异常产程的处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,异常产程的处理,泸州市妇幼保健院,1,头 位 异 常,头盆不称：,因胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰伸）使胎头通过骨盆的,径,线增加，导致胎头大小与骨盆大小的不相称。,2,头位异常,高直,后,位：,胎头不屈不俯衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。胎头枕骨向后靠近骶岬。,前不均倾位：,枕横位入盆的胎头以前顶骨先入盆（前顶骨落于耻骨联 合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。,3,持续性枕后位,凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，,不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆,的后方者，发生率约,4,5%,。,持续性枕横位,凡正式临产后经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面，胎头仍持续于枕横位者。发生率,3%,左右,.,头位异常,4,异常产程的处理,第一产程,第二产程,第三产程,5,第一产程,确定临产时间：按照临产的定义，有规律宫缩伴有宫颈扩张及胎先露的下降即为临产的开始。通常情况下，初产妇规律宫缩开始后，首先是宫颈管短缩，而后才出现宫颈口扩张，但也有少数产妇规律宫缩开始时宫口已扩张至,1-2cm,。对于正常产程的产妇，临产开始的时间较为明确。但对于原发宫缩乏力的产妇，宫缩可能一直表现不规律，也可不伴有宫颈的扩张，但宫缩影响产妇的正常生活，且应用强镇静剂如哌替啶,100mg,肌注,4,小时后仍不能抑制，此种情况也应确定为临产的开始，并考虑原发宫缩乏力加以干预。,6,第一产程,需要关注：,子宫收缩,宫口扩张,胎头下降,产妇状态,分类：,一、潜伏期,二、活跃期,7,潜伏期,潜伏期,:,指临产到宫口开大,6cm,。,延长：初产妇超过,20,小时，经产妇超过,14,小时。,8,潜伏期延长,病因：,1,）产力异常,2,）产道异常,3,）胎儿异常,4,）产妇精神心理因素,9,潜伏期异常,临床表现：,1,、母体方面,2,、胎儿方面,10,临床表现,母体：除产程延长外，还可出现以下表现,1,、产妇衰竭：产妇可出现乏力，进食减少或烦躁不安，部分出现体温升高，严重者肠胀气、尿潴留、甚至水电解质紊乱,2,、子宫收缩力异常,3,、胎膜早破,11,临床表现,胎儿方面：,1,、胎儿头皮水肿或血肿,2,、胎头下降受阻：表现为规律宫缩后迟迟不入盆或跨耻征阳性，入盆后颅骨重叠过度,3,、胎儿窘迫,12,处理：,在排除头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征，即潜伏期延长本身不作为剖宫产指征，但当存在头盆不称、胎窘等问题时应考虑。在母婴状态良好的情况下，缓慢但有进展的产程无需干预。当产程停滞或母婴状况出现改变时应采取以下处理措施：,13,1,、一般处理,寻找原因，如是否存在膀胱充盈影响胎头下降及宫口扩张；重新评估胎儿大小及胎头入盆情况，是否存在头盆不称；尽可能明确胎儿枕位是否正常，必要时通过调整孕妇体位（如枕后位的产妇采用与胎儿背部同侧的侧俯卧位）来纠正胎儿枕位的异常；评估宫缩情况；加强支持治疗，如鼓励进食、精神安慰、适当补液。,14,2,、强镇静剂,助产妇休息肌内注射强镇静剂。考虑患者较为疲劳的情况下使用，且,24,小时内使用后不再重复。,85%,潜伏期延长产妇经镇静剂处理将会进入活跃期，约,5%,仍处于不规律宫缩阶段，需要用缩宫素加强宫缩，而另外,10%,在应用镇静剂后宫缩消失，即假临产。,15,3,、人工破膜,当产程停滞时，或羊水过少，胎心监护异常时可考虑使用，不仅可以加强宫缩，促进产程进展，同时还可以了解羊水性状及胎儿宫内状态。但需在胎头衔接的情况下才可以使用，在宫缩间隙时破膜，破膜后警惕脐带脱垂。掌握并记录人工破膜的指征，不主张常规人工破膜。,16,4,、缩宫素加强宫缩,如产程停滞确因宫缩乏力所致，需使用缩宫素加强宫缩，可配合人工破膜。破膜后，在无母婴异常表现的情况下，应至少静脉点滴缩宫素,12-18,小时，若无改善则考虑助产失败。,17,干预指征,1,、孕妇异常,1,）孕妇极度疲倦或衰竭,2,）脉搏明显增快，体温,37.8,3,）脱水、皮肤黏膜下干燥、尿液浓缩甚至少尿。,4,）孕妇情绪失控,2,、胎儿窘迫,1,）胎监出现反复变异减速或晚期减速,2,）胎心基线,160,次,/,分,3,）羊水粪染,18,潜伏期异常,3,、剖宫产指征,1,）经过充分试产及处理，胎头始终不能衔接者。,2,）产程经积极处理后无进展，考虑有头盆不称的可能。,3,）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，产妇短时间不能经阴道分娩。,19,活跃期异常,定义：从宫口扩张,6cm,到宫口完全扩张的阶段。当破膜且宫口扩张,6cm,后，如宫缩正常，宫口停止扩张,4,小时；如宫缩欠佳，宫口停止扩张,6,小时，可诊断活跃期停滞。,需要关注以下几方面：宫缩，宫口扩张，胎先露下降，产妇精神心理因素,胎先露下降：宫口扩张,49cm,，胎先露下降加速，初产妇,1cm/h,，经产妇,2cm/h,，则为先露下降延缓，胎先露下降,1,小时以上无进展则为胎先露下降阻滞。