心脏检查

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 脏 检 查,心脏解剖,：,位于胸腔内，纵膈前下方。,两侧,：,胸膜腔、肺。,后方,：,食管、迷走N、胸主A。,下方,：,膈。,上方,：,出入心脏的血管。,2020/11/3,1,心 脏 检 查,心底,：,右后上方，左心房、右心房。,心尖,：,左下方，左心室。,胸肋面(前面),：,前上方，右心房、右心,室、左心耳、左心室。,膈 面 (下面),：,后下方，左心室、,右心室。,右 心 缘,：,垂直向下，右心房。,左 心 缘,：,斜向左下，左心室、,左心耳。,2020/11/3,2,心 脏 检 查,心脏的位置,2020/11/3,3,心 脏 检 查,2020/11/3,4,心 脏 检 查,2020/11/3,5,心 脏 检 查,2020/11/3,6,心 脏 检 查,2020/11/3,7,心 脏 检 查,(,一,),心前区隆起与凹陷,方法,：,正常,：左右对称,异常,：1心前区隆起，先心、,儿童风心病、心包积液。,一视 诊,2020/11/3,8,心 脏 检 查,(一)心前区隆起与凹陷,异常,：1心前区隆起，先心、,儿童风心病、心包积液。,2心前区扁平,3鸡胸、漏斗胸,一视 诊,2020/11/3,9,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动,正常,：左第5肋间锁骨中线内,0.5-1cm处,直径2-2.5cm,一视 诊,2020/11/3,10,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动,观察内容：,1位置改变：,生理,：体位，体型，年龄,病理,：(1)心脏：左 室 大左下。,右 室 大左。,左右室大左下。,一视 诊,2020/11/3,11,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动,观察内容：,1位置改变：,病理,：,(2) 胸部：纵膈、气管移,位、畸形。 (3) 腹部：膈位置改变,一视 诊,2020/11/3,12,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动,观察内容：,2强度及范围改变：,生理,：,胸壁厚度，交感兴奋。,一视 诊,2020/11/3,13,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动,观察内容：,2强度及范围改变：,病理,：增 强：左室肥厚、发烧、贫 血、甲亢。,减弱或消失：心肌病变，心梗、心,包积液或积气。,一视 诊,2020/11/3,14,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动,观察内容：,3负性搏动,：粘连性心包炎，,右室明显肥大。,一视 诊,2020/11/3,15,心 脏 检 查,(三)心前区异常搏动,1胸骨左缘2肋间：肺A扩张。,2胸骨左缘3、4肋间：右室大,3剑突下：右室大与腹主A（瘤）搏,动的鉴别。,4胸骨右缘2肋间：升主A扩张、主A弓瘤。,一视 诊,2020/11/3,16,心 脏 检 查,右手全手掌、手掌尺侧或指腹,(,一,),心前区搏动、心尖搏动,方法,：指腹,心尖搏动突起心室收缩开始。,抬举性搏动：左室肥大。,二触诊,2020/11/3,17,心 脏 检 查,右手全手掌、手掌尺侧或指腹,（,二,）,震颤（猫喘）,方法：尺侧,产生机理：漩涡（湍流）,二触诊,2020/11/3,18,心 脏 检 查,（,二,）,震颤（猫喘）,震颤特点：,心脏上部多在收缩期,心脏下部多在舒张期,二触诊,2020/11/3,19,部位及意义：,部 位,时 期,疾 病,胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄,胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄,胸骨左缘第2肋间 连续性 A导管未闭,及附近,胸骨左缘第3、4肋间 收缩期 室间隔缺损,心尖部 *收缩期 二尖瓣关闭不全,舒张期 二尖瓣狭窄,*胸骨体下端左缘 舒张期 三尖瓣狭窄,2020/11/3,20,二触诊,心 脏 检 查,（二）震颤（猫喘）,震颤肯定为器质性病变。