鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼻咽癌调强放疗靶区勾画的基本方法及建议,靶区命名,靶区名称,定 义,GTVnx,包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位,PGTVnx,GTVnx,+,外放,3mm,GTVrpn,影像学诊断的咽后转移淋巴结,GTVnd,包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结,CTV1,GTVnx,+,周围高危区域,+,颈淋巴结高危转移区,PTV1,CTV1 +,外放,3mm,CTV2,其他颈淋巴结预防照射区,PTV2,CTV2 +,外放,3mm,大体靶区的勾画,GTV,的确认,：,大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过,1,月的增强,MRI/CT,检查显示的肿瘤侵犯范围、临床查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜；颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检查结果确定肿瘤范围。,临床查体和光导纤维镜检查非常重要，如肿瘤沿粘膜面侵犯时,MRI,或,CT,显示均不理想；在,MRI,或,CT,影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体的分界也是非常困难的。,多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围（,CT,图像最好选骨窗）,大体靶区的勾画,腮腺淋巴结的处理：,尽管,NPC,腮腺淋巴结转移率较低，仅,1-3%,。但是，正因为其少见所以临床上较易遗漏，因此在勾画靶区时应注意腮腺区的异常信号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。,大体靶区的勾画,勾画界面：,将计划系统的勾画界面置于同时显示横断位、矢状位和冠状位的界面如图，这样能够在三维方向上帮助确认肿瘤范围。,大体靶区的勾画,勾画顺序：,从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤明显破坏颅底和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则，确保,GTV,勾画准确和连续性。,大体靶区的勾画,选择合适的窗宽、窗位：,在颅底和接近颅底层面应该选择骨窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围软组织之间的密度差最大，为勾画靶区提供方便。,选择合适的窗宽、窗位：,骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗,大体靶区的勾画,图像融合技术确认,GTV,：,调强放射治疗计划是基于,CT,定位获得影像勾画靶区的，有时患者对静脉对比增强过敏，无法增强对比使肿瘤范围显示不理想。同时很多证据表明，,MRI,在显示鼻咽癌侵犯范围时明显优于,CT,。采用,CT/MRI,融合技术可以帮助更加准确的确定靶区范围。如右图：,大体靶区的勾画,图像融合技术帮助确认,GTV,：,由于,CT,模拟定位时不能增强，肿瘤显示不理想，和,MRI,融合后，肿瘤显示海绵窦，眶尖、中颅窝、咽旁间隙、舌下神经管外口部分受压均能显示，有助于帮助确定,GTV,大体靶区的勾画,肿瘤临近脑干时的处理：,鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干移位，在这种情况下，采用每周一次,IGRT,，或每,2-3,周重复,CT,模拟扫描，观察肿瘤消退情况，及时缩小,GTV,，尽量减少脑干受照射体积及剂量。,体重下降导致外轮廓发生改变,放疗前和放疗,50Gy,图像融合,外轮廓变化导致靶区位置改变,临床靶区（,CTV,）勾画,临床靶区的定义：,临床靶区分为高危临床靶区,（,CTV1),和低危临床靶区,（,CTV2,）,或称为预防照射区。,CTV1,理论上应该分为原发肿瘤,GTV,和阳性淋巴结的,CTV,两个部分。为了简化靶区勾画的复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的,CTV,同时考虑，包括在,CTV1,内，故,CTV1,包括以下三个部分：原发肿瘤的,CTV,，转移淋巴结的,CTV,、高危淋巴引流区。