急性播散性脑脊髓炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性播散性脑脊髓炎,概 述,急性播散性脑脊髓炎（,ADEM,）是一种免疫介导的、临床表现多样的、广泛累及中枢神经系统（,CNS,）白质的特发性炎症脱髓鞘疾病（,IIDDs,）,ADEM,缺乏特异的生物学标志，诊断主要依靠临床特点及影像学改变,概 述,以往曾认为单相性是其病程特征，现已发现,2,个复发变异型，包括复发型,DEM,（,RDEM,）和多相型,DEM,（,MDEM,）,与经典型多发性硬化（,CMS,）、,MS,变异型、视神经脊髓炎（,NMO,）等临床鉴别有一定困难。因此，必须重视和深入认识,ADEM,流行病学,发病率约每年,0.20.8/10,万,。,好发于儿童及青壮年。儿童病例男性较多，成人则相反,儿童发病有季节性，冬春季为高峰，可能与上呼吸道感染的高发病率有关,约,2/3,儿童和,1/2,成人有前驱感染或疫苗接种的临床证据，其后数天或数周出现,NS,症状，潜伏期平均为,4,13d,，而在所有,ADEM,患者中疫苗接种后,ADEM,所占比例小于,5%,病因与,发病机制,目前较多研究认为其病因与病毒感染及疫苗接种有关，但仍未明确,病因与,发病机制,临床表现及组织病理学均与,ADEM,的动物模型相似,；,研究认为可能有两种发病机制：,分子模拟理论：微生物（或疫苗）的蛋白质与人体髓鞘蛋白某些肽段结构相似，分享共同抗原，触发自身免疫反应,炎症瀑布反应理论：微生物引起神经组织损伤，导致封闭抗原通过受损的血脑屏障逸出到外周循环系统，继发自身免疫反应，反过来损害,CNS,病因与,发病机制,有研究报道,1484,例造血干细胞移植者有,3,例发生,ADEM,，其病因不清，可能与长期应用免疫抑制,/,免疫调节药物有关,ADEM,病例组中人类白细胞抗原,HLADRB1*16,和,HLA-DQB1*05,的基因频率显著高于健康对照组，提示可能有遗传易感性,ADEM,的临床特点,ADEM,常见的症状包括发热（,43,52,）、头痛（,45,58,）及不适感,常见的体征包括意识障碍、双侧或单侧长束征（,85,）、急性偏瘫（,76,）及共济失调（,59,），,1/3,的患儿有脑膜刺激征,癫,癎,在,ADEM,儿童中多见，且以局灶运动性癫,癎,为主，有的会发展成癫,癎,持续状态,ADEM,的临床特点,ADEM,的脊髓受累常表现为横贯性脊髓炎，表现为受损脊髓平面以下运动、感觉和自主神经损伤,。,几乎所有的患者均可出现膀胱功能受损，,80,90,患者出现感觉障碍或感觉异常，,50,患者出现截瘫,横贯性脊髓炎,（,ATM,）,也可作为一个独立的疾病实体，由麻疹、流感和乙肝病毒引起,ATM,患者中,1/3,可完全恢复，,1/3,能部分恢复，,1/3,不能恢复,ADEM,的临床异质性,各学者对,ADEM,临床分型存在争议,目前认为，,ADEM,临床上主要分为,3,型：除了既往认为的单相病程,ADEM,外，还存在,2,个变异型，即复发型和多相型,DEM,，但以单相型,ADEM,最多见,ADEM,的临床异质性,单相型,ADEM,（,monophasic ADEM,）,即,ADEM,，是指,CNS,多个部位受损的一次性急性或亚急性炎症脱髓鞘性临床事件,尽管临床表现多样，但必须具有脑病的,临床,表现，如过度兴奋、易激怒和不同程度的意识障碍,。