手术室应急手册

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手术室应急手册,手术室应急手册手术室应急手册一个人开始的故事黄建宏,教授,中佛罗里达大学医学院副教授,福建医科大学客座教授,美国华人麻醉医学会实习管理委员会主任委员,手术室医护人员是患者生命的保护神，危机事件发生时，其实不仅需要医务人员具备扎实丰富的临床理论知识，还需掌握过硬的急救复苏技能，需要我们对危机事件具备清晰的判断和快速的反应处理能力，这也是是手术室医护人员面临的一项巨大挑战。在平时我们还需加强危机事件处理流程的培训，提高手术室危机事件急救能力，发挥团队力量，保障患者的生命安全。危机处理，步步惊心。,书籍能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进,一个人开始的故事,黄建宏,教授,中佛罗里达大学医学院副教授,福建医科大学客座教授,美国华人麻醉医学会实习管理委员会主任委员,手术室医护人员是患者生命的保护神，危机事件发生时，其实不仅需要医务人员具备扎实丰富的临床理论知识，还需掌握过硬的急救复苏技能，需要我们对危机事件具备清晰的判断和快速的反应处理能力，这也是是手术室医护人员面临的一项巨大挑战。在平时我们还需加强危机事件处理流程的培训，提高手术室危机事件急救能力，发挥团队力量，保障患者的生命安全。危机处理，步步惊心。,一、大出血,2.准备急救设备,一、大出血：即刻治疗,按照科室应急预案准备。,高流量纯氧通气。,快速静脉输液治疗低血压。,特伦德伦伯卧位（ ），抬高患者的腿。,使用大剂量血管加压药物。麻黄素、肾上腺素，配合医生完成制备。,呼叫快速输液装置。,建立另外的静脉通道。,问外科医生：是否需要血管外科医生或者其他人帮助？,送血标本做血型鉴定及交叉配血。,保持正常体温。,置入动脉导管。,血气分析，酸碱平衡、电解质紊乱。,自体血回收。,头低足高的体位,一、大出血：即刻治疗,尽早补充血制品,-,最根本的治疗方式,1:1输注红细胞和血浆，,6个单位,浓缩红细胞输注一个血小板,实验室结果出来后，按需补充血液制品,一、大出血：血液制品成分,血液制品,浓缩红细胞；,血小板；,新鲜冰冻血浆(FFP)；,冷沉淀。,二、低血压,1.紧急呼叫,2.准备急救设备车,3.通知急救小组,二、低血压:即刻治疗,触摸脉搏并且查看监护仪。,看看手术野的失血量和操作情况，如果不是失血的原因可以考虑暂停手术,快速静脉输液，确保静脉通路通畅。,使用血管活性药物,如果出血，可以考虑接受平均动脉压低于正常值，直到外科医生控制出血源，可以考虑备血。,减少或暂停使用麻醉药,特伦德伦伯体位，抬高病人的腿,高流量纯氧通气,考虑终止手术，寻求其他外科医生援救,如果严重，急救设备车，持续生命体征监测,如无脉性，心肺复苏,二、低血压：迅速排除可致命的原因,1.出血?隐性,2.血管舒张药(吸入麻醉药，静脉麻醉药，其他静脉血管舒张药),3.自发性呼气末正压呼吸(autoPEEP)(断开呼吸回路),4.气胸,5.过敏反应,6.由心脏引起:心肌梗死/缺血，有效射血分数降低，二尖瓣收缩前向运动，肥厚型梗阻性心肌病。可以通过经食管心脏超声来评估,7.气腹或者手术操作,8.下腔静脉受压，例如俯卧、肥胖、怀孕、或者外科手术引起,9.扩大鉴别诊断范围,二、低血压：低血压生理鉴别诊断,MAP=COxSVR CO=SVxHR,(MAP-平均动脉压;CO-心排血量;SVR-外周血管阻力;SV-心 搏出量，SV 组成包括:前负荷、心肌收缩力、后负荷;HR-心率),1. 前负荷降低，,例如:自发性呼气末正压呼吸(Auto PEEP) ，血容量过低，包括出血、心律失常、下腔静脉受压、栓塞 (空气、血液、脂肪、羊水栓塞)、气胸、心包填塞、静脉 舒张药,2. 