,CTV,颈部包括的范围和,PTV,的剂量处方,淋巴结区,CTV,包 括 范 围,照射剂量（,Gy,/F,）,N,0,CTV1,双侧,、,a,区,60.06/33,CTV2,双侧,区,50.96/28,单侧,区,CTV1,阳性淋巴结,3cm,双侧,和,a,区，同侧,I,b,后份、,区,60.06/33,阳性淋巴结,3cm,双侧,和,a,区，同侧,I,b,后份、,和,区,CTV2,阳性淋巴结,3cm,同侧,和,b,区，对侧,区,50.96,54/28,30,阳性淋巴结,3cm,同侧,b,区，对侧,和,区,CTV,颈部包括的范围和,PTV,的剂量处方,淋巴结区,CTV,包 括 范 围,照射剂量（,Gy,/F,）,双侧,区,CTV1,阳性淋巴结,3cm,双侧,，,I,b,后份，,区和,a,区,60.06/33,阳性淋巴结,3cm,双侧,I,b,、,、,、,和,a,区,CTV2,CTV1,以外的其他颈部淋巴结引流区,50.96,54/28,30,单侧,区,+,区,CTV1,双侧,区，同侧,I,b,、,、,、,a,和,b,区,同,区,CTV2,对侧,、,和,a,区,a,区,同,区（但不包括,I,b,区）,临床靶区（,CTV,）勾画,b,区包括在,CTVnd,内的指征：,鼻咽肿瘤侵犯舌根；,a,区转移性淋巴结包膜外侵或直径,3cm,；,A,和,B,都有淋巴结转移而且已经融合；,鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后,1/3,、软硬腭、齿槽等；,Ib,区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；,IIa,区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则,CTV2,包括,Ib,区淋巴结，及包括患侧颌下腺。,临床靶区（,CTV,）勾画,临床靶区（,CTV,）不要求一定对称,临床靶区（,CTV,）勾画,CTV,的勾画：,原发肿瘤的,CTV1,必需包括：颅底、咽旁间隙、翼腭窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔,/,上颌窦后,1/3,，并且保证粘膜面有,1.0-1.5cm,的安全距离。,强调对口咽粘膜的保护，,CTV1,的下界在原发肿瘤,（,GTV,）,下方,1.0-1.5cm,处分开。不包括从该处往下的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。,临床靶区（,CTV,）勾画,如果肿瘤非常局限，位于顶壁，,GTV,最下一层下放,1.5cm,仍不能包全鼻咽粘膜，这种情况下，建议,CTV1,在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁间隙，不包括咽后壁粘膜。,总之，,CTV,的勾画在上述原则下，应根据病变侵犯的具体部位进行个体化的处理。,临床靶区（,CTV,）勾画,阳性淋巴结的,CTV,勾画：,阳性淋巴结，无包膜外受侵，,CTV1,在阳性淋巴结部位外放,0.5cm,，同时应包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区；,阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显粘连，,CTV1,在阳性淋巴结部位外放,1.0cm,，并根据与皮肤、骨骼、气腔的关系适当调整；,我们注重对颌下腺进行适当保护，,a,区有阳性淋巴结时，,CTV,对同侧颌下腺进行部分保护，,a,区无阳性淋巴结时，,CTV,不包括同侧颌下腺。,临近颌下腺的靶区勾画,N0,临床靶区（,CTV,）勾画,对于,区淋巴引流区，由于,a,区淋巴结通常在颈静脉外缘，该处的胸锁乳突肌前缘的,CTV1,可以用颈阔肌作为外界，淋巴引流区边界根据,2008,鼻咽癌分期界定。,颈部淋巴引流区,CTV1,无论淋巴结是否阳性，均应包括茎突后间隙，上界须达颈静脉出颅处。,区的后界需要包括软组织间隙，而不像头颈部鳞癌一样在两侧斜方肌前缘连线处。,临床靶区（,CTV,）勾画,颈部,CTV,勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在皮下,3-5mm,，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。,临床靶区（,CTV,）勾画,鼻咽颈部淋巴结分区是根据,RTOG/EORTC,提出的颈部淋巴结阳性时颈部淋巴结,CTV,定义制定的，在,2003,年上述机构公布了颈部淋巴结阴性的颈部淋巴结,CTV,定义，该定义是基于头颈部鳞癌（不包括鼻咽癌）的证据获得的。因此，必须注意他与,2008,鼻咽癌分期中颈部淋巴结分区定义的差别。,临床靶区（,CTV,）勾画,最主要的差别在于：,区的上界，鼻咽癌,区的上界必须到达颈静脉出颅的水平，鼻咽癌淋巴结转移的特点是两条通路：颈静脉通路和脊副神经链。颈静脉孔由血管部和神经部组成，这个地方是两个通路的交汇点，也是鼻咽癌颈部淋巴结两条通路转移的解剖学基础；,区的下界，,区的下界为胸锁关节,/,锁骨上缘，而非胸锁关节上,2.0cm,；,a/b,区的界限也与,2003,不一样，必须引起注意。,计划靶区（,PTV,）,计划靶区,PTV,的大小应根据本单位实测数据来外放，如没有实测数据，鼻咽癌病例,PTV,外放一般不应小于,3mm,，,PTV,外放理论上是三维方向上外放的，但在实际工作中，,PTV,外放时，应根据具体情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小至,1-2mm,，在,PTV,与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放,PTV,不大于,3mm,。颈部近皮肤处,PTV,不应超出皮肤，一般需距皮缘,3-5mm,，内侧应注意尽量避开椎动脉管。,危及器官和功能器官的勾画,鼻咽癌调强放射治疗除了希望提高肿瘤治疗疗效外，另外一个重要的目标就是控制危及器官在耐受剂量范围内，同时对功能器官如腮腺、颌下腺、甲状腺等器官进行保护。