,临床症状可完全恢复或留有部分残疾,；,既往没有脱髓鞘事件发生，也没有其他病因可以解释此次事件,患者,3,个月内可以有症状、体征的波动，或出现新的症状、体征，或影像学改变,ADEM,的临床异质性,单相型,ADEM,（,monophasic ADEM,）,影像学显示多发性病变，尤其是白质的病变，但看不到既往的白质病变,头颅,MRI,的,T2WI,或,FLAIR,序列可见多发性、大片高信号病灶（直径,1,2 cm,），位于幕上、幕下的白质及灰质，尤其是基底节和丘脑更易受累,脊髓,MRI,显示境界清楚的髓内病变，可有不同程度的增强,ADEM,的临床异质性,复发型,DEM,（,RDEM,）,在第,1,次,ADEM,事件,3,个月之后或完整的激素治疗,1,个月之后，出现新的,ADEM,事件,但是新事件只是时间上的复发，没有空间的多发，症状和体征与第,1,次相同，影像学发现仅有旧病灶的扩大，没有新的病灶出现,ADEM,的临床异质性,多相型,DEM,（,MDEM,）,在第,1,次,ADEM,事件,3,个月之后或完整的激素治疗,1,个月之后，出现了新的,ADEM,事件,而且新的事件不管在时间上，还是在空间上都与第,1,次不同，因此症状、体征以及影像学检查都有新的病灶发现,ADEM,的临床异质性,RDEM,和,MDEM,的发病机制尚不清楚，目前认为可能与以前受损部位的抗原暴露或分子模拟学说有关,辅助检查,脑脊液,正常或白细胞计数、蛋白定量升高,PCR,检测阴性,寡克隆区带（,OCB,）多为阴性或短暂性阳性,24,小时鞘内,IgG,合成率增加,辅助检查,MRI,是最重要的临床诊断工,具,T2WI,和,FLAIR,序列表现为片状边界不清的高信号，多发、双侧不对称。病灶累及范围广泛，包括皮质下、半卵圆中心、双侧大脑半球灰白质交界区、小脑、脑干和脊髓受累；以丘脑和基底节易受累，病灶多不对称,胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在多发性硬化患者,有,11%30%,的患者可出现强化病灶,急性播散性脑脊髓炎,注射腮腺炎疫苗,8,天后出现症状,急性播散性脑脊髓炎,激素治疗后复查，,白质病灶明显减少,急性播散性脑脊髓炎（累及基底节区）,注射麻疹疫苗,10,余天后出现嗜睡，行走不稳,M/2,（,000256527,）,2007-5-4,2007-5-22,经甲强龙及丙球,治疗明显好转,2007-5-30,M/9,，注射,“,白百破,”,疫苗后,2,周后，出现右下肢无力，进而发展至右半身抽搐，无发热，外院诊断为,“,胶质瘤,”,急性播散性脑脊髓炎（假肿瘤型脱髓鞘）,病灶明显增强，见,“,垂直征,”,急性播散性脑脊髓炎 激素治疗,1,月后复查,急性播散性脑脊髓炎 治疗,3,月后复查,F/14,02/10/30,感冒后右侧肢体力弱、感觉异常,1,个月，抗菌素治疗无效,病变占位效应不明显，强化后呈垂直征,强的松治疗,2,周后，运动及感觉功能已明显改善,02/11/18,强化后病变仅残余轻微增强，仍可见垂直征,诊 断,国际儿童多发性硬化研究组于,2007,年制定新的诊断标准如下：,临床表现,首次发生的急性或亚急性发病的多灶性受累的脱髓鞘疾病，表现为多种症状并伴脑病表现（行为异常或意识改变）；糖皮质激素治疗后症状或,MRI,可好转，亦可遗留残留症状,之前无脱髓鞘特征的临床事件发生，并排除其他原因，发病后,3,个月内出现的新症状或原有症状波动应列为本次发病的一部分,诊 