心力衰竭

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 力 衰 竭,第,四篇 循环系统疾病,一、概述,二、慢性心力衰竭,三、急性心力衰竭,一、概述,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,充血性心力衰竭,心功能不全,一、概述,生存率,慢性心力衰竭：,1年:80.5%，3年:60%，5年:51.3%。,病死率,急性心力衰竭：,60d:,9.6%,，3年:,30%,，5年:,60%,。,生存率与部分肿瘤相当！,各种原因引起，绝大多数情况下指心肌,收缩力下降,使,心排血量,不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现,肺循环,和（或）,体循环,淤血表现的一种临床综合征,。,收缩性心力衰竭,很少数情况下心排血量正常，但由于,异常增高的左室充盈压,，使肺静脉回流受阻，而导致,肺循环,淤血。见于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期,。,舒张性心力衰竭,充血性心力衰竭,因为心衰时伴有肺循环和（或）体,循环的淤血，故又称为充血性心力衰竭。,含义更广，心力衰竭是指,伴有,临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。,目前临床上“心功能不全”一词常用以表明经器械检查（超声心动图等）提示,心脏收缩或舒张功能已不正常,，但,尚未,出现临床症状的状态。,心功能不全,心功能分级,I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。,II级: 体力活动轻微受限制，休息时无症状。,III级:体力活动明显受限制，轻微活动有症状，,休息时无症状。,IV级: 休息时有症状，不能从事任何体力活动。,六分钟步行试验（6MWT）,是一项简单易行、安全、方便的运动试验，通过对运动耐力的检测，反映受试者的心肺功能状态，可以综合评估受试者的全身功能状态。,要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离。,120次/min；(2)收缩压180 mmHg，舒张压100 mm Hg；(3)有恶性室性心律失常患者；(4)年老体弱，极度肥胖患者；(5)严重瓣膜病患者；(6)有关节和精神、神经疾病患者。,二、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭（CHF）,通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血(各种原因引起的,血液返流,)。,我,国HF的患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率约400万。,2000年，我国慢性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%，第二是高血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%,。,【,基本病因,】,原发性心肌损害+心脏负荷过重,1、,原发性心肌损害,（,冠脉损伤,）,1）缺血性心肌损害,冠心病心肌缺血,和（或）,心肌梗,死,最常见原因,2）心肌炎和心肌病,3）心肌代谢障碍性心肌病。,糖尿病,心脏病,糖心病：,脂质代谢、高血压、血液流变学、胰岛素抵抗,2、,心脏负荷过重,（,心脏收缩为界,）,1,)(收缩),后负荷过重,（,压力,）,：,高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等,2,)(收缩),前负荷过重,（,容量,）,：,瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血,最常见病因：,冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、,肺源性心脏病,易被忽视的病因：,甲亢,（内分泌，甲状腺素可以引起鼠的心肌肥厚）,贫血,（组织慢性缺氧，血供要求提高）,【诱 因】,1.感染（,肺部感染最常见,）,2.心律失常（,房颤最常见,）,3.血容量增加（,静脉输液、摄盐过多,）,4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩,5.治疗不当（,洋地黄、-阻滞剂、利尿,）,6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（,心梗、,甲亢、贫血,）,【临床表现】,可分左心、右心和全心衰竭。,左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰,（1）,劳力性,呼吸困难,：,早期，休息可,缓解。,（2）,端坐呼吸,：,为了减轻症状。,（3）,夜间阵发性呼吸困难,（4）,粉红色泡沫痰，心源性哮喘,（,5,）,急性肺水肿,。,慢性,左心衰,肺淤血+心排量降低,端坐呼吸 无法平卧,（1）,咳嗽、咳痰,：,夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于,肺泡和支气管粘膜淤血,所致。,（2）,咯血,：,由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在,支气管粘膜下形成扩张的血管破裂,所致。,2.咳嗽、咳痰、咯血,脑供血不足,头昏、眼花、乏力。,心供血不足,心动过速、血压下降。,肾供血不足,尿少。,皮肤供血不足,苍白。,骨骼供血不足,乏力。