外周血管阻力低，,例如:血管舒张(药物、椎管内麻醉)、 休克(过敏性、感染性、全脊麻、神经性)、 内分泌异常,3. 收缩力降低，,例如:药物、有效射血分数降低、心肌缺血、 瓣膜病、后负荷增加、血氧不足、局麻药中毒,4. 心率降低:,包括迷走神经兴奋,二、低血压：第二步治疗,1.如果诊断明确，针对诊断治疗。,2.经食道心脏超声检查,3.开通更多的静脉通路,4.置入动脉导管,5.肾上腺素皮质功能不全可以应用类固醇 【例如，氢化可的松(Hydrocortisone)100mg 静注】,6,.送实验室检查:动脉血气分析、血红蛋白、血压积，电解质、钙、乳酸、血型鉴定,7.,如果没有导尿管，插导尿管，监测尿量,三、低氧血症,1.紧急呼叫,2.准备急救设备?,3.通知急救小组,我们提到了三次,“,紧急呼叫,”,，呼叫怎么就这么重要？,三、低氧血症：即刻治疗,1.高流量纯氧通气,2.检查气体分析仪，排除吸入气体中氧气百分含量(,FiO,2,)过低？我们科室使用的均为纯氧，是否管路打折、通气不畅。,3.检查其他生命体征(血压)，检查气道压力，触摸脉搏,4.检查呼气末二氧化碳【拨管,，,气管导管连接脱落，低血压)】,5.手动控制呼吸,：,检查顺应性，排除泄漏，麻醉机的因素,6.听诊呼吸音(双侧?清音?)，检查气管导管位置,，是否脱出,7.经气管导管低压吸引(清除分泌物并检查通畅性),8.考虑气胸,三、低氧血症：第二步治疗,1. 肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸(PEEP),低血压患者要谨慎,2. 支气管扩张剂【如沙丁胺醇 (Albuterol)定量吸入器，或喷雾器】,3. 如果需要，增加肌松药,4. 增加功能余气量(FRC)，头高体位(如果血压正常)，放气腹,5. 检查气管内插管位置:,o,纤支镜确认气管环，排除支气管插管或堵塞,o,超声检查:检查双侧胸膜滑动征,6. 血气分析、胸片,7. 如低氧血症没有改善，考虑停止手术,8. 考虑术后护理问题:带气管导管? 重症监护室？,9. 假象:鉴别诊断,三、低氧血症：生理鉴别诊断,1,、,吸入气体中氧气百分含量过低，我们开始是否不存在此类问题？,2,、通气不足：检查低分钟通气量的迹象：,低潮气容量或呼吸频率,过高或者过低呼气末二氧化碳,胸廓起伏不大,呼吸音减低,病人和呼吸机对抗,排除和纠正设备以及病人的原因。,回路漏气，阻塞或者气管弯折，高气道峰压，残余肌松作用，病人呼吸与呼吸机不同步,术后呼吸衰竭通常原因：,残余肌松作用，阿片类药物，麻醉状态，喉痉挛，支气管痉挛，肺水肿，高位脊髓麻醉，疼痛。,三、低氧血症：生理鉴别诊断,3,、通气血流失调或者分流:肺泡气动脉血氧梯度变化的常原因,：,主支气管插管 支气管痉挛(+?过敏反应),肺不张 粘液阻塞,误吸 胸膜积液,考虑罕但重要的原因:,1,、气胸,2,、低血压- 任何原因的低灌注,3,、栓塞空气，血液，脂肪，羊水,4,、弥散障碍:通常有慢性肺部疾病,5,、高铁血红蛋白症(氧饱和度大约85%)，碳氧血红蛋白(氧饱和度通常正常)如果怀疑，无创连续血红蛋白测量,(co-oximetry),6,、氧代谢需求增加:恶性高热，甲亢，败血症，高热，抗精神药物恶性症候群,7、假象:最后通过血气分析确定。波型差(探头位置不对，肢端 低温，光线干扰，电烧灼器干扰)染料(亚甲蓝，靛蓝肌苷， 蓝色指甲油),四、局麻药毒性反应,1. 症状:耳鸣,金属味或口周有麻木感,2. 精神状态出现改变,3. 癫痫,4. 低血压,5. 心动过缓,6. 室性心律失常,7. 心血管性虚脱,体征,四、局麻药毒性反应：治疗,1.准备好脂肪乳剂 (Intralipid),2.如果脉搏消失，开始心肺复苏,(CPR,)，并给予1mcg/kg肾上腺素 (Epinephrine) IV,3.