神经外科消化系统管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,重症患者消化系统管理,中心监护室,内容,神经外科重症患者定义与常见并发症,01,神经外科重症患者消化系统管理,02,内容,神经外科重症患者定义与常见并发症,01,神经外科重症患者消化系统管理,02,神经外科重症管理专家共识循证医学标准,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,神经外科重症患者的定义,格拉斯哥昏迷评分12 分以下的,急性脑血管病患者,颅脑损伤患者,和,脊髓损伤患者,围手术期神经外科重症患者,重症神经系统感染,癫痫持续状态等神经系统急重症患者,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,*格拉斯哥昏迷评分：,GCS,格拉斯哥昏迷评分,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,一旦发生严重影响预后 ，甚至危及生命,(,一,),中枢神经系统感染,较其他,ICU,更为常见，持续脑电专科监测,(,二,),围手术期癫痫,常见且后果严重 ，神经外科术后深静脉血栓形成,#,发生率：,19%-50%,，肺栓塞,#,发生率,1.5%-18%,(,三,),静脉血栓栓塞性疾病,*,维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障,(,四,),体液平衡问题,神经外科重症患者常见并发症,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,* 静脉血栓栓塞性疾病：VTE,#,深静脉血栓形成：DVT；肺栓塞：,PE,神经外科重症患者常见并发症,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,呼吸支持极为重要,机械通气时遵循重症患者机械通气的基本原则,(,五,),呼吸功能不全,严重颅脑创伤的患者常常伴有血流动力学不稳定,低血压是严重颅脑创伤患者预后不良的独立危险因素,(,六,),血流动力学不稳定,神经外科重症极易发生应激性溃疡及胃肠道运动功能障碍， 应进行常规的消化道管理,(,七,),消化道：应激性溃疡及胃肠道功能障碍,应激性溃疡严重影响神经外科重症患者预后,颅脑损伤后，,24,小时内即可见内镜下黏膜糜烂,1,2,，应激性黏膜病变*发生率高达,91%,3,严重影响神经功能恢复,5,增加多脏器功能衰竭发生风险达,77%,5,死亡率高达,50%,1-4,，死亡风险增加,82%,5,颅脑损伤合并Cushing溃疡后,出血,3,4,4,7%,不良预后,1. Hatton J, et al. Surg Neurol 1996; 46(5):493-499.,2. Lu WY, et al. Neurosurgery 1997; 41(2):416-25; discussion 425-6.,3. 李晓卫. 中国康复医学杂志 2007; 22(9)：846-847.,4. 钟天安等. 中华神经医学杂志 2006; 5(8):823-825.,5. 高玉松等. 中国临床神经外科杂志 2012; 17(6):371-372.,* 应激性黏膜病变：,SRMD,内容,神经外科重症患者定义与常见并发症,01,神经外科重症患者消化系统管理,02,神经外科重症患者消化系统管理,消化系统管理,2,1,3,应激性溃疡出血诊断与治疗,应激性溃疡预防,药物预防,非药物预防,应激性溃疡的危险因素,多项危险因素增加神经外科重症患者,应激性溃疡风险,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,临床情况,1,疾病情况,2,药物史及既往病史,3,GCS,评分,*,10,分,机械通气时间48h,心、肺、脑复苏术后,休克,严重颅脑或脊髓损伤,复杂手术,(,手术时间,4h),严重颅内压增高,颅内感染,缺血性或出血性卒中,抗凝剂的应用,大剂量糖皮质激素的应用,1,年内曾有消化道出血史,*,GCS,评分：格拉斯哥昏迷评分,GCS,评分,10,分,显著增加出血风险达,3-7,倍,郑康等. 中华医学杂志 2005; 85(48):3387-3391.,GCS评分范围：3-1,5,分,1,5,-1,1,分,10-7,分,6-3,分,1,5,-1,1,分,10-7,分,6-3,分,上消化道出血发生率 (%),手术前,GCS,(n=1425),手术后第,1,天,GCS,(n=1430),增加,3.7,倍,增加,4.6,倍,增加,5.3,倍,增加,6.4,倍,* 与其他两组相比，p0.001,01 临床情况,机械通气时间,48h,显著增加出血风险达,15.6,倍,前瞻性多中心队列研究,Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330 (6): 377-381.,01 临床情况,休克,显著增加出血风险将近,2,倍,钟林等. 