心血管外科常见疾病及治疗

FMMU,第四军医大学,心血管外科学,第一节 心血管外科的历史、发展与展望,心脏外科的发展简史,体外循环机应用前：,1923.Cutler 二尖瓣狭窄交界切开术,1938. Gross. 未闭动脉导管结扎术,1944. Crafoord. 主动脉缩窄切除术,1945. Blalock. Blalock-Taussig 分流术,体外循环的应用后：,1953. Gibbon. 房缺修补,1953. Lillehei. 室缺修补,1954. Lillehei. 法乐氏四联症矫治,1960. Harken 主动脉瓣置换术,1960. Starr and Edwards 二尖瓣置换术,1967. Barnard 心脏移植,1971. Fontan. Fontan 术,中国心脏外科发展简史,1944年 吴英恺施行动脉导管未闭结扎术,1954年 兰锡纯施行二尖瓣狭窄闭式分离术,1957年 梁其琛低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开术,1958年 苏鸿熙在体外循环下施行了先天性心脏病室间隔缺损直视修补术,1965年 蔡用之在国内施行二尖瓣置换术成功,1978年 张世泽在国内施行原位心脏移植，生存109天,1958年国内第一例体外循环手术,发展阶段,40年代 开端,50年代60年代初期 蓬勃发展,60年代中期70年代中期 停顿状态,70年代中期至今 迅速发展,发展与展望,先天性心脏病,瓣膜外科,冠状动脉外科,大血管外科,心律失常外科,器官移植,辅助循环,第二节 体外循环基本概念,离心泵,1953年5月Gibbon 首例体外循环手术,鼓泡式氧合器,膜式氧合器,发展及完善,J. Gibbon 和心肺机,右房,贮血器,氧合器,过滤器,主动脉,体外循环示意图,滚压泵工作原理,离心泵工作原理,体外膜肺支持(ECMO),急症抢救,脏器移植,神经外科及其他外科领域,肿瘤治疗,应用领域扩展,第三节 常见的心血管外科疾病,一、心包疾病,1.病因,继发感染,急性化脓性心包炎,2,.临床表现和诊断,症状,：全身感染症状、胸闷、心悸及呼吸困难等,体征,：体温升高、心脏压塞、心浊音界扩大、心音低钝等,胸部X线表现,二维超声心动图检查,心电图,3.治疗,心包穿刺,心包开窗术,心包切除术,1.病因,结核感染是常见的病因,2.病理,炎性病变、积液、纤维素沉着、增厚、机化、纤维组织增厚、收缩、心脏的收缩和舒张功能均受限制。,慢性缩窄性心包炎,3.临床表现,右心功能不全,小而安静的心脏、,静脉压升高及腹水,4.诊断,X线检查,二维超声心动图,心电图,5,.鉴别诊断,右心心肌病,肝硬化及下腔静脉梗阻性病变,上腔静脉综合征,二、先天性心脏病,动脉导管未闭,房间隔缺损,室间隔缺损,法乐氏四联症,部位：,主动脉峡部和肺总动脉分叉偏左肺动脉侧,分型：,管形，漏斗形，窗形，动脉瘤形,听诊：,胸骨左缘2，3肋间收缩期加强的连续机器样杂音,动脉导管未闭,PDA,PDA,动脉导管未闭,发生率约占先心病的15 %20%,动脉导管位于主肺动脉或左肺动脉起始部与主动脉发出锁骨下动脉远侧之间,出生后48小时生理性闭合,临 床 表 现,婴儿表现为易激惹、不愿进食、呼吸快、心率快,动脉导管大者、常有心力衰竭表现,诊 断,查体：,ECG：,X线：,UCG：,手术适应症,手术治疗，效果好、危险性小,因此诊断明确后，原则上应建议手术,手术方法,导管外闭合、腔内阻塞、切断缝合,经心导管的介入方法,经胸腔镜钳闭导管的方法,侧切结扎导管,缝扎方法,切断缝合,体外循环下结扎导管,钳闭导管,PDA,常见的先天性心脏病，约占先心病的20%,卵圆窝的低位缺损 (也称下腔型),静脉窦型缺损 （也称上腔型）,原发孔型缺损,卵圆孔型缺损,单心房,冠状静脉窦型,混合型,房间隔缺损,房间隔缺损的分型,临 床 表 现,多数儿童是因体检时发现心脏杂音而就诊,活动后气短、心悸症状，多出现在青春期,诊 断,查体,X线,ECG,EUG,右心导管,治 疗,体外循环下直视修补,心导管介入房缺封堵术,电视胸腔镜下房缺修补术,常规体外循环手术,ASD,侧切房缺修补术,ASD,体外循环胸腔镜下房缺修补术,房缺修补术,ASD,房缺封堵术,发生率约占先心病的15 %20%,根据解剖部位可分成膜周部，干下漏斗部与肌部三种缺损,室间隔缺损,临 床 表 现,小缺损很少有症状,活动后感气短、心悸,室缺术中所见,VSD,诊 断,查体,X线,ECG,EUG,VSD-pH,治 疗 原 则,大室缺应及早手术，不受年龄限制。