房颤栓塞及出血风险评估

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,四川省第四人民医院心内科,心房颤动,血栓危险度评分及出血风险评估标准,四川省第四人民医院心内科,杜 华,2015,年,08,月,心房颤动的临床分类,名称,临床特点,心律失常类型,治疗意义,初发房颤,有症状的（首次发作）,无症状的（首次发现）,发生时间不明（首次发现）,可复发，也可不,复发,不需要预防性抗心律失常,药物治疗，除非症状严重,阵发性房颤,持续时间, 7d,（常, 7d,非自限性,反复发作,控制心室率和必要时抗凝和,/,或转复和预防性抗心律,失常药物治疗,永久性房颤,终止后又复发的,不能终止的,没有转复愿望的,持续永久性,控制心室率和必要的抗凝治疗,继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。,2006,美国卒中学会脑梗死一级预防指南,-,房颤血栓危险度评分,(CHADS2,评分,),危险因素,评分,充血性心衰,(congestive heart failure),1,高血压,(hypertension),1,年龄,(age)75,岁,1,糖尿病,(diabetes mellitus),1,既往卒中,(prior stroke),或,TIA,2,总分,6,CHADS2,为充血性心衰,(congestive heart failure),高血压,(hypertension),年龄,(age)75,岁,糖尿病,(diabetes mellitus),既往卒中,(prior stroke),或,TIA,的缩写,CHADS,评分,2,分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（,1,分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是,高龄,(75,岁,),患者抗凝出血并发症较年轻者增加,1,倍,因此需要充分权衡获益,/,风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。,2010ESC,房颤血栓危险度评分,-,CHA2DS2VASc,评分,危险因素,评分,心力衰竭,/LVEF75,岁（,A,）,2,糖尿病（,D,）,1,卒中,/,血栓形成（,S,）,2,血管性疾病（,V,）,1,年龄,65,74,岁（,A,）,1,女性（,Sc,）,1,总分,9,该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。,年龄,75,岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。,CHA2DS2VASc,评分与,CHADS2,评分相比主要有以下几个特点,1.,评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄,75,岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为,2,分。,2.,针对年龄区别对待：年龄,65,74,岁计,1,分，,75,岁以上计,2,分，评价个体化。,3.,抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与,CHADS2,评分相比，评分内容增加，但是应用与,CHADS2,评分没有太大区别。,4. 2,种评分均有道理，,CHADS2,评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调,90%,的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。,5.,对于一般医生而言,还应该推荐,CHADS2,评分而一些专科医生可以进一步了解,CHA2DS2VASC,评分。,评分,2,分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（,类适应证，证据水平,A,）；,评分,1,分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A,）；,评分,0,分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A,）。,HAS-BLED,评分,-,出血风险评估新标准,在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。,2010ESC,版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为,HAS-BLED,评分。,HAS-BLED,评分表,字母代号,临床疾病,评分,H,（,Hypertension,）,高血压,1,A,（,Abnormal renal and liver Function,）,肝肾功能不全,各,1,分,S,（,Stroke,）,卒中,1,B,（,Bleeding,）,出血,1,L,（,Labile,INRs,）,异常,INR,值,1,E,（,Elderly,）,年龄,65,岁,1,D,（,Drugs or alcohol,）,药物或饮酒,各,1,分,积分 ,3,分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。,2003,年,ACC/AHA,华法林治疗临床应用指南概要,-,心房颤动,五个设计相似的试验（美国的,SPAF,试验、,BAATAF,试验和,SPINAF,试验，丹麦的,AFASAK,试验，加 拿大的,CAFA,试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发生的一级预防作用。,2003,年,ACC/AHA,华法林治疗临床应用指南概要,-,心房颤动,五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降了,80,。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约,3,，比对照组要高。在,AFASAK,和,SPAF,试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小，在,AFASAK,试验中，给予,75mg/d,的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生，在,SPAF,试验中，年轻患者服用,325mg/d,的阿司匹林可 以使卒中危险性下降,44,。,2003,年,ACC/AHA,华法林治疗临床应用指南概要,-,心房颤动,一项在欧洲进行的二级预防试验，（,The European,Atrial,Fibrillation Trial; EAFT,试验 ）在近,3,个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者卒中事件减少了,68,，而阿司匹林组 降低了,16,，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。,2003,年,ACC/AHA,华法林治疗临床应用指南概要,-,心房颤动,SPAF II,试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别是大于,75,岁 的老年人，抗凝强度在,SPAF,试验要比其他几项试验都要大；此外，发生颅内出血患者的,INR,值多数都大于,3.0,。在,SPAF,试验中发现，对于房颤的高 危患者而言，单独应用华法林（,INR 2.0,3.0,）比固定剂量华法林（,1,3mg/d,，,INR 1.2,1.5,）联合应用阿司匹林（,325mg/d,）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为,INR,值低限（接近,2,）就能获益。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性，无论低强度还是 中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事件的发生上并不优于阿司匹林。,2003,年,ACC/AHA,华法林治疗临床应用指南概要,-,心房颤动,总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒中的年发生率,6%,）应用调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使,INR,值 在,2,3,，对于高危患者最为有利。,2003,年,ACC/AHA,华法林治疗临床应用指南概要,-,心房颤动,房颤研究亚组分析提示了如下一些高危特征：有过卒中及血栓栓塞史，年龄大于,65,岁，高血压，糖尿病，冠心病及超声心动图证实的中重度左室功能不全。,谢 谢,