中外医学研究 2015; 13(8):33-35.,一项回顾性分析纳入,706,例重症患者,01 临床情况,严重颅脑或脊髓损伤,增加应激性溃疡和出血发生率,1. Misra UK, et al. J Neurol Sci 2003; 208(1-2):25-29.,2. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(4):347-379.,3.,Schirmer CM, et al. Neurocrit Care 2012; 16(1):184-193.,脊髓损伤,应激性溃疡出血与颅脑损伤的严重程度相关，不论是否存在其他风险因素,1,大幅增加临床重要出血率达到,27.8-45.8%,2,增加胃溃疡疾病的发生率，高达,20%,3,4-10,天达到症状性上消化道出血的,发病高峰,3,* 颅脑损伤：头部损伤伴随,GCS,评分10或无法服从简单的指示,颅脑损伤,*,0,2,疾病情况,复杂手术,(,手术时间,4h),是应激性溃疡出血的独立风险因素,1. CochranEB,et al.CritCareMed 1992; 20(11):1519-1523.,2. Allen ME, et al. Am J Health Syst Pharm 2004; 61(6): 588-596.,0,2,疾病情况,另有一项前瞻性队列研究显示，,体外循环持续时间延长将导致,显著更高,的上消化道出血率,(P4,100,80,60,40,20,0,012345,时间,(,分钟,),HIC,二磷酸腺苷,血小板聚集,(%),pH=7.4,pH=6.8,pH=5.9,pH6,降低胃蛋白酶活性,1-3,抑制纤维蛋白血栓溶解,1-3,胃蛋白酶活性完全丧失,3,增加血小板聚集率,1-4,稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效,5,有效止血、预防再出血、愈合溃疡,2,神外专家共识推荐,-,应激性溃疡出血的药物治疗,依据出血的严重性调整治疗方案,大出血的患者,进行PPI 抑酸、止血治疗,请相关科室会诊,合并有消化性溃疡、胃底食管静脉曲张等原发性疾病，可进行紧急胃镜检查,和,镜下止血,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,普外指南推荐,-,应激性溃疡出血的药物治疗,推荐使用,PPI,针剂,(,如奥美拉唑等,),出血停止后，建议,继续应用抑酸药,和黏膜保护剂,急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，,推荐使用,PPI,类药物，疗程为,3-4,周,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2015; 35(7):728-730.,总 结,神经外科重症患者需要常规消化道管理,存在危险因素的患者应注意预防应激性溃疡,PPI为A-1类推荐预防用药,PPI在减少胃肠道出血方面优于H2RA (B-1),出血的患者建议使用PPI抑制胃酸治疗，,和,时停止肠内营养，明确病因，请相关科室会诊,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,中华内科杂志,编委会,.,中华消化杂志,2009; 29(10):682-686.,应激性溃疡预防以和出血处理的推荐流程,*,患者出现出血情况时,按照“发生溃疡出血”流程进行治疗,根据风险因素和疾病,判断患者是否需要应激性黏膜损伤的预防,是,否*,予以静脉,PPI (40mg 2,次,/,天,),病情稳定,发生溃疡性出血,积极治疗原发病,继续定期评估,无法止血,动脉造影栓塞,若持续严重出血,考虑手术,再出血,无再出血,继续,PPI,治疗,若病情稳定，无再出血，,转为口服,PPI,治疗,(40mg bid)3-4,周,出血停止,稳定患者血流动力学状态,继续,PPI,治疗,内镜下检查和止血治疗,二次内镜下治疗,1. 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2015; 35(7):728-730.,2. Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345-360.,谢 谢！,