医疗保险制度

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险制度,第一节 医疗保险基本知识,2,一、概述,保险的概念,保险是将个人或集体缴纳的经费（保险费）集中起来形成基金（保险基金），以用于对个人或集体(被保险人)因为自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡、患病或丧失能力给予物质保障的一种制度。属于经济范畴。,理论基础：大数原则和共济原则,3,1、医疗保险的概念,医疗保险是将个人或集体缴纳的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），以用于对个人(被保险人)因为患病造成的经济损失给予一定补偿的一种制度,是对国民收入进行分配和再分配,宗旨是保障广大劳动者的基本医疗服务需求，减少不合理的医疗费用支出。,4,医疗保险的存在基础,疾病风险的存在，时时刻刻存在，难以准确预测,有保险的需求。多数经济单位的结合，体现社会共济互助，疾病风险分担、互助共济。大多数人筹集的医疗保险基金，用在少数有病的人身上,概率论和大数法则的运用，以便根据疾病风险的大小合理的估算保险费用。,5,2、医疗保险的特征,保障对象广泛性,保障的服务性,运行机制复杂性,风险难预测性,医疗费用难控性,6,性质,社会医疗保险,商业医疗保险,层次,基本医疗保险,补充医疗保险,商业医疗保险,对象,职工医疗保险,农村合作医疗,学生、幼儿儿童医疗保险,责任,综合医疗保险,住院医疗保险,病种医疗保险,医疗保险分类,图1 医疗保险的分类,7,3医疗保险原则,强制性原则,普遍性原则,共济性原则,权利与义务相等原则,基本保障原则,公平与效率相结合原则,8,4、医疗保险的作用,保障劳动力的健康,维护社会安定，发挥稳定器的作用,实现社会公平，促进共同发展,促进社会文明进步,9,5,.医疗保险系统缺陷,逆向选择,道德损害,诱导性消费,风险选择,10,支付类型,医疗保险需方支付：,起付线，按比例分担，封顶线,医疗保险供方支付：,按服务项目付费,按人头付费,按病种付费,总额预付,定额付费,11,二、医疗保险模式,12,1几种医疗保险模式的基本特征,国家医疗保险,社会医疗保险,商业型医疗保险,储蓄医疗保险,基金筹集付,医疗保险基金由国家财政预算支出,雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴,参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险,劳方或劳资双方缴费，建立保健储蓄账户,医疗费用支付,各级政府拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方,社会医疗保险机构支付一定医疗费用,商业保险公司按合同提供医疗费用补偿,保健储蓄账户,个人负担,医疗服务基本上是免费的,按比例分担,按合同个人负担,超支自理,保险对象,全体公民,全体公民,购买保险者,全体公民,医疗卫生性质,国家福利事业,公益性,市场型,代表国家,英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦,德国、日本、法国、韩国、台湾,美国,新加坡，斯里兰卡、印尼,13,2几种医疗保险模式的特点比较(一),特点,国家医疗保险,社会医疗保险,商业型医疗保险,储蓄医疗保险,基金来源,医疗保险资金来源稳定,法制保证,投保自愿性,强调个人责任,医疗服务效率,医疗机构之间缺乏竞争医疗服务效率低,效率较高,难以确定,效率高,预防服务,能够得到充分保障,预防服务重视不够,覆盖面,全民,符合条件的劳动者,高医疗消费人群被排除在外,劳动者,个人负担,免费医疗,个人缴费和医疗费用个人支付比例,合同性,可能很高,14,2几种医疗保险模式的特点比较(二),特点,国家医疗保险,社会医疗保险,商业型医疗保险,储蓄医疗保险,风险承担能力,互助共济，承担风险能力较强,强,承担风险能力不强,医疗费用控制,缺乏有效的费用约束机制，医疗费用增长快,有效控制医疗费用,易造成医疗费用失控,有效控制,管理成本,低，医疗服务效率差,集中化管理，管理成本较低，效率较高,效率高,管理效率高,社会公平,体现社会公平性,比较好少,营利性，不具有公平,不具公平性,基金积累,极少,现收现付基金积累少，医疗保险费用负担的代际转移,资金纵向积累,15,三、我国的公费和劳保医疗制度,16,1、覆盖范围,公费医疗,各级国家机关、党派、团体,文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员,离、退休人员,二等乙级以上革命伤残军人,国家正式核准设置的高等学校的学生,劳保医疗,全民所有制企业和部分集体所有制企业的职工及其亲属,全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水产、国营农牧场、森林等产业和部门的职工及其供养的直系亲属,城镇集体所有制企业参照执行,17,2. 