护理常用评估量表

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,YOUR LOGO,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定,法,护理评估量表目录,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定,法,护理评估量表目录,Braden,评分是,目前国内外用来预测压疮发,生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评,估：,感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的,状况、营养状况、摩擦力和剪切力,。,总分为,23,分，分值越少，,提示发生压疮的,危险性越高,。,Braden评分,Braden,评估表,项目,1,2,3,4,感觉：对压力相关不适的感受能力,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力：身体活动程度,限制卧床,坐位,偶尔行走,经常行走,移动力：改变和控制体位的能力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养：日常食物摄取状态,非常差,可能缺乏,充足,丰富,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,Braden评分,评估发生压疮的,高危人群,评估压疮,危险的程,度如何,卧床患者,截瘫患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,大手术后患者,营养不良,危重病患者,意识不清患者,危机分度,小于,11,分为高度危机；,1214,分中度危机；,1517,分轻度危机；,18,分无危机；,注：评分,18,分，,建议采取,预防措施,。,护理措施,1517,分轻度危机,Braden评分,低风险组,每周评估,1-2,次,低风险组患者护理措施：,定时翻身,保护病人足跟部,注意处理好潮湿、,营养、摩擦力和,剪切力存在的问,题,加强健康宣教,垂直,压力,剪切力,摩擦力,护理措施,1214,分中度危机,Braden评分,中,风险组,每天评估,1,次,中风险组患者护理措施：,采取低风险组预防措施,应注意侧卧时使用软枕，使病人,倾斜,30,度,定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生,床尾悬挂警示标识,护理措施,小于,11,分为高度危机,Braden评分,高,风险组,每班评估,高风险组患者护理措施：,每,2h,翻身一次,臀下垫软枕,建立翻身卡,保持皮肤清洁干净,正确使用便盆,班班观察床头交接,做好压疮知识的宣教,床尾警示标识,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,感觉：,大部分受限：,对疼痛有反应，但,只能用呻吟，烦躁,不安表示，不能用,语言表达不舒适或,痛觉能力受损1/2,体表面积。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,潮湿：,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，,床单至少,每班更换一次。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,活动力：,坐椅子：,步行活动严重受限或,不能步行活动，不能,耐受自身的体重和,/,或必须借助椅子或轮,椅活动。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,移动力,：,完全受限：,在没有人帮助的,情况下，病人完,全不能改变身体,或四肢的位置。,1,分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,营养：,非常差：,从未吃过完整的,的一餐；罕见每,餐所吃食物,1/3,所供食物；摄取,水分较少。,1,分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,摩擦力和剪切力,存在问题：,需要协助才能移,动病人；移动病,人时皮肤与床单,表面没有完全托,起会发生摩擦力；,病人坐床上或椅,子时经常出现向,下滑动。,1,分,Braden评分：9分,措施：1、高度危险预防护理措施；,2、补充营养,3、控制血糖，避免,并发症,的发生。,分 析 结 果,临床应用Braden评分是否及时,？,Braden评分结果是否符合患者的情况,？,Braden评分结果是否指导临床护士采取了,恰当的预防措施及措施落实情况,？,患者及家属是否了解压疮预防相关知识,？,进行预防措施后有无压疮的发生,？,发生压疮后有无上报并请会诊,？,对潜在的问题提出有关的注意事项,？,我们在使用过程中,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定,法,护理评估量表目录,项目、得分、内容,评估内容,0,1,身体虚弱,否,是,在家或住院有跌倒病史,无,有,意识状态,清醒或深昏迷,无法稳定行走,行动能力,稳定自主或完全无法移动,无法稳定行走,睡眠状态,正常,睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物,体位性低血压,无,有,使用易导致瞌睡的药物,无,有,排尿或排便需他人协助,不需,需,其它,跌倒和坠床风险评估表,所有入院病人予以评分。,评估频次：跌倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，评分2次,/,周,；,跌倒、坠床评分4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，评分,1,次,/,天,并记录。,病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。,使用说明,患者女性，68岁，慢性肾脏病5期，,规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血,压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药，,视力下降，听力正常，神志清楚， 步态,不稳，需他人帮助。,案 例 分 析,有跌倒病史,行动能力：,无法稳定,行走,排尿或排便,需他人协助,有体位,性低血,压可能,项目、得分、内容,评估内容,0,1,身体虚弱,否,是,在家或住院有跌倒病史,无,有,意识状态,清醒或深昏迷,无法稳定行走,行动能力,稳定自主或完全无法移动,无法稳定行走,睡眠状态,正常,睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物,体位性低血压,无,有,使用易导致瞌睡的药物,无,有,排尿或排便需他人协助,不需,需,其它,跌倒坠床评分：4分,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定,法,护理评估量表目录,疼痛评估方法,数字评分法( NRS),面部表情测量表（FRS-R）,点口述分级评分法（VRS-5）,数字评分法,(numeric rating scale, NRS),Text 1,Tt 4,用,0-10,代替文字来表示疼痛的程度，,0,分表示无痛，,10,分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。,疼痛程度分级标准：,0,：无痛；,1-3,：轻度疼痛；,4-6,：中度疼痛；,7-10：重度疼痛。,此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,Wong-Baker面部表情测量表,（FRS-R）,Text 1,Tt 4,对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,0：无痛、,1：极轻微疼痛、,2：疼痛稍明显、,3：疼痛显著、,4：重度疼痛、,5：最剧烈疼痛。,5点口述分级评分法,（the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1,Tt 4,0级：无疼痛。,1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。,2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。,3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。,4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。,5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。,疼痛,治疗的原则,1,、重视患者的教育和心理指导,2,、寻找病因，减轻痛苦,3,、加强评估,4,、个体化镇痛,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定,法,护理评估量表目录,检测项目,患者反应,得分,睁眼反应,能自动睁眼,呼之能睁眼,疼痛能睁眼,不能睁眼,4,3,2,1,言语反应,能对答，定向正确*,能对答，定向有误,胡言乱语，不能对答,仅能发音，无语言,不能发音,5,4,3,2,1,运动反应,能按指令完成动作,对针刺痛能定位,针刺痛时肢体能回缩,刺痛时双上肢呈过度屈曲,刺痛时四肢呈过度伸展,刺痛时肢体放松，无动作,6,5,4,3,2,1,*定向：只对人物、时间、地点的辨别,Glasgow,昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。,最高,15,分，表示意识清醒；,8,分以下为昏迷；最低,3,分。,通常在,8,分以上恢复机会较大，,7,分以下预后较差，,3-5,分有潜在死亡的危险。,使用说明,影响意识障碍观察的因素,癫痫,饮酒,使用镇静剂,合并伤,其他,特殊并发症,的影响,因素,不宜进行GCS评分的情况,有各种睁眼障碍,带气管、插管者,经医生判定已处于植物生存状态者,A,B,C,D,手术病人麻醉作用尚未消失,患者女性，60岁，,吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。,有高血压史25年，糖尿病史5年。急诊查体,：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反,应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避,动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈。,GCS评分：？,案 例 分 析,GCS评分：,6,分,不能睁眼,1,分,针刺痛时,肢体能回,缩,4,分,不能发音,1,分,Thank you!,