,震颤与杂音的关系：,2020/11/3,21,心 脏 检 查,（三）心包摩擦感：,方法：,机理：心包纤维蛋白渗出,特点：,二触诊,2020/11/3,22,心 脏 检 查,(一)心界,：,绝对浊音界：,相对浊音界：反映心脏实际大小，形状,三叩诊,2020/11/3,23,心 脏 检 查,(一)心界,：,方法：一定顺序：先左后右,由外向内，自下而上,适当手法：,力度适中：,三叩诊,2020/11/3,24,心 脏 检 查,（二）心界的各部组成：,三线法描述,右(cm) 肋间 左(cm),2-3,2-3,2-3,3.5-4.5,3-4,5-6,7-9,左锁骨中线至正中线8-10cm.,三叩诊,2020/11/3,25,心 脏 检 查,（三）心脏浊音界的改变：,1心脏因素,1）左 室 大 左下，靴形心主A瓣病 变，高心,2）右 室 大 两侧，向左显著,3）双心室大两侧+左下。,扩张型心肌病，全心衰竭。,三叩诊,2020/11/3,26,心 脏 检 查,4）左房与肺A扩大：梨形心，二尖瓣狭窄。,5）主A扩张（瘤）：心底部浊音界扩大。,6）心包积液：双侧大，随体位变化。,三叩诊,2020/11/3,27,心 脏 检 查,2020/11/3,28,心 脏 检 查,2020/11/3,29,心 脏 检 查,2020/11/3,30,心 脏 检 查,2020/11/3,31,心 脏 检 查,2020/11/3,32,心 脏 检 查,（三）心脏浊音界的改变：,2,心外因素,1）胸部疾病：,2）腹部疾病：,三叩诊,2020/11/3,33,心 脏 检 查,（一）瓣膜听诊区,：,四听诊,1二尖瓣听诊区：,2主A瓣听诊区：,3主A瓣第二听诊区：,4肺A瓣听诊区：,5三尖瓣听诊区：,2020/11/3,34,心 脏 检 查,2020/11/3,35,心 脏 检 查,（一）瓣膜听诊区,：,四听诊,听诊顺序：二尖瓣区 肺A瓣区,主A瓣区 主A瓣第,二听诊区 三尖瓣区,2020/11/3,36,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,包括：心率、心律、心音及额外心音、 杂音、心包摩擦音。,2020/11/3,37,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,1心率：正常 60-100次/分。,心动过速，心动过缓。,2心律：,窦性心律不齐：吸快呼慢,早搏：房性，交界性，室性,二联律，三联律。,房颤：最常见：二尖瓣狭窄,2020/11/3,38,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,听诊特点：,心律绝对不规则；,第一心音强弱不一；,脉率少于心室率（短绌脉）,2020/11/3,39,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,3心音：,正常心音4个：S1,S2,S3,S4,（1）心音产生机理及特点,（音调,强度,性质,时间,部位,呼吸,体位）,2020/11/3,40,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,3心音：,S1：二尖瓣、三尖瓣关闭。,心室收缩开始。,S2：肺A瓣、主A瓣关闭。心室舒张,开始。,2020/11/3,41,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,3心音：,S3：心室快速充盈，振动。,S4：心房肌用力收缩。,鉴别S1、S2的听诊顺序：,肺A瓣区（S2）心尖部,2020/11/3,42,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,（2）第一、二心音的区别要点：,第一心音,第二心音,音调低 音调高,时间长（0.1s） 时间短（0.08s）,心尖部最响 心底部最响,与S2间隔短 与下一S1间隔长,与心尖搏动同时 心尖搏动之后,2020/11/3,43,心音,S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3,心 脏 检 查,2020/11/3,44,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,心音的改变：,（1）强度的改变,S1改变：相关因素：心肌收缩力，,心室充盈度，瓣膜情况。,增强：二尖瓣狭窄（拍击性S1）。,减弱：二尖（主A）瓣关闭不全、心肌,炎（病）,强弱不等：房颤，完全性AVB。,2020/11/3,45,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,心音的改变：,S2改变：,主要因素：循环阻力、血压、半月瓣情况。,增强：A2：主A压力：高血压,P2：肺A压力增高。二窄、,肺心、左心衰、先心。,减弱：A2：主A瓣狭窄或关闭不全。,P2：肺A瓣狭窄或关闭不全。