医疗安全(不良)事件报告制度培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,目录,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报意义,医疗安全（不良）事件上报现状,医疗安全（不良）事件上报要求,壹,医疗安全（不良）事件,报告制度,医疗安全（不良）事件报告制度,标准化建设要求,定义,分级,上报时限,上报形式,接收科室,上报流程,管理原则,壹,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医院标准化建设要求,评审标准,评审要点,3,9,1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。,3,9,1,1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（,）,【,】,1,有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。,2,有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。,3,有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。,4,每百张床位年报告,10,件。,5,医务人员对不良事件报告制度的知晓率,100%,。,【,】,符合“”，并,1,有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。,2,有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。,3,对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。,4,每百张床位年报告,15,件。,5,全院员工对不良事件报告制度的知晓率,100%,。,【,】,符合“”，并,1,建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。,2,每百张床位年报告,20,件。,3,持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件定义,是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件分级,级事件（警告事件）,级事件（不良事件）,级事件（未造成后果事件）,级事件（隐患事件）,非预期的,死亡,非,预期的,永久性,功能,丧失,因诊疗活动造成,病人,机体与功能损害,因工作造成,医务人员,机体与功能损害,对,病人,有轻微后果，可康复,对,医务人员,有轻微后果，可康复,及时发现错误未形成事实,有发生不良事件的,隐患,强制上报事件,鼓励,上报,事件,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报时限,1.,、级,不良事件,：,当事科室,/,个人需在,2,个工作日内,网络直报相关职能部门。,2.,、级不良事件：,报告人在,5,个工作日内,进行网络直报。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报形式,1.,网络直报：,通过医院,OA,系统网络直报至,主管,职能部门,，,质控科可以同步查看上报和处理流程，这也符合医院标准化建设关于医疗安全（不良）事件进行统一管理的要求,。,（,有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件）,医疗、护理、医技共用同一上报表,其中,输液反应,/,药品不良反应事件、医疗器械不良事件、院内感染个案,、压疮以及非计划再次手术,报告需按特定报表上报。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,2.,紧急电话报告：,仅限于医疗安全,(,不良,),事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用（夜间及节假日应统一上报医院行政总值班），并随后履行网络补报。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医务科 医疗安全（不良）事件,护理部 护理安全（不良）事件,感染管理科 感染相关安全（不良）事件,药学部 药品安全（不良）事件,卫生材料管理科 器械安全（不良）事件,设备科 设备安全（不良）事件,总务科 设施安全（不良）事件,质控科统一收集、核查上报处置全过程,医疗安全（不良）事件报告接收科室,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报流程（图示）,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件管理原则,.,保密性,非惩罚性,激励制度,公开性,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,1.,鼓励自愿上报。对主动报告、级不良事件且积极整改的，可免于处罚，根据具体情况给予相应科室每件,20,元,的奖励，对阻止重大安全事故发生的报告者予以,50-100,元奖励。,2.,对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或者免于处罚。但已构成医疗事故的按医院医疗纠纷投诉管理办法相关规定处理。,3.,对超出规定上报时限的不良事件报告不予奖励,；对于隐瞒不报的科室,/,个人经查实，视情节轻重,给予,50,200,元的处罚，同时发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先树优资格。,贰,医疗安全（不良）,事件报告意义,医疗安全（不良）事件报告意义,（一）为何报不良事件？,贰,隐藏水里的,八分之七,隐患事件,警讯事件,警告事件,不良后果事件,医疗安全不良事件,我们的工作,减少八分之七,=,杜绝八分之一,医疗安全（不良）事件报告意义,贰,通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。,不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。,不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。,（二）上报不良事件意义,叁,医疗安全（不良）,事件报告现状,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,不良事件不理解,报告意识差,数量少质量低,（一）我院目前医疗安全（不良）事件报告现状,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,（二）影响因素,1.,报告者害怕承担责任,2.,缺乏报告意识,3.,缺乏对报告系统的了解,4.,害怕被同事,误解,5.,害怕被处罚,6.,缺乏对医疗不良事件的辨别能力,7.,对不良事件上报意义不理解，认识不到位,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,1,、术中呼吸末二氧化碳逐渐升高，急查动脉血气分析二氧化碳分压,87mmHg.,2,、患者诊断为“急性胰腺炎、肝功能损害”，,ALT619IU/L,，,AST1186IU/L,。经治疗患者病情好转，化验提示肝功能大致正常。建议行肝胆,MR,检查以进一步明确肝功损害原因，患者及其家属要求出院，遂办理出院。处理出院医嘱后患者及其家属又同意检查，要求继续住院。遂撤销出院医嘱，继续行肝胆,MR,平扫检查。,（三）几个报告实例,（及时撤销出院医嘱，未对患者的治疗造成影响，未增加患者的住院费用。）,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,3,、,患者因阴道流液伴轻微下腹阵痛,2,小时于,2015-04-05 04:11,入院。入院后于行剖宫产术，手术顺利，术中出血不多。于,2015-04-05,夜间开始出现腰痛，经对症处理后好转，于,2015-04-06,出现休克，转重症医学科治疗，行彩超检查及,CT,检查，多学科会诊后行急症剖腹探查，术中见肾血管破裂，结扎血管并行腹膜后血肿清除术，术后呼吸机辅助通气，巩固原有治疗，顺利撤机拔管。于,2015-04-11,病情平稳，转产科继续治疗。患者返回病房后继续对症治疗，因患者腹膜后引流量多，行引流液肌酐尿素氮检查，结果极高，与尿液结果接近，行泌尿系统水成像结果示：,1,、左肾血管破裂术后表现，左肾周积液、左肾周围造影剂外渗。,2,、剖宫产术后表现。,3,、双肺炎症、双侧胸腔积液、双侧胸膜肥厚。进一步逆行肾盂输尿管造影、膀胱镜检查术、腹部平片等检查，结果示：,1,、左肾显影不良、左肾区片状致密影。,2,、肠胀气。经泌尿外科医师会诊后建议转泌尿外科手术治疗，患者及家属理解病情，同意转科继续治疗 ，患者肾血管破裂修补术后存在尿外渗，需要急诊行输尿管镜下左侧输尿管双丁管置入术，,2015-04-15,急症行输尿管镜下左侧输尿管双丁管置入术，术中由于输尿管迂曲明显，放置双丁管失败，遂该为开放手术置入双丁管，手术顺利。,科室上报级别：,3,级,医疗安全（不良）事件上报要求,肆,科室发生医疗安全（不良）事件,我们发现医疗安全（不良）事件,医疗安全（不良）事件上报要求,肆,及时上报,（病案附卡填报的相关并发症、非计划再次手术、非计划重返,ICU,等等）,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,