心-肌-缺-血

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,心 肌 缺 血,病理生理教研室,黄丽君,2020/11/3,1,第一节 正常心肌的功能代谢特点,消耗大量ATP,心肌与冠状循环的适应机制：,冠脉血流量大,心肌的毛细血管密度大,心肌细胞含有丰富的肌红蛋白,心肌能量代谢的适应性强,心肌细胞有丰富的线粒体,2020/11/3,2,正常情况下：心肌摄氧率较高；冠脉动静脉氧差也已接近最大值。,所以在增加心肌供氧的主要途径是增加冠脉流量。,2020/11/3,3,第二节 心肌缺血的原因,冠脉流量绝对不足,冠状动脉阻塞,冠状动脉痉挛,冠脉流量相对不足,心肌张力增加：高血压,收缩性增强：甲亢,心率加快,贫血,2020/11/3,4,第三节 缺血对心肌的影响,缺血对心肌代谢的影响,缺血对心肌功能的影响,心肌缺血的形态学变化,2020/11/3,5,ATP生成减少，糖酵解增加，因乳酸增加而形成酸中毒,心肌缺血时脂肪酸的,氧化抑制，造成胞质中和线粒体内的长链脂酰CoA和脂酰肉毒碱,坏处：能量生成减少；对心肌有损害作用,2020/11/3,6,第三节 缺血对心肌的影响,缺血对心肌代谢的影响,缺血对心肌功能的影响,心肌缺血的形态学变化,2020/11/3,7,心肌收缩性减弱,心肌舒张功能障碍,心肌舒缩不协调,心肌电活动异常,酸中毒使K,+,逸出,ATP减少使Na,+,K,+,分布异常,脂代谢紊乱产生的脂酰CoA、脂肪酸等,2020/11/3,8,第三节 缺血对心肌的影响,缺血对心肌代谢的影响,缺血对心肌功能的影响,心肌缺血的形态学变化,2020/11/3,9,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：,2020/11/3,10,隐匿性心肌缺血,是指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。客观指征包括心电图ST段改变、室壁运动异常或冠状动脉狭窄等。,2020/11/3,11,机制：,1.自主神经疾病损伤感觉末梢神经。如：糖尿病并发神经病变、心脏去神经等。,2.疼痛阀值增高。通过测定血浆和脑脊液中内啡肽，发现SMI病人在心肌缺血发作期，其血浆亮氨酸啡肽及-内啡肽均较有疼痛者为高提示其可产生大量内源性类物质(内啡肽)提高痛觉阀值。,3.缺血性损伤轻。可能是因为其心肌缺血严重程度较轻，缺血范围较小，持续时间较短。,4.冬眠心肌降低了代谢、功能水平,2020/11/3,12,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：,2020/11/3,13,心绞痛,心肌缺血使冠状动脉血pH下降，细胞内K,+,丢失，乳酸积集聚使ECG出现异常及心室功能恶化。,心绞痛发作时左心室舒张压常升高，有时可达到引起肺充血和呼吸困难的水平。,心肌缺血及其引起的缺氧性代谢产物积聚刺激胸1-5感觉神经在心肌的末梢引起疼痛。,交感神经感觉细胞与某部位的体神经在脊髓某一平面很接近，因而导致内脏疼痛牵涉到体表。,2020/11/3,14,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：,2020/11/3,15,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞。,2020/11/3,16,在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，,发生心排血量骤降（出血、休克或严重的心律失常），,左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便）,饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；,睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死。,2020/11/3,17,几个特殊问题：,1、无痛性心肌梗死,2、不完全性梗死,3、心肌梗死的伸展与扩展,2020/11/3,18,无痛性心肌梗死,无痛的可能机制：,梗死发生速度很快或梗死灶较小，未能产生足量的引起疼痛的代谢产物,长期慢性的心肌供血不足，使感觉神经末梢受损，敏感性下降,糖尿病人并发植物神经病变，痛阈提高,老年人因动脉硬化，脑供血不足使痛觉迟钝,2020/11/3,19,几个特殊问题：,1、无痛性心肌梗死,2、不完全性梗死,3、心肌梗死的伸展与扩展,2020/11/3,20,不完全性梗死,与时空特性有关：随时间增长心肌坏死是一个由内向外，逐步扩大的空间过程。,2020/11/3,21,几个特殊问题：,1、无痛性心肌梗死,2、不完全性梗死,3、心肌梗死的伸展与扩展,2020/11/3,22,心肌梗死的伸展,概念：,指梗死区心壁变薄，心内外膜弧面被拉长而膨出的形态学改变，不伴心肌新的坏死。