,小缺损观察 35 年没有闭合趋势者，应手术修补,手 术 方 式,体外循环下直视修补,心导管介入方法治疗,室缺修补术,VSD,室缺修补术,室缺修补术,发生率约占先心病的12 %14%,形态学特征为右室流出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室肥厚,升主动脉右位，跨越室间隔到右室的程度不同,法乐氏四联症,病 理 生 理,血氧饱和度低，心、肺、肾、血液和周身产生一系列缺氧继发性改变,临 床 表 现,青紫逐渐加重,可出现缺氧性发作,幼儿活动后,喜欢蹲踞,是特有的症状,杵状指(趾),诊 断,查体：口唇、眼结膜与甲床青紫；心前区可有全收缩期杂音，有杵状指(趾),实验室检查：,血氧饱和度低于正常,辅 助 检 查,ECG：右室肥厚,X线：靴型、肺血减 少,UCG ：,右心导管与右室造影：,手 术 适 应 症,尽早手术,不手术预后很差,具体手术方案 (包括术式)的选择，应根据具体经验与条件而定,法乐氏四联症根治术示意图,三、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,瓣膜纤维化增厚，交界粘连、钙化，瓣口狭窄。然后腱索增厚、短缩、融合成团块，构成瓣下狭窄,左房扩大和肥厚，易出现急性肺水肿,易发生房颤、左房内形成血栓,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄的解剖学表现,瓣口移位,隔膜漏斗型狭窄,瓣口呈鱼嘴状,漏斗型狭窄,临 床 表 现,早期可有夜间发作性呼吸困难，咳嗽、泡沫样血痰,晚期可出现右心衰竭,有末梢动脉栓塞症发生,诊 断,查体,：典型杂音是心尖部可闻及,舒张 中晚期隆隆样杂音,X线：,二尖瓣型，左房大，可见双房影,ECG:,40%病人有房颤，右室肥厚,UCG:,食管内超声心动图(TEE):,心导管及心血管造影：,手术方式,球囊扩张术、闭式扩张术,二尖瓣交界直视切开术,二尖瓣置换术(MVR),人造心脏瓣膜的种类,机械瓣：笼球瓣、笼碟瓣、侧倾碟瓣、双叶瓣等,生物瓣：异种生物瓣、同种生物瓣、无支架生物瓣等,人工机械瓣膜,人工生物瓣膜,机械瓣置换,二尖瓣机械瓣置换术,收缩期左室血液返流入左房，引起左房容量及压力负荷增大,二尖瓣关闭不全,临床表现及诊断,症状,：渐进性呼吸困难,体征,：听诊特征是心尖部可听及向左腋下传导的,全收缩期杂音,超声心动图,：,外科手术治疗,二尖瓣成形术,二尖瓣置换术,收缩期左室排血受限，左室肥厚,心肌耗氧量增多，引起心绞痛、心功能不全,主动脉瓣狭窄,诊 断,体征,：,主动脉瓣区收缩期喷射性杂音,ECG,：左室肥厚，心肌供血不足,X片,:,EUG,:,手术方式,瓣膜置换术,主动脉根部太小者，应在瓣环扩大成形后再做瓣膜置换术,左室容量负荷逐渐增大，心脏失代偿后出现心力衰竭征肺水肿、昏厥、心绞痛等。,主动脉瓣关闭不全,诊 断,症状,：可长期无症状。,查体,：主动脉瓣区可闻及,舒张期泼水音,，有外周血管征，股动脉枪击音,X线,：左室大、升主动脉凸出,ECG,：左室肥厚、ST段T波异常,EUG,:,手术方式,主动脉瓣成形或修复手术疗效欠佳，一般均采用换瓣术,四、冠状动脉供血不足,病因,临床表现,诊断,外科治疗,手术方法,目前常用的手术方法有四种：,主动脉大隐静脉冠状动脉搭桥术 单侧或双侧乳内动脉冠状动脉搭桥术 右胃网膜动脉冠脉动脉搭桥术 游离桡动脉冠状动脉搭桥术,静脉桥的准备,胸廓内动脉的准备,修剪静脉桥,冠状动脉架桥的治疗,CABG术,五、胸主动脉瘤,动 脉 瘤,是,动脉血管的局部扩张,先天性原因：先天发育不良等,后天性原因：动脉粥样硬化、感染(梅毒 、细菌、霉菌、结核)、动脉壁中层坏死， 创伤等,动脉瘤分类,病理分类：,真性动脉瘤,：动脉瘤累及血管壁全层,假性动脉瘤,：瘤壁无全层动脉结构，仅有内膜及纤维结缔组织,升主动脉瘤,升主动脉瘤,临床表现,本病的症状和体征随瘤体发生的部位及大小而不同,影像学检查,胸腹部X线平片,动脉造影,数字减影血管造影 (DSA),CT和磁共振(MRI),治 疗,非手术疗法,手术方法单纯切除或补片成形术动脉瘤切除和血管移植术,心导管介入治疗,人工血管吻合,冠状动脉移植,带瓣管道置换,谢谢,