抗菌药物临床使用现状与思考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物临床使用现状与思考,2024/9/21,1,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996, 长江流域医院用药信息网资料分析,1998,全球抗感染药销售,400,亿美元,抗生素,250,260,亿,抗病毒药,55,亿,56,亿,抗真菌药,40,42,亿,国内药厂 抗菌药生产量,需求。,2024/9/21,2,上海地区,98-02,年药物使用金额（万元）,2024/9/21,3,城市,2001,2002,2003,上海,77787/27.36%,77524/26.27%,91533/25.37%,杭州,28392/30.93%,36105/31.29%,42359/30.69%,南京,24773/31.03%,26976/29.77%,33955/30.69%,武汉,24442/37.77%,30206/38.67%,38869/39.76%,成都,16363/31.3%,19987/31.97%,24911/31.33%,重庆,17912/39.81%,18824/38.82%,22643/37.01%,合计,189669/30.7%,209622/30.37%,254271/30.0%,2001-2003,年长江流域,6,城市抗菌药使用金额（万元,/,所占百分比,),2024/9/21,4,2003,年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额,上海：超过总量的,1/4,（,25.38,）,其中抗生素占,3/4,以上，头孢菌素近一半。,世界：以调脂药、抗精神失常药占多数,头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占,2,销售额前,10,位药物,上海：有,4,种抗生素（多头孢类抗生素）,且排名第一、二、四、五位,世界：没有抗菌药,2024/9/21,5,不协调,药费增长,GDP,增长,抗菌药比例,28,40%,文明国家,新、贵品种居多,合理用药推荐,MIC CSF,浓度,MIC CSF,浓度,MIC,氯霉素,青霉素 链霉素 苄星青霉素,SD,氨苄青霉素 庆大霉素 林可霉素,TMP,哌拉西林 妥布霉素 克林霉素,美洛西林 头孢曲松 红霉素 克拉霉素,拉氧头孢 头孢他定 苯唑青霉素 阿奇霉素,吡嗪酰胺 头孢唑肟 酮康唑 多粘菌素,INH,头孢噻肟 （,0.8/d,） 曲康唑,利福平 头孢呋新 两性,B,乙胺丁醇 头孢西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5FC,四环素,氧氟沙星,甲硝唑 环丙沙星,培氟沙星,阿昔洛韦 阿米卡星,万古霉素,2024/9/21,16,抗菌药物的不良反应监测工作不力,药物不良反应,（,Adverse Drug Reactions, ARDs),， 一般是指在正常用法用量性况下，由于药物或药物相互作用而发生意外的、与防治目的无关的不利或有害反应 ，包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应和特异性遗传素质等。,2024/9/21,17,不良反应类型,毒性反应：,肾毒性；肝脏；血液系统； 胃肠道,;,神经精神系统；,变态反应：,过敏性休克；皮疹；药物热。,二重感染,;,细菌的耐药性。,2024/9/21,18,对病人基本病理生理情况了解不够,循环系统病变,;,消化系统疾病,;,泌尿系统疾病,;,特殊人群,:,老年人,;,新生儿 儿童 孕妇授乳妇,2024/9/21,19,合理应用抗菌素十注意,、,1,、有的放矢,2,、必须熟悉所选抗菌素的特点,3,、因人制宜，主要注意特殊人群,4,、合理联合,5,、把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用药恰到好处,2024/9/21,20,6,、限制预防用药,7,、避免局部用药,8,、抗菌素不抗病毒,9,、重视综合治疗,10,、树立药物经济学的观念，做到“合理”与“经济”的完美结合,合理应用抗菌素十注意,2024/9/21,21,医院药事管理委员会职能的重要性,药事管理委员会是监督、指导本医院科学管理药品和合理用药的学术管理型委员会。,药事管理委员会的组成,;,2024/9/21,22,药事管理委员会的职责,监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。,制定和修改本院的基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。,2024/9/21,23,审议和监督本院用药计划和药品年度,预算、决策及其执行情况。,审核本院新制剂，按有关规定上报。,监督检查本院新用药品和新制剂的质,量情况。,对医、护、药剂人员合理用药情况进,行考核。,药事管理委员会的职责,2024/9/21,24,组织评价新老药物的临床疗效和不良,反应，提出淘汰品种的意见。,及时研究处理医疗事故、严重用药差,错和其它医疗用药的重大问题。,组织医院药学学术活动，举办药学进,展、新药介绍、药物不良反应、药事,法规的讲座。,药事管理委员会的职责,2024/9/21,25,指导原则,特点,强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染,真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,2024/9/21,26,预防性应用指征,内、儿科,-,特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核,风湿热,孕妇菌尿症,不宜常规预防用药,病毒感染昏迷、休克、穿刺,2024/9/21,27,外科预防用药,清洁手术针对切口感染,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁,污染手术,污染手术,手术部位感染或术后全身感染,针对性规范用药,2024/9/21,28,强调尽早查明致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价,危重感染先经验用药,根据临床特点判断病原种类,2024/9/21,29,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原,规范留取标本，培养病原，测定药敏，,结合临床评价。,依据临床特点判断病原,参考经验疗法,将抗菌药最突出的特点用于临床,选用对患者最安全的方案,2024/9/21,30,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环,感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古,大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等,氨基苷,肠杆菌科,氨基苷,不动杆菌,真菌,气管切开、 肠杆菌科,人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上,慢性肺疾 金葡,2024/9/21,31,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑,（院外） 制剂 、克林,吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林,（院内） 厌氧菌,2024/9/21,32,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢,尿路手术 绿脓,氨基苷,氨基苷,前列腺肥大 肠球菌,妇产科手术 大肠、,B,链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢,流产分娩后 