,诱发因素：,高血压、使用正性肌力药物不当、心室容量负荷过量,条件：,与心肌坏死量有直接关系：10%,2020/11/3,23,膨出原因：,梗死区以心室内压的作用；周围正常心肌收缩的牵拉,后果：,膨出后因面积相对增大，使心室射血功能下降，诱发心衰,膨出后因面积相对增大，心肌供血变差，易发生新的坏死。,临床表现：,缺乏特异性症状和体征,诊断：,依靠超声,治疗：,尽早恢复梗死区的灌注。,2020/11/3,24,心肌梗死的扩展,概念：,指在急性心肌梗死后又发生新的心肌坏死。,相关因素：,时间、程度、侧支循环、并发症,诱发因素：,心衰、心源性休克、心律失常,伸展与扩展的关系：,互为因果,2020/11/3,25,伸展与扩展的,区别：,提示：,24小时后又出现心梗症状，提示扩展发生,治疗：,迅速有效地恢复梗死区的再灌注,伸展,扩展,表现,B超室壁变薄、腔扩大,血清酶再度升高,2020/11/3,26,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：,2020/11/3,27,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：缺血预激、心肌迟呆、冬眠心肌,2020/11/3,28,心肌迟呆,概念：,心肌经短暂缺血并没有坏死，但恢复供血后，在一段时间内处于“低功能状态”，常需数小时或数天才可恢复正常功能的现象。,心肌缺血的时间愈长，心肌迟呆越持久。,2020/11/3,29,表现：,心肌细胞糖原颗粒减少，染色质边集、肌纤维及线粒体轻度水肿,收缩功能障碍,耗氧量正常或升高,迟呆发生后使冠脉的功能储备下降,ATP含量下降,2020/11/3,30,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：缺血预激、心肌迟呆、冬眠心肌,2020/11/3,31,冬眠心肌,概念：,心肌为适应慢性冠状动脉供血不足而降低心脏代谢、机能水平的一种病理生理状态，一旦供血改善后心肌功能可以迅速回复至正常水平。,属于适应性保护机制,2020/11/3,32,冬眠心肌与梗死心肌的区别,冬眠心肌,梗死心肌,性质,保护性,损伤性,缺血发生速度,慢性,急性,严重程度,功能性、轻,坏死性、重,发展,可逆,不可逆,2020/11/3,33,第四节 心肌缺血损伤的类型,隐匿性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血-再灌注损伤,其他：缺血预激、心肌迟呆、冬眠心肌,2020/11/3,34,缺血预激（预处理）的概述和特点,2020/11/3,35,狗实验：阻断冠脉左旋支5min，再灌5min, 反复4次，然后再阻断40min，再灌3h，心肌坏死面积比对照组（阻断40min+再灌注）明显减少，心功能改善较好，心律失常发生率降低，自由基的形成减少，心肌超微结构的损害减轻。,2020/11/3,36,临床上，经常心绞痛发作的病人与无心绞痛的病人相比，心源性休克、心衰发生率低，梗死面积也小的多。,2020/11/3,37,一、缺血预激（ischemic preconditioning，IPC）的概念,是短期缺血应激使机体组织对随后更长时间缺血再灌注损伤产生明显保护作用的一种适应性机制。,2020/11/3,38,3次5min的缺血和10次2min的缺血均可诱导出IPC，而12 次5min的缺血则不易诱导成功,结论：缺血的,时间和频率,对能否诱导成功至关重要。,2020/11/3,39,实验表明：一定适宜的刺激能产生IPC，缺血时间太短，不易产生IPC效应，缺血时间太长，心肌会发生不可逆性损伤。再灌注时间为5-10min，如再灌注时间超过30min, IPC效应减弱，超过90-120min时，几乎不能引起IPC。,结论：与再灌注时间也有关系,2020/11/3,40,IPC效应的持续时间与动物的种属有关，兔、狗和猪为60min，鼠为90min，说明IPC的保护作用是有限度的。,2020/11/3,41,二、IPC保护作用的特点,1、有限的记忆性：超过60-120min时，几乎不能引起IPC。,2、呈双峰分布：保护作用在体内分二个阶段，其保护机制也不同：,（1） 早期阶段的保护作用，数分钟内发生，保护作用明显但很短暂。持续约1-3h。,（2）延迟阶段的保护作用在24h后出现，可持续数h，数天或者更长。,2020/11/3,42,3、非特异性：预处理方法不同，但保护作用相似。,4、普遍性：预先给机体或器官、细胞某种损害性刺激，使受损伤的器官（如心脏）产生耐受性或适应性，适用于各种动物。预适应（预处理）是生物界存在的一种普遍规律，具有普遍性。,2020/11/3,43,一、预处理方法,冠脉结扎,乏氧血灌注心脏,高速率起搏心脏，增加心肌氧耗而引起瞬间缺血,急性容量超负荷造成的心肌短时间张力增强,内毒素预处理等,2020/11/3,44,二、预处理对象,可在多种不同动物种属；,预适应的保护作用有器官普遍性：心肌、骨骼肌、小肠等,不同种属有不同的阈值,2020/11/3,45,三、预处理保护作用,不同预处理的方法对心肌的保护作用是相似的：,梗死面积减少,心肌收缩功能的恢复,对心律失常的保护作用,2020/11/3,46,