宫颈上皮内瘤变的进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈上皮内瘤变的进展,1,宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN) 是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化。,2,CIN分级,(1)轻度不典型增生(或称CIN级)：细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中、表层细胞正常。,(2)中度不典型增生(或称CIN级)：细胞异型性明显，异常增生的细胞限于上皮层的下2/3，未累及表层。,(3)重度不典型增生及原位癌(或称CIN级)：细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮内2/3以上或达全层。,3,1.高危因素的进展,HPV与CIN,Nicole采用GP5+/6+PCR酶免疫测定法检测2 154例HPV阳性妇女CIN中高危HPV分布情况，发现随着CIN级别的增高，HPV16和HPV33阳性感染的风险性也越大，由此可见HPV感染不仅具有基因型别特异性，还与CIN级别具有很强的相关性。,此外HPV病毒负荷也可增加患CIN 和宫颈癌的风险度。Nicolas9采用定量、低严紧度PCR方法测定CIN中病毒负荷的研究显示在调整了年龄和HPV因素后，病毒负荷仍与CIN的发生密切相关。,4,性行为、生殖状况与CIN,当初次性交年龄16岁时，下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激较敏感，一旦感染某些细菌或病毒后，又在多个性伴侣的刺激下极易发展而出现癌变。,分娩造成的宫颈损伤，妊娠时内分泌及营养作用也可导致病毒和细菌感染的机会增加，从而增加宫颈癌发病风险,。,5,吸烟与CIN,Nunez等16研究表明吸烟的量和年限与宫颈癌的发生密切相关，当每日吸烟20支，吸烟年限5年时，CIN及宫颈浸润癌发生的风险度明显增加（P=0.02）。在农村和一些不发达国家，吸烟妇女所占比例较少，大多数为被动吸烟。,在Sun-Kuie等17研究中排除了年龄、初次性交年龄、口服避孕药的使用、妇女自身吸烟等因素后，配偶的吸烟量与妇女高度鳞状上皮内瘤变的发病风险成正比，说明被动吸烟同样可以增加CIN及宫颈癌的危险性。,此外由于致癌性烟草代谢物需通过机体代谢活化后才能够起致癌作用，因此代谢中的遗传差异也可决定吸烟个体对宫颈癌的易感性。,6,口服避孕药与CIN,目前对口服避孕药使用的研究很多，但报道结果并不一致。,Smith对19862002年发表的有关口服避孕药使用的研究进行Meta分析，结果显示：OC使用5年者总风险度为1.1；OC使用59年者总风险度为1.6；长期使用OC者（10年）总风险度为2.2，并且指出长期使用口服避孕药者即使停药后宫颈癌的危险性虽有所下降，但并不能消除其增加的风险。,在Phillip等对激素类避孕药使用的研究中却发现口服避孕药的使用并不增加CIN形成的风险，只有注射激素类避孕者才可增加CIN的风险度。,7,卫生状况与CIN,在排除了早婚、多产等因素影响后，卫生状况与宫颈癌的发生具有很强的相关性，尤其是农村妇女，不良卫生状况是诱发宫颈癌的最强风险因素。由于缺乏相应的卫生知识和卫生条件，共用舆洗器具现象比较普遍，同时又存在着不良的性卫生习惯，增加HPV感染的风险，最终导致CIN及宫颈癌的发病危险度上升。,在Silvia的研究中对照组妇女无室内卫生间者HPV感染风险是有室内卫生间者的4.8倍，缺乏流水HPV感染风险度为2.0，性生活后很少清洗生殖器官者风险度是常清洗者的4.5倍。,另外一项中国农村的研究表明家庭接生分娩次数3次的妇女CIN及宫颈癌的风险度是家庭接生分娩次数为0者的4.01倍，在调整了年龄和HPV因素后，这种相关性仍具有统计学意义（P=0.001）。,8,社会经济状况与CIN,目前有关宫颈癌社会经济状况的研究主要包括受教育程度、经济收入、职业、营养、卫生服务资源等。,多项研究结果显示受教育程度是CIN及宫颈癌的重要风险因素。由于受教育程度低，许多妇女健康预防意识差，很少主动参加宫颈筛查和妇科检查，此外经济收入低、早婚、多产现象更容易出现在受教育程度低的妇女中。,营养状况同样也在CIN及宫颈癌的形成中发挥着重要的作用，一项最新的研究表明机体的叶酸水平降低可增加CIN及宫颈癌的危险性。这可能是因为叶酸缺乏可干扰DNA的合成、修复以及甲基化，或改变细胞对致癌基因或化学致癌物的易感性，最终导致肿瘤形成，而正常水平的叶酸盐则可减少这些因素的风险，起到预防CIN的作用。,9,2.治疗,1)冷冻治疗(cryosurgery),CIN、级的治愈率可达90%97%，而CIN级的治疗效果较差80%90%，但也有报道达96%。,冷冻治疗简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一样，也可达34mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果 。,10,2)激光治疗,在40岁以上病人以及CIN的失败率最高，达75%，CIN最低。,Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位病人用冷冻治疗，失败分别为11及7人，表示没有统计学上的差别。这两种方法可用于门诊，为方便病人最不痛又可省钱的方法。,连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达57mm。,坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象。,11,3)电凝治疗(electrocoagulationdiathermy),对CIN和CIN的治疗，几乎也没有失败的报道。对CIN，治疗失败率约13%，零期癌有无腺体侵犯者没有区别。,优点是治疗面积较广，深度可达34mm。,但电凝不宜过深，否则会引起疼痛和术后出血，故治疗时常需麻醉。,12,4)宫颈环状电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP),CINALVarez 、Messing等对锥切、激光和LEEP三种方法治疗CIN110例进行随机研究，结果提示LEEP具有快速简便、廉价、并发症少、便于门诊治疗等优点。,LEEP术存在的问题：LEEP能否作为排除浸润癌的诊断方法、是否适宜于原位癌的治疗、热损伤是否影响锥切边缘组织的病理评估、治疗不足或治疗过头等等，文献报道不一尚待进一步探讨。,13,LEEP作为诊断方法的指征：,a.细胞学为ASCUS或AGC阴道镜检查无明显异常者,b.细胞学或阴道镜检查怀疑HSIL。,c.阴道镜检查不满意，细胞学异常者。,LEEP治疗的指征：,a.持续CIN无随诊条件者，或CIN伴高危型HPV感染。,b.CIN,c.CIN中重度不典型增生。有报道LEEP治疗宫颈原位腺癌的复发率为29.0%，故原位癌尤其是原位腺癌不宜用LEEP治疗。,14,LEEP的治疗范围及效果：LEEP术的锥切范围应超过宫颈病变外1mm，深度7mm，颈管深度15mm左右。若用于CIN时宫颈深度和颈管深度均为4mm即可，LEEP治疗CIN的治愈率为89.4%93.3%。并发症的发生率为2.7%14.1%，主要是术后出血。,15,5)宫颈锥切术,尤其适合重度CIN和年轻未育的CIS患者的治疗,术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症,锥切术后的近期并发症主要是出血(5%10%)，远期并发症有宫颈管狭窄、宫颈内口松弛，以致发生晚期流产或早产等。,16,6)全子宫切除术,是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，适用于尤其是CIN及CIN已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性肿瘤 。,17,7)放射治疗：,凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。,18,