,2020/11/3,46,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,心音的改变：,（2）性质改变：单音律，胎心律（钟,摆律）,心肌严重病变,（3）心音分裂,正常：,二尖瓣关闭早于三尖瓣关闭,主 A瓣关闭早于肺 A瓣关闭,2020/11/3,47,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,心音的改变：,S1分裂：003秒。,电延迟：CRBB（完全性右束支传导 阻滞）,机械延迟：肺A高压,右心衰,S2分裂：0035秒。,2020/11/3,48,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,生理性分裂：,通 常 分 裂：CRBB，肺A高压,肺狭,固定性分裂：房间隔缺损,反 常 分 裂：CLBB，主窄、重度高,血压。,2020/11/3,49,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,4额外心音,（1）舒张期：,1）奔马律：病理性S3，S4，心率常,100次/分。,2020/11/3,50,心 脏 检 查,（二）听诊内容,：,四听诊,4额外心音,舒张早期奔马律：（第三心音奔马律）,机理：心房血液快速注入心肌衰弱的,心室，产生振动室性奔马律,（左，右室）,特点：低、弱、S2后,意义：心室功能严重障碍。容量负,荷。,2020/11/3,51,心 脏 检 查,四听诊,与生理性第三心音的鉴别,舒张早期奔马律,生理性第三心音,心脏病患者 正常人,心率多100次/分 心率多正常或较慢,3个心音间隔相似 S3与S2较近,性质相近 音调较低,不受体位影响 坐位、立位消失,2020/11/3,52,心 脏 检 查,四听诊,舒张晚期奔马律,（第四心音奔马律，收缩期前奔马律）,机理：左室舒张末压增高，室壁顺应,性下降，心房收缩加强房,性奔马律。,特点：低、弱、S1前。,意义：高血压病，冠心病。压力负。,2020/11/3,53,心 脏 检 查,四听诊,四音律：病理性S3，S4同时出现。,心率120次/分，-重叠,奔马律。,2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）,机理：,特点：高、短响、S2后。,意义：瓣膜轻中度狭窄，弹性和活动,性较好。,2020/11/3,54,心 脏 检 查,四听诊,3）心包叩击音,机理：心包缩窄，心室舒张早期充盈,受阻，心室壁振动。,特点：中频、较响、短促，S2后。,4）肿瘤扑落音,机理：心房粘液瘤蒂柄突然紧张而振,动。,特点：与开瓣音相似，但较晚，随体,位改变。,2020/11/3,55,心 脏 检 查,四听诊,（2）收缩期：,1）收缩早期喷射音（喀喇音）,主A喷射音，肺A喷射音,机理：主（肺）A明显扩张或压力明显,增高。,主（肺）A瓣狭窄，瓣膜活性尚好,特点：高、短、脆、S1后、心底部,意义：,2020/11/3,56,心 脏 检 查,四听诊,（2）收缩期：,2）收缩中、晚期喀喇音：,腱索、乳头肌或瓣膜功能或解剖异常 收缩期突然被拉紧。,收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音,-二尖瓣脱垂综合征。,特点：高、短、脆、心尖区、可随体,位改变。,2020/11/3,57,心 脏 检 查,四听诊,（3）医源性额外心音,1）人工起搏器音：,2）人工瓣膜音：,2020/11/3,58,心 脏 检 查,四听诊,（二）听诊内容,：,5心脏杂音,（1）机理：血流加速或血流紊乱，产,生湍流，旋涡。,2020/11/3,59,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音,1）血流加速：,2）瓣膜口或大血管通道狭窄（器质性,相对性）,3）瓣膜关闭不全（器质性、相对性）,4）异常血流通道,5）心腔异物或异常结构,6）大血管瘤样扩张,2020/11/3,60,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音,（2）分析杂音5个要点：,1）部位与传导：,2）时期：,收 缩 期、 舒张期、连续性,（功+病）（病 理 性）,早期，中期，晚期，全期,3）性质：吹风样，隆隆样，叹气样,机器声样,乐音样,鸟鸣样。,2020/11/3,61,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音,（4）传导： 杂音来自一个或两个瓣膜的鉴别,（5）强度与形态：,狭窄程度，心肌收缩力，压力阶,差，血流速度。,收缩期杂音：6级分法：,1/6级：轻 2/6级：清,3/6级：响 4/6级：粗,5/6级：震（耳） 6/6级：离,2020/11/3,62,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音,舒张期杂音：一般不分级。