避免使用血管加压素 (Vasopressin),4.停止局麻药物注射或滴注,5.建立气道,确保足够的通气和氧合。考虑气管插管,6.癫痫发作时给予苯二氮卓类药物 (Benzodiazepines),7.如果症状持续存在或患者状态仍不稳定:快速静脉负荷剂量注射 20%的脂肪乳剂 (Intralipid)1.5ml/kg (70 kg 体重的 成人快速给105ml)，随后以 0.25 ml/kg/min 的速度进行滴注。可以重复使用负荷剂量(最多可重复三次)。滴注的速度也可能需要增加(最大速度为0.5ml/kg/min),8.监测血液动力学是否稳定,治疗低血压,四、局麻药毒性反应：第二步治疗,1,、,各种不同的心律失常:参本书根据,ASRA,临 床建议修改的,ACLS,(高级生命支持)章节:,需要考虑: 减少静脉肾上腺素 (Epinephrine) 用量,1g/kg IV,避免: 血管加压素 (Vasopressin)、钙离子通道阻滞剂、,受体阻滞剂以及局麻药物,2、如果治疗效果不明显，通知相关人员预备体外循环。,3、可能需要延抢救的时间,4、重症监护室(,ICU,)监测患者的后续情况,四、恶性高热：体征,早期:,1. 升高的ETCO2 2. 心动过速,3. 呼吸急促 4. 混合性酸中毒,5. 牙关紧闭 6. 年轻人由于高钾血症导致心脏骤停,后期可能出现:,1. 高热 2. 肌强直,3. 肌红蛋白尿 4. 心律失常,5. 心脏骤停,紧急呼叫，准备丹曲洛林或丹曲林钠,四、恶性高热：鉴别诊断,- 浅麻醉 - 肺换气不足- 二氧化碳气腹 - 过热(外源的),- 低氧血症 - 甲状腺危象,- 嗜铬细胞瘤 - 抗精神药物、恶性症候群(,NMS,),- 血清素综合征,四、恶性高热：治疗,1.停用可触发恶性高热的麻醉药品【吸入麻醉药和琥珀胆碱】， 不要更换麻醉机或者呼吸回路,2.提高纯氧流量至 10 L/min,3.如果可以，停止手术。品,4.增加每分钟通气量(避免空气潴留),5.指定多人准备2.5 mg/kg 丹曲洛林 (Dantrolene)或丹曲林钠 (Ryanodex)用以快速静脉注射。,丹曲洛林,丹曲林钠,注意:在中国仅有少数医院备有丹曲洛林，尽早联系取得,6.快速注射丹曲洛林或丹曲林钠。持续给药直至患者状态稳定,7.代谢性酸中毒，给 1-2 mEq/kg 的碳酸氢钠,四、恶性高热：治疗,8.高血钾症 或从心电图 EKG 监测怀疑，治疗:,葡萄糖酸钙,3mg/kgIV，最大剂量 3000mg,25g葡萄糖 + 胰岛素10U IV (监测血糖),碳酸氢钠1-2mEq/kg,9.高血钾症通常引发心律失常。,10.使用冰袋为患者降温，如果是开腹手术，灌洗腹腔。体温降至 38C 即可停止,11.检测以下指标:ABG (动脉血气) 、血钾、CK(肌酸激酶)、尿肌红蛋白、凝血功能、乳酸含量,12.放置导尿管。监测尿量，,目标为 1-2 ml/kg/h。可用静脉输液和利尿剂,13.如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，考虑碱化尿液,14.重症监护室ICU床位。通常需要机械通气,15.持续给予丹曲洛林或丹曲林钠，密切观察 24 小时,16.求助上级医院,五、心肌缺血：体征,1.ST段出现压低或下移2.心律失常:传导异常、不明原因的心跳过速、心动过缓、 血压过低3.室壁运动异常，TEE中发现新的或者加重的二尖瓣反流,4.清醒患者:胸痛等症状,五、心肌缺血：治疗,纯氧吸入,核实缺血,治疗低血压或高血压,做好心律失常准备,B,类药物,询问外科医生,心内科会诊,麻醉药物问题,动脉导管，监测血压,如果贫血，输血治疗,中心静脉置管，监测及补液,六、供氧故障,听到供氧故障的报警,显示低氧浓度,六、供氧故障：即刻治疗,立即采取措施,1. 