢性面瘫区别）,2021/3/2,24,面神经损伤的临床表现（图片）,中枢性面神经麻痹（中央前回下部或皮质脑干束，上运动神经元病变）：病变对侧眶部以下诸肌麻痹，故皱额、皱眉、闭眼等动作正常，额纹正常。但仍有病变对侧鼻唇沟变浅、口角低、鼓腮、示齿不能,2021/3/2,25,位听神经,功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）,感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶,检查方法：,林尼（,Rinne）,试验,韦伯（,Weber）,试验,前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳,临床意义：,眩晕,传导性耳聋,神经性耳聋,2021/3/2,26,舌咽及迷走神经,功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配,软腭和咽肌,的运动；迷走神经司,咽喉,的感觉和运动,神经核：位于延髓,检查方法：,运动：观察声音有否,嘶哑,，带鼻音，有无,饮水咳呛,，观察悬雍垂及软腭的活动情况。,反射：咽反射,味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。,临床意义：,真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等,假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等,出现,吞咽困难,，需要鼻饲、经皮胃造瘘等。,2021/3/2,27,舌咽、迷走神经损伤时临床表现,神经科重点检查咽喉部肌肉运动：声音嘶哑、说话鼻音，吞咽困难、饮水呛咳。病变侧软腭下垂、悬雍垂偏向健侧、病变侧咽反射消失（真性球麻痹，相当于下运动神经元损害）,而皮质脑干束受损时出现真性球麻痹（类似上运动神经元损害）咽反射存在，出现下颌反射,2021/3/2,28,副神经,功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌,神经核：位于延髓和颈髓上段,检查方法：,转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。,临床意义：,一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等,一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病,2021/3/2,29,舌下神经,功能：支配舌肌运动,神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配,检查方法：,让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有舌肌无力，偏向无力侧。,临床意义：,周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。,中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等,2021/3/2,30,运动功能检查,肌容积（粗细、大小）,肌张力,肌力,共济功能,不自主运动,姿势和步态,2021/3/2,31,肌张力检查,检查方法：,病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。,异常表现：,肌张力高：,折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管病,铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病,齿轮样：见于帕金森病,肌张力低,肌肉松软：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变,2021/3/2,32,肌力检查,检查部位,上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。,下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。,分级,0级：无肌肉收缩活动,1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动,2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力,3级：可抵抗地心引力而活动,4级：稍能抵抗检查者的阻力,5级：正常肌力,2021/3/2,33,上、下运动神经元瘫痪鉴别,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别,中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：,中枢性瘫痪 （脑血管病） 周围性瘫痪（周围神经、肌肉病）,肌张力 增强 减弱或消失,肌萎缩 无 有,反射 增强或亢进 减弱或消失,病理反射 有 无,2021/3/2,34,共济运动,共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。,由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。,常用检查方法：,观察患者日常生活中动作,指鼻试验、跟膝胫试验、,轮替试验等。,2021/3/2,35,不自主运动,不随意运动检查 ：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。,震颤,1、静止性震颤,2、老年性震颤,3、动作性震颤,4、扑翼样震颤,舞蹈样运动,手足徐动,痉挛斜颈,偏身投掷,扭转痉挛,2021/3/2,36,姿势和步态,痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见,痉挛性截瘫步态,慌张步态：帕金森病,小脑性步态：宽基底,肌病步态（鸭步）：常见于肌营养不良的患者。,2021/3/2,37,2021/3/2,38,感觉系统,浅感觉,深感觉,复合感觉,2021/3/2,39,感觉功能检查,感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好,浅感觉,1）,痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。,2）,触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。,3）,温度觉：冷水010，温水中捞月050交叉地接触病人皮肤。,深感觉,位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。,振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间,2021/3/2,40,感觉功能检查,复合感觉：,定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1,cm。,二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。,图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。,形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容,重量觉：用单手区别重量不同的物体。,对点单感：在身体二侧对称部位，同时给予浅痛刺激或触觉，观察有无一侧刺激不能感受。,2021/3/2,41,神经反射检查,浅反射：,角膜反射：,直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变,直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪,深昏迷病人角膜反射消失,腹壁反射 上,T,7,、,8,中,T,9、10,下,T,11,、,12,提睾反射,L,1,、,2,肛门反射,S,深反射：,深反射：-消失 +迟钝 +正常 +活跃 +亢进,肱二头肌反射,C,5,-,6,肱三头肌反射,C,6-8,桡骨骨膜反射,C,5-6,膝腱反射,L,2-4,跟腱反射,S1-2,阵挛（腱反射高度亢进）：,髌阵挛,踝阵挛,2021/3/2,42,2021/3/2,43,2021/3/2,44,神经反射检查（病理反射）,椎体束征检查,伸性病理征：,Babinski,Chaddock,Oppenheim,Gordon.,屈性病理征：,Hoffmann,Rossolimo,2021/3/2,45,病理反射检查方法,2021/3/2,46,病理反射的临床意义,上运动神经元瘫痪（脑血管病、脊髓病变瘫痪时）,肌力减低,肌张力增高（双上肢屈肌为主，双下肢伸肌为主）,腱反射增高,病理征阳性,2021/3/2,47,脑膜刺激症：,常见于脑膜受刺激时，如蛛网膜下腔出血、病毒性、细菌性、结核性、真菌性脑膜炎等。,颈项强直,克尼格,症：,Kernig,sign,布鲁辛斯基,症:,Brudginski,sign,2021/3/2,48,植物神经功能检查,发汗试验,眼心反射,体位交换试验,竖毛反射,皮肤划痕征,白色划纹征：提示交感神经兴奋性增高,红色划纹征：提示副交感神经兴奋性增高,大小便功能,是否正常为检查的重点,2021/3/2,49,Thank You!,2021/3/2,50,