,心音图：,递增型：二尖瓣狭窄,递减型：主A瓣关闭不全,递增递减型：主A瓣狭窄,连续型： 动脉导管未闭,一贯型： 二尖瓣关闭不全,5）体位、呼吸、运动对杂音的影响,2020/11/3,63,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音,（3）各瓣膜区杂音的临床意义,1）收缩期杂音及特点,二尖瓣区：,功能性：,器质性、相对性：二尖瓣关闭不全,三尖瓣区：,相对性：三尖瓣关闭不全。,器质性：罕见。,2020/11/3,64,心 脏 检 查,四听诊,器质性与功能性收缩期杂音的鉴别,器质性 功能性,年龄,不定 儿童、青少年多见,部位,可在任何瓣膜区 肺A瓣区、心尖区,性质,粗糙 柔和,持续时间,长，常占全收缩期 短，不遮盖第一心音,强度,常在3/6级以上 一般在3/6级以下,震颤,3/6级以常伴有 无,传导,较广泛而远 比较局限,心脏大小,有心房或（及） 正常,心室增大,2020/11/3,65,心 脏 检 查,四听诊,主A瓣区：主A瓣狭窄。,器质性（多见）、相对性,肺A瓣区：,生理性：多见。,器质性、相对性：肺A瓣狭窄,胸骨左缘第3、4肋间：室缺，室间,隔穿孔，肥厚梗阻性心肌病。,2020/11/3,66,心 脏 检 查,四听诊,2）舒张期杂音及特点：,二尖瓣区：二尖瓣狭窄。,器质性,相对性（Austin flint),杂音特点,粗糙，呈递增型， 柔和，呈递减型，,为舒张中晚期杂音， 为舒张早期杂音，,常伴震颤 无震颤,拍击性S1,常有 无,开瓣音,常有 无,心房震动,常有 无,X线心影,二尖瓣型， 主动脉型，,右室、左房增大。 左室增大。,2020/11/3,67,心 脏 检 查,四听诊,三尖瓣区：,三尖瓣狭窄，罕见。,主A瓣区：,器质性主A瓣关闭不全。,肺A瓣区：,相对性肺A瓣关闭不全,（Graham-Steell杂音）,2020/11/3,68,心 脏 检 查,四听诊,3）连续性杂音及特点,动脉导管未闭，主肺A间隔缺损。,机理：收缩期、舒张期,主A压肺A压,特点：粗、响、机器样、震颤。,6心包摩擦音：,机理：心包纤维蛋白渗出。,特点：,病变：心包炎，心梗，尿毒症。,2020/11/3,69,心 脏 检 查,五血管检查,一视诊：,1颈静脉怒张，肝颈V回流征,方法：,机理：右室舒张末压增高或右室 舒张受限,病变：右心功能不全，心包炎。,2020/11/3,70,心 脏 检 查,五血管检查,一视诊：,2毛细血管搏动征,方法：,机理：脉压增大。,病变：主A瓣关闭不全。,2020/11/3,71,心 脏 检 查,五血管检查,二触诊：,上肢橈A、下肢足背A、两侧对比,1脉搏短绌：脉率心率,房颤、频发室早,2水冲脉,方法：,机理：脉压差,病变：主A瓣关闭不全,2020/11/3,72,心 脏 检 查,五血管检查,二触诊：,3交替脉：,节律规则而强弱交替，见左室衰竭。,4奇脉（吸停脉）吸气时脉搏减弱或消失。,机理：吸气时回心血量右心排 血 肺 V回流左室排血。,病变：心包积液、心包缩窄,5无脉,见于严重休克、多发性大A炎。,2020/11/3,73,心 脏 检 查,五血管检查,三听诊：,1枪击音,2Duroziez（杜氏）双重杂音,毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音，,Duroziez双重杂音周围血管征,机理：脉压差。,常见：主A瓣关闭不全、甲亢、严,重贫血。,2020/11/3,74,心 脏 检 查,六血 压,一测量方法：,1直接测压法,2间接测压法,2020/11/3,75,正确的血压测量,2020/11/3,76,心 脏 检 查,六血 压,（二）血压标准,：,血压水平的定义和分类：,类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg),理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130139 8589,1 级高血压（轻度） 140159 9099,亚组：临界高血压 140149 9094,2 级高血压（中度） 160179 100109,3 级高血压（重度） 180 110,单纯收缩期高血压 140 90,亚组：临界收缩期高血压 140149 90,2020/11/3,77,心 脏 检 查,六血 压,（三）血压变动的临床意义,1高血压：至少3次非同日血压达到,或超过140/90mmHg，或,仅舒张压达到标准。,2低血压：90/6050mmHg，,3双侧上肢血压差别显著：,4上下肢血压异常：,5脉压改变：,2020/11/3,78,谢 谢,2020/11/3,79,