,（,1）,肺部湿罗音,：,多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。,（,2）,心脏体征,：,左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进,。,1,.,消化道症状症状,：,食欲不振、恶心、呕吐,2,.,劳累性呼吸困难,：,慢性,右心衰,体循环淤血,3、体征,体循环淤血,1）颈静脉,征:,肝颈静脉回流征阳性,。,2）肝脏增大。,3）,水肿,:,身体下垂部位；对称性、压陷性,4）胸水、腹水、心包积液。,5）基础心脏病的体征。,肺部症状相对轻，全身症状明显,颈静脉怒张,腹水,水肿,左心衰+右心衰的症状及体征。,全,心 衰,肺淤血的症状不明显,右心排血,【实验室及其它检查】,1、X线：观察如下,心影形态,，判断病因（梨、靴形）,有无胸水, 肺门,蝴,蝶状, Kerley B线肺间质水肿，肺小叶变粗。,2、心电:诊断意义不大,3、心彩：观察如下,心腔大小、心功能测EF、室壁搏动情况,4、放射性核素检查,给心脏内注射放射性核素心腔内显影，,通过收缩末期于舒张末期心室影像计算,EF。,5、心-肺吸氧运动试验,最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），14心功能低下。,6、有创性血流动力学检查,强心+利尿+扩血管,【治 疗】,治疗原则：,病因治疗、纠正心衰，以达到目的。提高运动耐力、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。,一、病因治疗,二、减轻心脏负荷,三、增加心排血量,四、抗肾素-血管紧张素类药物,五、受体阻制剂药物,一、病因治疗,（一）基本病因治疗,瓣膜病手术,冠心病介入及手术,先心病介入及手术,（二）消除诱因,感染、甲亢、贫血、心律失常等,1、休息：不强调完全卧床。,原因：防止 静脉血栓形成,肺栓塞,体位性低血压等。,2 、控制钠盐的摄入。,二、减轻心脏负担,3、利尿药物：,1）,保钾,：安体舒通、氨苯蝶啶（低效）,高钾血症：肌张力下降、心律失常,2）排钾：速尿（高效） 、双克（中度）,急性肺水肿：速尿为首选,低钾血症：全身无力、腱反射迟钝、,腹胀、呕吐、心律失常,小静脉扩张剂：消心痛、硝酸甘油,小动脉扩张剂：ACEI、哌唑嗪、硝酸盐制剂,4、血管扩张剂的应用,三、,增加心排血量,关键,洋地黄类药物-心肌收缩力增强。,洋地黄类药物是治疗心力衰竭的常规药物，但它们有时也可引起或加重心衰,。,使用加强心肌收缩的药物，有可能加速心肌细胞的死亡。,1）血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,：,开搏通、洛汀新,2）抗醛固酮制剂：,安体舒通,四、抗肾素-血管紧张素类药物,五、受体阻制剂药物,降低心肌收缩力,以往的观点认为，受体阻滞剂治疗心衰是禁忌的。,近年来人们逐渐发现,神经内分泌,对心脏功能的影响,，所以应用受体阻滞剂成为新的热点。,对心输出量有限的老年人有益。,【,护理措施,】,（一）体液过多,1、休息：,2、饮食护理,3、药物护理,4、皮肤护理,5、病情观察,提高下肢,身心休息,1、,低盐,、,2、高蛋白、高维生素,（一）体液过多,1、休息：,2、饮食护理,3、药物护理,4、皮肤护理,5、病情观察,出入量、水肿、体重,翻身、按摩、清洁,1、休息,2、氧疗护理,3、药物护理,4、病情观察,5、心理护理,空气清新,半卧位、端坐位,非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即 2- 4Lmin，浓度 3040,观察药物的毒副反应严格控制滴速,缺氧症状,检查：血气分析,支持,（二）气体交换受损,健 康 教 育,1、活动与休息,2、饮食,3、药物指导,4、定期随访,三、急性心力衰竭,概 述,由于急性心脏病变引起心排血量显著、,急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急,性淤血的综合征。,以,急性左心衰为最常见,。,1、急性弥漫性心肌损害：广泛性,心肌梗死,2、急性机械性梗阻：严重,瓣膜狭窄,3、急性心脏容量负荷加重：,输液过多过快,4、急性心室舒张受限制：急性大量,心包积液,5、严重的心律失常：,室颤,【,病 因,】,急 性 肺 水 肿,1、突然气急,2、呼吸30-40次/分,3、咳嗽、咯白色泡沫性痰,4、面色灰白、紫绀、大汗,5、双肺水泡音和哮鸣音,6、心尖部奔马律,【,临 床 表 现,】,1、体位：坐位，双腿下垂,（减少回心血量）,2、给氧,3、给药,：镇静、利尿、扩血管、解痉,4、保持呼吸道通畅,5、病情监测,6、四肢轮流结扎,：减少回心血量,对上述治疗无效的，尤其对大量快速输液或输血所致的肺水肿可静脉穿刺放血300-500ml,【急性肺水肿的处理】,1,.,下列情况哪种属于左心室压力负荷过重：,A.肺动脉高压 B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣关闭不全 D.二尖瓣狭窄 E.动脉导管未闭,2,.,左心衰竭最早出现的症状是： A.夜间阵发性呼吸困难 B.端坐呼吸,C.劳力性呼吸困难 D.,咳粉红色泡沫痰,E.,心源性哮喘,B,C,3,.,左心衰患者出现右心衰之后，下列哪项症状可有所减轻( )A.水肿 B.呼吸困难C.消化道症状 D.肝大E.少尿,心,室后负荷增高的原因：( )A.体循环阻力增高 B.肺循环阻力增高 C.回心血流量增多 D.房间隔缺损 E.三尖瓣关闭不全,B,B,简答题,简述心力衰竭常见的诱因。,简述左心功能不全和右心功能不全的主要临,床表现有何不同。, 简述慢性左心衰竭的治疗原则。,作业,再 见,