肠球 甲硝或克林,脆弱类杆菌,2024/9/21,33,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢,脆弱类杆菌 甲硝唑或克林,留置静脉导管 葡,人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢,念珠菌,氨基苷,绿脓,2024/9/21,34,“理想”品种,抗菌作用独特,在感染部位药物浓度足够高,对患者安全,2024/9/21,35,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点,耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、,奎奴普汀,/,达福普汀,产,ESBL,革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、,头霉素,耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星,嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类,感染部位药物浓度高,安全,2024/9/21,36,次要特点不单独用于临床,单纯,G+,菌感染不选用：,三代头孢,氨基苷类,氟喹,2024/9/21,37,强调给药方案科学合理,剂量,途径,次数,疗程,2024/9/21,38,强调个体化给药,特殊生理状态,老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇,特殊病理状态,肝功能不全,肾功能不全,免疫功能缺陷,2024/9/21,39,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,2024/9/21,40,老人感染特点,易发生细菌感染,常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症,常见菌：,G-,杆、金葡、肺球、肠球、真菌,2024/9/21,41,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,有条件的做,TDM(,特别用肾毒性药物时,),不良反应多，且不易发现,肝肾清除减退、剂量低、分次,注意全身状态，心功能、水盐平衡,2024/9/21,42,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,2024/9/21,43,小儿抗菌治疗,剂量宜低,避免应用毒性明显的药物：,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、,喹诺酮,避免肌注,2024/9/21,44,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大,剂量宜增，对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,2024/9/21,45,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：,磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑,安全：,b,-,内酰胺类,2024/9/21,46,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，,酯化物具肝毒性避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,2024/9/21,47,肝功能减退时适用的抗菌药,b,-,内酰胺类多粘菌类,氨基糖苷类磷霉素,万古霉素类,2024/9/21,48,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、异烟肼、,乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,2024/9/21,49,氨基糖甙类维持量的计算法,(,按冲击量的%计算,),内生肌酐清除率给 药 期 间,(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%),9084-,808091-,707688-,607184-,506579-,40577292,30486386,25435781,20375075,17334670,15314267,12273761,10243456,7192847,5162341,2111630,081121,2024/9/21,50,减 量 法,轻度肾功能损伤,2/31/2,中度,1/21/5,重度,1/51/10,2024/9/21,51,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值,轻度中度重度,内生肌酐清除率,9012050801050442,血尿素氮,(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4,血非蛋白氮,14.32528.642.842.871.471.4,(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值,0.0113mg/dl,血尿素氮值,2.8mg/dl,血非蛋白氮,1.4mlg/dl,2024/9/21,52,免疫缺陷者感染的常见病原,疾病 免疫缺陷 病原,再障，急性白血病 中性粒细胞减低,G-,：肠杆菌科、绿脓,自身免疫病、肿瘤,G+,：葡,化疗、胶原病 真菌,器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌,肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓,形体、结核杆菌与其他,分枝杆菌、麻风杆菌等）,真菌、病毒（水痘疱疹,病毒、巨细胞病毒等）,2024/9/21,53,现行经验疗法,病情 用药,中性粒细胞,60y,， 青过敏 万古,+,氨曲南,血肌酐异常高 哌拉,+,头孢他定,第,8,颅神经损害,中性粒细胞,500 10,6,病情稳 苯唑（邻氯、头孢,）,+,丁胺卡那,头孢他定,亚胺培南,弥漫性肺浸润,SMZTMP,多发性实变 大环内酯,导管感染 万古,严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑,广谱抗生素正规使用无效 加两性,B,，脂质体,2024/9/21,54,常用抗菌药对妊娠影响的分类,类,青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦,类,氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、 （去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定,类,氨基糖苷类、多西环素、四环素类,2024/9/21,55,妊娠期抗菌药物的选用,妊娠早期避免应用,妊娠后期避免应用,妊娠全程避免应用,权衡利弊,谨慎应用,妊娠全程可应用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他,内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,2024/9/21,56,强调有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物检测,二级、三级医院不同要求,发挥药事委员会职能,制定,实施细则,抗菌药物分级管理,2024/9/21,57,如何贯彻,成立专家小组，制定,实施细则,抗菌药物分级管理宣传，落实,健全微生物检测常规，积累资料,临床药学为临床服务,纳入综合质量考核体系,2024/9/21,58,