神经外科麻醉梁伟民

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经外科麻醉,华山医院麻醉科,梁伟民 教授,特殊的目标,控制颅内压,维持脑血流,颅内容物与颅内压,脑实质（80%）,神经元、神经胶质细胞、肿瘤细胞,手术的目标,脑脊液（8%）,CSF引流：脑室穿刺、腰穿,颅内容物与颅内压,细胞外液,同细胞内液与血液处于动态平衡,利尿剂和激素,血液,静脉占主要部分,麻醉科医师最为关注的部分,过度通气、改善静脉回流,颅 内 压,正常值：颅内容物与颅内压10 mmHg,颅腔内容物,1、脑实质,2、脑血液,3、脑脊液和细胞外液,颅 内 高 压,脑代谢,脑组织重量占体重的 2 %,氧耗：3 3.5 ml/min/100g，占全身的20 %,葡萄糖消耗量占全身 17 %,心输出量占全身 15 %,ATP储备3 分钟内耗竭,脑血流,与代谢相匹配,机制不明,自身调节,肌源性，一定范围,化学性调节,对 PaCO,2,和 PaO,2,的反应,BP、PaCO,2,和 PaO,2,对 CBF 的 影 响,脑血流的自身调节,CPP：50 150 mmHg,需 30 秒 3 分钟,病理情况下受损,化学性调节,PaO,2,在 50 mmHg 以上时，保持恒定,PaCO,2,在 20 80 mmHg 的范围内，呈线性增加,作用维持 6 8 小时,麻醉药对脑血流的影响,CBFCMRO,2,Direct Cerebral,Vasodilation,Enflurane, ,YES,Isoflurane, ,YES,Sevoflurane, ,YES,N,2,O, ,Thiopental, ,NO,Etomidate, ,NO,Propofol, ,NO,Midazolam, ,NO,Fentanyl,/,0, /,0,NO,吸入麻醉药对脑血流的影响,取决因素,吸入浓度： 1 MAC，不明显,受损程度,PaCO,2,水平,麻醉实施,术前用药,不使用,颅内血管病变手术病人：咪哒唑伦,麻醉方法,全身麻醉：占 90 % 以上,功能区手术：术中唤醒或针麻,术中监测：EKG, NIBP, SpO,2, ETCO,2,IBP, CVP,特殊监测：多普勒及食道超声，体感诱发电位，听觉诱发电位，脑血流,麻 醉 诱 导,Thiopental 35mg/kg, Fentanyl 25 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg,Lidocaine 1.5 mg/kg,Esmolol,麻 醉 维 持,吸入：N,2,O、异氟烷,静脉：镇痛、肌松,TIVA,颅 内 高 压 的 控 制,利尿剂：渗透性、襻,皮质激素,过度通气,控制血压,限制液体,调整体位,低温,利 尿 剂,甘露醇,剂量：0.25 1 g/kg,时间：10 15 min,作用：2 h,增大剂量仅延长作用时间,利 尿 剂,呋塞咪,剂量：单用 0. 5 1 mg/kg,与甘露醇合用 0. 15 0.3 mg/kg,合用比单用甘露醇效果更明显,皮 质 激 素,降低肿瘤周围的脑水肿,数小时后起作用,过 度 通 气,PaCO,2,：25 30 mmHg,PaCO,2,每改变 1 mmHg，,CBF改变 12 ml / 100 g / min,4 6 h,血管反应的完整性,缺血、创伤、肿瘤、感染,PaCO,2,：不低于 25 mmHg,控 制 血 压,维持 CPP,血压过低：脑缺血,补充容量、升压药,血压过高：脑水肿、颅内出血、脑疝,Labetalol, Hydralazine,限 制 液 体,传统的颅内减压方法,作用有限,不利因素：,低血容量、低血压、肾灌注不足、电,解质和酸碱失平衡、低氧、CBF降低,限 制 液 体,诱导前需补充血容量,无糖液体,生理需要量和尿量的补充,失血量的补充：,1:3 体积的晶体液（Hct 2530%）,调 整 体 位,背上 1530,o,，有利于静脉回流,低 温,降低了脑代谢、CBF、脑血容量、CSF的生成,较少应用,术中液体管理,补液：,术前禁食丢失的量,术中的生理需要量,术中的不显失水和第三间隙量：2 ml/kg/h,失血量,术中液体管理,晶体：,复方乳酸钠林格氏液（273 mOsm/L）,生理盐水（ 308 mOsm/L ）,胶体：,5 % 白蛋白，人工胶体,麻 醉 苏 醒,力求平稳,肌松拮抗时机：敷料固定后,Lidocaine：1.5 mg / kg，90秒前,维持血压平稳,谢 谢,