经费来源和使用,公费医疗,经费主要由国家通过财政预算拨款支出,国家根据医疗需求、国家财力以等确定每人年公费医疗费预算定额，并将经费拨给地方财政，超支部分由地方财政补贴,1980年以后，国家将公费医疗预算定额标准交由地方政府确定,1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中的一部分,1980年国家将公费医疗资金从卫生事业经费中分出，规定专款专用，并由单位实际操作,劳保医疗,医疗费用来源于企业的纯收入,劳保医疗所需经费按照企业职工工资总额一定比率提取，一般为5.5%，并在生产成本项目中列支。其中在职职工从职工福利费中开支，离、退休人员从劳动保险费中开支。,劳保医疗由各单位各部门自行组织实施,国家规定劳保医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人,18,3. 支付范围和支付方式,公费医疗,公费医疗享受对象一般须在指定的医院或门诊部(合同医院)就医,严格实行转诊制度,除挂号费、营养滋补药品，以及整容、矫形等少数诊疗项目由个人自己负担费用外，其他全部或大部分的医药费用由公费医疗经费支出,医疗费用的支付方式是按项目付费,劳保医疗,企业职工本人看病就医时享受免费医疗服务,职工供养的直系亲属在指定的医疗机构看病就医时，实行半费医疗,支付企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等,劳保医疗费用的支付范围和支付方式与公费医疗基本相同,19,4. 管理体制,公费医疗,各级政府(主要是卫生行政部门)建立了公费医疗管理机构，审批各单位公费医疗享受人数和医疗费用，协调医疗机构和就医单位间的关系，统筹公费医疗费用，监督有关规定的执行等,劳保医疗,1954年5月起，由劳动部和全国总工会两部门共同管理,以后改为全国总工会统筹管理。,“文化大革命”期间此格局全部打乱,以后各地逐步纳入劳动部门下属的社会保险事业管理局进行统一管理,20,医疗保障的覆盖面窄,医疗保障资金筹集机制不健全,管理和服务的社会化程度低,医疗风险承担能力低,缺乏有效的费用约束机制,医疗服务的效率低下,21,四、我国的多层次医疗保障体系,基本医疗保险城市,新型合作医疗农村,补充医疗保险,商业医疗保险,社会医疗救助,特殊人群医疗保障,22,第二节 基本医疗保险制度,23,一、基本概念,目前我国在城镇建立的是社会医疗保险制度，也称基本医疗保险制度,基本医疗保险制度是指以社会保险形式建立的、为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度,基本医疗保险，是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。,24,基本医疗保险制度与公费劳保医疗制度的差异,差异,基本医疗保险,公费和劳保,筹资机制,财政、单位和职工个人共同缴费,单位和财政出钱,承担责任,保险型，权利与义务对等，表现在起付线、封顶线、自付比例,在基金支付能力内的有限责任,福利型，单位和财政的无限责任,管理方式,集中管理，社会化管理，发挥互助互济，风险承担能力高,分散管理，单位完全自保，风险承担能力低,基本模式,板块式，统帐结合，门诊和住院报销政策完全不同,通道式，门诊和住院报销政策相同,25,二我国基本医疗保险制度首次改革的基本思想,1998年12月14日国务院44号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,基本医疗保险制度其核心是建立“分担机制”,改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强个人自我保障责任,改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济，互助互济；,统帐结合机制,建立医、药、患三方的制约机制，合理就医。