心脏瓣膜病2014

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（Valvular heart disease),心脏瓣膜病,内科学教研室 付生泉,第八章,心脏瓣膜,【概述】,炎症,粘液样变性,退行性改变,先天畸形,缺血性坏死,创伤等,瓣膜功能异常结构异常,瓣膜口狭窄和/或关闭不全,心室及主、肺动脉根部扩张,相对性关闭不全,二尖瓣,最常受累，其次为,主动脉瓣,。,我国以风心病最多见。近年瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变引起者日益增多。,讲授目的和要求,1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的临床表现、诊断方法和治疗原则。,2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、病理生理、鉴别诊断、并发症及手术适应证。,3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。,二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS),一、病因,（一）风湿热,是A组溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。,风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要，造成的关节损害多可自行回复，但心脏的损害不可逆。,“舔过关节，狠咬心脏”,风湿性心脏病（rheumatic heart disease ）简称风心病。,急性风湿热后，至少需2年始形成明显二狭，通常需5年以上时间，多数患者的无症状期为10年以上。风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。,2/3为女性，单纯二狭占风心病的25，,二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占40 。,（二）其他,1.瓣膜粘液样变性和老年性瓣膜钙化：,粘液样变性主要累及二尖瓣的后叶。表面呈珍珠样白色不透明状，以腱索附着瓣叶处最明显。黏液样物质是透明质酸、硫酸软骨素等酸性黏多糖。,2.先天畸形,二、病理 瓣膜交界处粘连（30）、瓣叶游离缘粘连（15）、腱索粘连（10）或复合病变。 LA扩大及钙化，房颤时有房内附壁血栓。,此图为二尖瓣呈漏斗型狭窄（从左前下方观察）。,左房大,二尖瓣口,正常人二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响。,瓣口面积 1.5cm2以上轻度狭窄,11.5cm2 中度狭窄,小于1cm2重度狭窄,三、病理生理,左房淤血 左房肥大 左房收缩力增强 通过二尖瓣的血流增多 维持左房压基本正常 临床无症状,肺淤血,间质性肺水肿,与支气管静脉,建立侧枝循环,肺泡水肿,呼吸困难,侧枝淤血破裂,咯血,超过左房代偿极限,肺静脉压和肺毛细血管压升高,左房压持续升高,左房压持续升高,晚期肺小动脉壁增厚、硬化,早期肺小动脉反射性痉挛,肺动脉压增高,右室肥大、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,右心衰竭,四、临床表现 （一）症状Symptoms (瓣口面积1.5cm2时) 1.呼吸困难最常见的早期症状。,特点：a.劳力性、进行性加重 b.多有诱发因素,2 咳嗽： 常见，尤其在冬季明显；有时平卧时发生干咳。,机理：a. 支气管粘膜淤血水肿,b.继发感染 c.LA扩大压迫左主支气管,主动脉,左肺动脉,左主支气管,左上肺静脉,左心房,左支气管受压综合征,3 咯血： 程度不同：a.血痰或带血丝痰 b.粉红色泡沫痰 c.大量鲜血,d.胶冻状血痰（肺梗死）,5.其他症状,声嘶、吞咽困难、右心衰表现,4 .血栓栓塞：严重并发症,（二）体征Signs,视诊：二尖瓣面容；心尖搏动正常或不明显，,右心室增大时心尖搏动可左移、弥散。,叩诊：轻度狭窄者，心界正常。,随着狭窄加重，心界可呈梨形。,触诊：心尖可触及舒张期震颤。,右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动,听诊：心尖区S1亢进、闻及开瓣音、P2亢进、分裂,局限性舒张中、晚期隆隆样杂音,房颤时杂音可不典型？,严重肺动脉高压时，可因肺动脉扩张致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steell杂音,五、实验室和其它检查,（一）X线检查Chest X-ray,左心房扩大、双心房影,心影如梨状，称为“二尖瓣型心”,二尖瓣钙化,中重度肺淤血时，肺门阴影明显加深,左房压迫食道,（二）ECG二尖瓣型P波、右室肥厚,（三）UCG确诊和量化的可靠指标 M超、二维超声心动图、彩色多普勒血流显像。,二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变,正常二尖瓣超声心动图 Echocardiogram of Normal MV,二维长轴切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,二维长轴切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,横切面 open,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,横切面 close,二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS,六、诊断与鉴别诊断, 依据心尖区典型的DM伴LA大； UCG可确诊。,七、并发症（一）房颤（最常见的心律失常） 意义：CO减少2025%、诱发心衰、栓塞（二）急性肺水肿（严重并发症） 粉红色泡沫痰,（三）血栓栓塞 a.体循环栓塞2/3为脑栓塞 b.肺循环栓塞,（五）感染性心内膜炎,（六）肺部感染,（四）右心衰竭（晚期常见并发症） 右心衰时呼吸困难减轻，大咯血、肺水 肿减少有代价的保护。,八、治疗 （一）一般治疗 1. 防治咽部链球菌感染，预防风湿热复发,2. 防治感染性心内膜炎,4. 呼吸困难者:,减少体力活动、限盐、利尿剂、去除诱因,3. 无症状者避免剧烈体力活动，定期复查,（二）并发症的治疗 1. 大量咯血,-降低肺静脉压 a 坐位 b 镇静 c 利尿 Lasix 20mg iv d 扩静脉药（首选硝酸酯）,2 急性肺水肿 （1）同左心衰半卧位、吸氧、利尿、镇静、 ACEI、扩静脉。,（2）不同,不用小动脉扩张剂；,慎用洋地黄（房颤伴快速心室律时可用）,3 房颤 目的控制心室率、恢复窦律、预防栓塞,4 预防栓塞,华法林,（三） 介入和手术治疗有效方法 1.经皮球囊二尖瓣成形术,为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。 方法:股V穿刺，穿破房间隔至二尖瓣，生理盐水和造影剂各半混合液扩张球囊。,动画,二尖瓣球囊成形术示意图,二尖瓣球囊成形术,球囊到位充盈时,球囊中部被狭窄的,二尖瓣压迫成“腰征”,球囊完全膨胀,“腰征”消失,二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比,术 前,术后九个月,2.二尖瓣分离术 （1）闭式分离术,（2）直视分离术,3.人工瓣膜置换术,思考题,二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？,