断开病人与麻醉机和呼吸回路，改用简易呼吸器利用 室内空气通气 不要把病人与麻醉机的辅助流量计连接-因为是同一 氧源!,2. 打开麻醉机的氧储气瓶(确认氧储气瓶不是空的)， 断开中心氧气管道，让储气瓶供氧到呼吸回路可替代方法:取得有流量计的满的氧气瓶，连接到简易呼吸器,3. 连接气体采样管进行气体分析:,病人是否获得 100%氧气?,4. 必要时使用静脉药物维持麻醉,六、供氧故障：第二步措施,1.降低氧流量至最小以保存氧气量,2.获取备用氧源,3.在患者情况比较稳定后，联系工程师检查故障所在；麻醉医生关注患者病情的同时寻求帮助进行机器故障诊断,4.通知手术室领导、重症监护室 ICU、院内潜在的大规模供 氧故障,5.与外科医生讨论供氧故障对病人管理和手术进程的影响,七、气胸,七、气胸：体征,1. 吸气压峰值增加,2. 心动过速,3. 低血压,4. 低氧血症,5. 呼吸音减弱或不对称,6. 胸部叩诊音增强,7. 气管偏移(晚期体征),8. 颈静脉怒张/中心静脉压升高,9. 创伤和慢性阻塞性肺病(COPD)患者应该高度怀疑气胸,七、气胸：治疗,3.考虑超声检查或紧急胸部,X,光,5.用 14 号或 16 号针穿刺患侧锁骨中线第二肋间空隙，如果是高张力气胸可听到气流嘶嘶声,6.针刺减压术后立即进行胸廓造口术(胸腔导管),八、停电,备用光源：手机、电筒,打开门，窗帘,确认麻醉机正常工作及备用简易呼吸器,检测脉搏、血压,备监护仪、除颤仪,备用氧气,检查停电范围，呼叫电工，是否跳闸,九、全脊麻：体征,1. 非预期的感觉平面迅速上升,2. 上肢麻痹或无力(检查握力),3. 呼吸困难,4. 心动过缓,5. 低血压 (或者恶心/呕吐),6. 意识丧失,7. 呼吸暂停,8. 心跳骤停,九、全脊麻：治疗,1.如果心跳骤停，开始 CPR，立即给予肾上腺素，高级心脏生命支持(ACLS),2.呼吸支持，必要时气管内插管,3.严重心动过缓或低血压立即给予肾上腺素(起始剂量10 100,g,，必要时增加剂量)。 如果轻度心动过缓给予阿托品( 0.5 1 mg)， 如果加重，尽快给予肾上腺素,4.快速静脉输液,5.如果是孕妇，采用子宫左侧位立即通知妇产科和新生儿科，紧急剖宫产准备，监测胎儿心率,十、输血反应：体征,溶血反应 发热 过敏,1.发热 1.发热 1.低血压,7.渗血-弥散性血管内凝血?,十、输血反应：治疗,2.静脉输注液体维持血压，必要的话可使用血管活性药物,3.通知输血科保留血制品袋。病人血液样品需要抽血,4.如果有需要，咨询输血科,5.如果有急性肺损伤(低氧血症、肺水肿)，考虑输血相关急性肺损伤或容量超负荷，可能需要术后机械通气,十、输血反应：治疗,溶血反应,发热,过敏,维持尿量,解热药物治疗,给予肾上腺素,-静脉输液，利尿剂，多巴胺(肾保护剂量),监测有没有 DIC 的可能,排除溶血反应,排除细菌感染,给予抗组胺药物,参过敏反应章节(第 8 章节),十一、静脉空气栓塞：体征,突然出现:,1. 有监护的情况下，超声心动图显示气栓或者出现多普勒音调变化2. 呼吸末二氧化碳下降3. 血压下降,4. 血氧饱和度下降5. 中心静脉压上升6. 清醒病人出现呼吸困难或呼吸窘迫或咳嗽,十一、静脉空气栓塞：治疗,1.高流量纯氧通气,2.手术野要立即用盐水覆盖,3.手术野位置低于心脏水平(在可能情况下),4.如果有中心静脉导管，则通过导管回抽气体,5.快速扩容提高中心静脉压力,6.降低或停止吸入麻醉剂,7.给肾上腺素(Epinephrine)(10-100g开始)维持心输出量,8.开始心肺复苏(如果严重低血压),9.考虑经胸(TTE)或食道超声(TEE)来评估气栓和右心功能,10.考虑左侧卧位,11.如情况严重，在可能情况下终止手术,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,