断,国际儿童多发性硬化研究组于,2007,年制定新的诊断标准如下：,神经影像学表现,以局灶性或多灶性累及脑白质为主，且未提示陈旧性白质损害,头部,MRI,扫描表现为大的（,1,2cm,）、多灶性位于幕上或幕下白质、灰质，尤其是基底节和丘脑的病灶，少数患者表现为单发孤立大病灶，可见弥漫性脊髓内异常信号伴不同程度强化,鉴别诊断,据,MRI,特点，将,ADEM,的鉴别诊断进行分类,若为多灶性脑实质损害，需注意与多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病（,NMOSDs,）、原发性中枢神经系统血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病、神经结节病、桥本脑病、线粒体脑病、病毒性脑炎相鉴别,若为双侧弥漫性白质病灶，需与脑白质营养不良、中毒性白质脑病、大脑胶质瘤病等相鉴别,鉴别诊断,据,MRI,特点，将,ADEM,的鉴别诊断进行分类,若为双侧丘脑或纹状体病灶，则应与静脉窦血栓形成、急性坏死性脑病、双侧丘脑胶质瘤、,Leigh,病、西尼罗河病毒性脑炎、,EB,病毒性脑炎、日本脑炎等相鉴别,若伴瘤样脱髓鞘病变应与星形细胞瘤相鉴别,鉴别诊断,与病毒性脑炎相鉴别,二者均可出现发热、头痛、意识障碍和精神行为异常，但病脑为病毒侵犯脑实质，脑实质损害症状更严重、更突出,脑脊液检查抗病毒抗体滴度各项指标高于正常值或病毒,PCR,反应呈阳性，头部,MRI,表现为以皮质损害为主,鉴别诊断,与病毒性脑炎相鉴别,而,ADEM,除脑组织损害外，还可出现视,N,、脊髓和周围,N,损害，,MRI,表现为弥漫性长,T1,、长,T2,异常信号，以白质损害为主,二者对药物治疗反应亦不同，病脑治疗周期长且易残留认知功能障碍，而,ADEM,对糖皮质激素反应良好，预后较好,单纯疱疹病毒性脑炎,最常见的急性病毒性脑炎,(68%),部位：颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回，呈单侧或双侧，可不对称分布,T1WI,稍低信号，,T2WI,、,FLAIR,为高信号,增强扫描，早期强化不明显，第,24,周出现明显强化，呈脑回状或斑片状,单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎,病毒性脑炎,病毒性脑炎,病毒性脑炎,药物治疗,目前尚无关于,ADEM,药物治疗的大样本多中心随机对照临床试验,糖皮质激素被认为是一线治疗药物（,级证据）。但药物种类、剂量和减量方法至今尚未统一,药物治疗,一项回顾性临床研究显示，静滴甲泼尼龙优于地塞米松，应用方法为：,2030mg/kg,（,1g/d,）静滴,35,天，继以泼尼松,12 mg/,（,kg d,）口服,12,周，逐渐减量，直至,46,周停药,若激素减量时间少于,3,周则增加复发风险。,Dale,等发现，复发患者糖皮质激素平均应用时间为,3.20,周，而未复发者约为,6.30,周,药物治疗,对于不能耐受糖皮质激素治疗、存在禁忌证或治疗效果欠佳的患者，可选,IVIG,，为二线治疗药物，,2g/kg,（总剂量）分,25,天静滴,血浆置换疗法主要对体液免疫产生调节作用，可清除病理性抗体、补体和细胞因子，用于对糖皮质激素治疗无反应的急性暴发性中枢神经系统脱髓鞘疾病，隔日行血浆置换疗法，共,57,次，不良反应包括贫血、低血压、免疫抑制和感染等,预后与转归,有关儿童,ADEM,的研究表明，有,57%94%,的患儿可完全康复，极少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或颅内高压为主,康复时间,0.256,个月，遗留神经功能缺损症状的患者可表现为运动障碍、感觉异常、视力损害、认知功能减退、癫,癎,发作等,预后与转归,2011,年，,Ketelslegers,等对比儿童和成人预后发现，成人病死率（,12%,）远高于儿童（,1%,），且很少能完全康复,宋兆慧等报告,12,例,ADEM,患者，其中部分患者联合应用糖皮质激素和,IVIG,，预后较好，无一例死亡,