,基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合,26,1. 基本保障,医疗保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应,筹资水平要根据财政、企事业单位的实际承受能力合理确定,基本医疗保险只能提供基本医疗保障，根据“以收定支，收支平衡”的原则，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准,27,2. 广泛覆盖,城镇所有用人单位和职工,机关、事业、企业（含国有、集体、股份制、外商投资、私营企业等），社会团体、民办非企业单位,职工和退休人员都必须参加,城镇居民中的个体经济组织业主及其从业人员逐步纳入基本医疗保险,有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥、区别对待、自愿的原则逐步纳入基本医疗保险,原则上以地级以上行政区为统筹单位,实行属地管理，不搞行业统筹,28,3. 双方负担,基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担,个人要负担一定的医疗费用,29,4. 统账结合,核心内容,统筹基金和个人账户相结合的管理模式,社会统筹建立互助共济机制，解决大额疾病的风险,个人账户解决个人小额医疗费用负担,30,三、基本医疗保险缴费,单位缴本单位职工工资总额的6%左右,个人缴本人工资收入的2%,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费,单位缴费中也不含退休人员,基本医疗保险缴费被划分为个人账户和统筹基金,31,四、个人账户,32,1个人账户的概念,基本医疗保险制度为参保职工个人建立的主要用于门诊医疗支出的医疗保险专门账户,目的,促使参保职工树立医疗费用意识，注意合理使用，自我约束,方便解决门诊和小病的医疗问题，简化医疗保险管理,有利于建立基本医疗保险基金的纵向积累机制，年轻时为老年时积累医疗费用,33,2个人账户的特点,本金及利息属参保人员个人所有,不得提取现金,可以结转和继承,职工跨地区流动时其个人账户随之转移,只能专项使用，不能挪作它用,34,3个人账户的构成,个人缴费进入本人个人帐户,单位缴费考虑年龄因素按30%左右划入个人账户,如果按单位缴费6%的30%划入个人帐户，相当于工资总额的1.8%，加上个人缴费2%，个人帐户计入金额将达到工资总额的3.8%，统筹基金将达到4.2%，大体相当于1997年全国公费医疗费用中门诊费用和住院费用的比例,35,4个人账户资金的计算,单位缴费划入个人账户的比例一般与个人的工资基数和退休金基数和年龄有关,一般个人账户资金的计算公式,个人账户资金=上年度工资总额(或退休金)(2%年龄分配系数),分配系数是由统筹地区劳动部门根据当地实际情况确定,在一个年度内个人账户上的资金并非一次性划入，而是按照单位和个人缴费期限分月或季划入,36,5个人账户用途,支付门诊医疗费用，超支自理,参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费用和定点药店的购药费用,支付住院起付线和住院费用中个人自付的费用,门诊特殊疾病的门诊医疗费用，首先由个人帐户支付，超过部分按门诊特殊疾病管理办法由统筹基金支付一部分,37,五、统筹基金,38,(二) 统筹基金的特点,社会共济互助的作用,解决大病问题,现收现付，没有积累作用,39,图、基本医疗保险缴费、管理和使用框架,个人缴纳上年度工资总额的,2%,个人,帐户,统筹,基金,单位缴纳上年度在职工工资总额的6%,全部划入,约30%划入,约70%划入,门诊费用,支付,住院费用,支付,门诊特殊疾病费用,支付,支付,分开管理独立核算,40,第三节 补充医疗保险和商业保险,41,一、补充医疗保险,42,（一） 概述,由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性医疗保险总称,43,补充医疗保险的作用,满足多层次的医疗保障需求,解决个人负担，保障基本医疗保险制度顺利实施。