,20,活跃期异常,病因：导致潜伏期延长的所有病因均可导致活跃期异常的发生：,1,）产力异常；,2,）产道异常；,3,）胎儿异常：胎位异常常见。,21,活跃期异常,临床表现：活跃期除需关注宫口扩张情况外，还应关注胎先露下降情况。当宫口开大,5cm,时，胎先露通常可达到坐骨棘水平，若出现胎先露下降延缓或阻滞，则应重视。宫口扩张,0.5cm/h,，应积极处理，积极处理后产程无进展，超过诊断时限考虑活跃期停滞。,22,活跃期异常,处理：原则于潜伏期处理基本相同。,镇静剂,23,活跃期异常,剖宫产指征：,1,）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，经积极处理无改善，短期内不能经阴道分娩。,2,）胎头下降停滞于,+2,或,+2,以上水平，考虑头盆不称可能。,3,）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等）产程中不能纠正，且影响产程进展。,4,）活跃期停滞经积极处理产程无进展。,24,活跃期异常,处理技巧：如产程过程中产妇疲劳，但胎心好，可先行产程休息，有利于宫缩协调；若潜伏期曾有产程休息，或产程时间不长，产妇一般情况尚好，可先行人工破膜了解胎儿宫内情况，而后给予酌情给予缩宫素加强宫缩；若产妇疲劳，胎心监护不确定，亦可先行人工破膜了解胎儿宫内情况，而后给予产程休息，待产妇情况好转、宫缩协调后，再给予缩宫素加强宫缩。,25,第二产程异常,需要关注的问题：,1.,子宫收缩,2.,胎头下降,3,.,指导产妇屏气,26,第二产程异常,椎管内镇痛 无椎管内镇痛,初产妇 ,4,小时 ,3,小时,经产妇 ,3,小时 ,2,小时,胎先露：,初产妇,1cm/h,，经产妇,2cm/h,，为胎先露下降延缓，胎先露下降,1,小时以上无进展，为胎先露下降停滞,27,第二产程异常,病因,1,、产力异常,2,、产道异常：多由中骨盆水平异常所致,3,、胎儿因素：胎儿过大或胎位异常,4,、产妇精神心理因素,5,、脐带异常,28,第二产程异常,临床表现,1,、母体方面：出现衰竭表现，若有头盆不称，产妇可出现不协调宫缩，宫缩乏力，亦可出现病理性缩复环、血尿、腹痛、烦躁等，应警惕子宫破裂。,2,、胎儿方面：若胎头受阻下降，可能出现颅骨骨缝过度重叠，也可因胎儿头皮水肿或血肿骨缝探查不清；或产瘤逐渐增大，误认为为胎头下降，从而延误治疗。胎儿因胎儿受压过久引起脑组织缺氧或受到损伤，出现胎儿窘迫等。,29,第二产程异常,处理：,1,、评估与判断：出现胎先露下降延缓或停滞，应及时行阴道检查，评估是否存在头盆不称，若存在明显头盆不称应剖宫产终止妊娠；若无明显头盆不称，可采取进一步处理。应注意膀胱充盈或尿潴留等情况导致的胎头下降受阻。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应检查胎方位。,2,、缩宫素加强宫缩,3,、手转胎头 提倡预防性第二产程早期行手转胎位。,30,干预指征,1,、孕妇异常及胎儿窘迫：表现见潜伏期,2,、剖宫产指征,1,）不能纠正的孕妇异常或胎儿窘迫，短期内不能经阴道分娩,2,）胎头下降停滞于,+2,水平以上，考虑头盆不称可能,3,）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等），产程中不能纠正,4,）枕横位或枕后位，手转胎头失败，胎头位于,+2,水平以上，无法阴道助产。,31,第三产程,需要关注：,1,、胎盘剥离征象,2,、协助胎盘娩出,3,、检查胎盘、胎膜,4,、检查软产道,5,、预防产后出血,定义：指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出的全过程，又称胎盘娩出期。需,5-15,分钟不应超过,30,分钟。超过,30,分钟则称为第三产程延长。,32,第三产程异常,病因：,1,、子宫收缩因素,2,、胎盘因素,另外膀胱充盈会阻挡胎盘娩出的通道，同样可导致第三产程延长。,33,第三产程异常,处理：胎儿娩出后，应等待胎盘自然剥离。,1,、缩宫素的应用,2,、可控性牵拉脐带,3,、人工剥离胎盘术,4,、手术治疗,34,第三产程异常,干预指征：,1,、第三产程 超过,15,分钟,2,、产妇阴道出血：超过,200ml,或一次性出血,150ml,，而胎盘未剥离。,35,34,床 解顺英,5-29 05:39,宫颈容受,90%,未扩张,20-40,秒,/4-5,分 临产,21:06 1cm,5-30,18:00,规律宫缩,1cm,22:48,胎膜自破,2cm,5-31,00:40,10cm,36,8,床 杨霜,16:55,2cm,羊水,II,18:20 LOT S-2,IIIII,21,：,25 3cm LOT S-2,00:30 10cm,LOT,S-0,03:30,S-0,沟通手术,04:36 LOT,分娩,2-6-7 3600g,37,20,床 邹茂,08:10 3cm -,2,12:50,羊水,I,粪染,17:30 10cm 0 LOT,20:15 +2/0,III,沟通手术,21:20,剖宫产,4-7-10 3100g,38,31,床 杨雪,05:47,宫颈容受,90%,未扩张,30-40,秒,/3-4,分 临产,18:30 4cm,20:00 5cm,S-2 LOT,23:45 10cm S-1 LOT,02:45,S+3,沟通胎吸,羊水,I 10-10-10 3900g,（,36:98,）,39,40,