基本医疗保险制度下个人负担仍然较重，住院费用个人负担一般在3550%,政府医疗保障责任部分向社会转移，减轻政府压力,解决特殊人群的医疗负担,44,补充医疗保险和基本医疗保险的区别,基本医疗保险,补充医疗保险,性质,立法来强制执行的,社会公益性事业,自愿参加,社保举办不盈利,商保举办要盈利,作用,保障基本医疗需求，维护社会公平,满足较高层次医疗需求，不具有社会公平,缴费与保险责任同,享受待遇与病情相关，与缴纳保费多少不成正比例,享受待遇水平取决于所缴保费的多少,立法范畴,属于社会立法,以合同为依据，法律关系属于民法范畴,45,（二）补充医疗保险应遵循的原则,自愿性参保,收支平衡,合理的保障范围,合理负担,补充医疗保险应多样性发展,独立运作，互不挤占,46,（三）补充医疗保险的管理,社会医疗保险经办机构单独承办,企事业单位或行业单独承办,商业保险公司和单位联合承办,社保和商业保险公司联合承办,由工会组织承办的职工互助医疗保险,47,二、商业医疗保险,48,（一）概念,由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。,广义的补充医疗保险，是对基本医疗保险的补充,高额医疗费用或个人负担过重的医疗费用的补充,对基本医疗保险支付项目的补充,医疗保险覆盖范围的补充,49,（二）商业医疗保险特征,以营利为目的,管理费、运营费占总保费的1015%，一般远远高于基本医疗保险,产品的选择性强,高层次的医疗保险,自愿参加,以合同的形式约定双方的权利和义务,自主经营，风险自担,保险所获利润部分，国家实行税收减免政策,50,(三) 商业医疗保险和社会医疗保险的差异,特征,社会医疗保险,商业医疗保险,基本属性,公益性福利事业，不盈利,带有强制性,商业性质，以盈利为目的,不带有强制性,保险费筹集,国家、单位和个人三方负担，个人负担较少，采用工资的一定比例,主要由个人分担，国家不予分担，依据保险合同,管理体制,政府领导的社会保险机构管理,管理费用来源于财政,金融机构领导的商业保险公司,管理费用来源于保费,保险范围,保险范围较广,保障基本医疗服务,保险范围较小，几种疾病或某一种疾病的住院。,参保条件,无特殊规定,未患有指定范围内的疾病，接受个人参保,保险待遇,低水平,高层次,51,(四）商业医疗保险的举办形式,与社保合作的“共同保险模式”、“再保险模式”,与基本医疗保险接轨,保险费征缴一般有政府或参保单位的参与,医疗费用的补偿要在基本医疗保险支付基础上进行,一般不容许太多的盈利,很大程度上是狭义上补充医疗保险,直接（独立）保险模式,更具商业化特征,选择性大，完全自由参保,以营利为目的,保费和补偿范围不与基本医疗保险接轨的医疗保险,市场化程度很高,52,（五）商业医疗保险的分类,疾病型保险,费用型保险,津贴型保险,53,第四节,实施基本医疗保险制度存在的问题,54,一、对基本医疗保险的认识问题,医疗保险的两种倾向,过分强调保障的低水平和基金的平衡，忽视职工的权益、合理需求及其合理增长,过分强调满足职工医疗保障需求，脱离中国实际情况,医疗机构转变服务观念,参保群众转变观念,长期“大锅药”的影响,生活改善，超前消费,缺乏医学知识导致不合理消费,单位存在短期行为，不愿参保,错误的参保意识,55,二、个人负担过重问题,从运行实际来看，参保单位和参保职工普遍反映个人负担过重,个人账户与实际门诊需求的差距,56,解决办法,调整医疗保险政策,增加筹资比例，不现实,降低起付线，增加医疗待遇报销比例,增加封顶线,扩大诊疗范围、药品范围；提高医疗服务设施支付标准,对退休人员特别照顾,公务员补助政策尽快兑现,补充医疗保险解决,商业医疗保险解决,加强定点医疗机构的管理,57,三、困难企业的参保问题,部分困难企业无力缴纳基本医疗保险费,解决办法,先建立统筹基金，暂不建立个人账户,解决职工住院和大病的医疗风险问题,缴费：经有关部门批准的困难企业，容许按当地上年职工工资或社会平均工资的4%缴纳医疗保险费,成都市：单位统一参加医疗保险有困难的，也可由单位为部分职工办理住院医疗保险，缴费半年后享受住院医疗保险待遇,58,四、定点医疗机构的管理问题,五大思路,竞争机制：价格、服务、质量,协议管理,准入和退出机制,以毒攻毒,监督管理,医疗监督措施,审批支付监督,抽查住院费用,设置医疗费用预警监控系统,重点调查,定点医疗机构考核动态管理,其他监督方式 ：派驻医疗保险代表 、突击检查,59,五其他问题,医疗保险立法问题,基本医疗的界定问题,人口老化带来的冲击,异地就医报账问题,60,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,