因此定义了脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉、晶体、颞颌关节、下颌骨、喉、气管、食管、腮腺、甲状腺等靶区，并对其勾画作了相应规定。,腮腺需要勾画整个腮腺组织。,颞颌关节画三层（,3mm,一层），包括关节囊，,危及器官和功能器官的勾画,在枕骨大孔处，将最后一层脑干命名为脊髓，以保证脊髓受量在可接受范围内。,颞叶勾画,CTV,以外，前床突上缘水平以下部分的颞叶，,CTV,和所勾画的,“,颞叶,”,不应有重叠；,除非肿瘤临近或侵犯软腭、硬腭，否则应尽量避免将软腭、硬腭勾画在临床靶区内；,除非肿瘤临近或侵犯口咽侧壁，否则应尽量避免将口咽侧壁粘膜勾画在靶区内；,脊髓勾画范围至少应在靶区以外,2CM,，推荐全部勾画。,早期病例鼻腔、软腭硬腭处靶区的处理,危及器官和功能器官的勾画,甲状腺功能减退是鼻咽癌放疗后的常见晚期反应，鼻咽癌的颈淋巴结转移颈静脉链淋巴结走行的。因此，在勾画下颈部,CTV,时应仔细，不必要包括胸锁乳突肌的锁骨头，尽量减少甲状腺的照射体积和剂量。,危及器官和功能器官的勾画,脑的供血通路除了颈动脉系统，还有椎动脉系统，对颈部需要照射的头颈部肿瘤患者来讲，椎动脉系统的保护就显得尤为重要，原则是：如果不是肿瘤侵犯的原因，应尽量避免将椎动脉孔置于射野内（,PTV,内），在骨窗时可以清楚的看见横突孔和椎动脉的位置。,椎动脉处靶区的处理,气管、喉处靶区的处理,尽可能保护喉、气管，避开高剂量区,早期病例垂体处靶区的处理,靶区和危及器官权重的选择,靶区和危及器官权重的选择是非常困难的选择，特别是对可能会获得长期生存的病例如鼻咽癌，我们的努力是致力于在尽量提高肿瘤局部控制率的同时，最大限度减少周围危及器官的剂量和副反应。权重的选择永远是在两者之间的重要性比较后的一个妥协，但,原则是：重要危及器官如脊髓、脑干的权重,肿瘤一般危及器官。,在此原则下，具体情况具体分析，根据病变的具体情况及本单位的设备和质控条件进行个体化的处理，并且这个权重的选择应有医师来做，而不是留给物理师。,靶区勾画完成后的修饰和自我检查,靶区勾画完成后，可以根据解剖结构，以及与常规放射治疗照射野的比对，从大体上评价靶区勾画是否合理，第一、与,MRI,冠状位比较，看看肿瘤、咽旁间隙是否包全，第二，在计划系统上通过正侧位重建，三维显示靶区与常规照射野比较，是否包全了照射范围，这样互相比较，有利于提高靶区勾画的准确性和水平的提高。,靶区勾画完成后的修饰和自我检查,由于靶区和危机器官的勾画分别在,100,多层的横断面上逐层进行，所以相邻层面之间的靶区有时会变化较大，如果不予修饰，则会给物理师增加计划的困难性，是的靶区的剂量分布和适形度，甚至是周围的危及器官的剂量均会受到影响，因此，在靶区和危及器官勾画完成后，应在所勾画的区域内任选一平面,(,多选几次），在横断面、矢状面和冠状面分别观察各层靶区的衔接情况，如出入过大的应在其相邻的上下层面确认其必要性或进行修饰，使靶区各层之间平滑过渡。,靶区设置,注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与,CTV,相应颈部处的,PTV,不应超出皮肤，一般距皮肤下,2-3mm,。,行计划性新辅助化疗后,MRI,确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画,GTVnx,，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画；,GTVrpn,、,GTVnd,包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。,CTVnd,包括需预防照射的颈部淋巴结分区。,处方剂量,定义,95%,的,PTV,所接受的最低吸收剂量,处方剂量推荐,期别,靶区名称,单次剂量,总剂量,次数,T1-2,PGTVnx,2.12,69.96,33,GTVrpn,2.12,69.96,33,2.20,2.24,72.60,73.92,33,GTVnd,2.12,69.96,33,PTV1,1.82,60.06,33,PTV2,1.82,50.96,28,T3-4,PGTVnx,2.20,2.24,72.60,73.92,33,GTVrpn,2.20,2.24,72.60,73.92,33,GTVnd,2.12,69.96,33,PTV1,1.82,60.06,33,PTV2,1.82,50.96,28,当咽后淋巴结单个最大横经,2cm,时，剂量处方为：,2.20-2.24Gy,T,1-2,病变处方剂量推荐,第一计划,PGTVnx,2.12Gy/F28F59.36Gy,放疗总剂量,PGTVnx,69.96Gy/33F,GTVnd,2.12Gy/F28F59.36Gy,GTVrpn,2.12Gy/F28F59.36Gy,GTVrpn,69.96Gy/33F,PTV1,1.82Gy/F28F50.96Gy,PTV2,1.82Gy/F28F50.96Gy,GTVnd,69.96Gy/33F,第二计划,PGTVnx,2.12Gy/F5F10.60Gy,GTVrpn,2.12Gy/F5F10.60Gy,PTV1,60.06Gy/33F,GTVnd,2.12Gy/F5F10.60Gy,PTV1,1.82Gy/F5F9.10Gy,PTV2,50.06Gy/33F,当咽后淋巴结单个最大横经,2cm,时，剂量处方为：,2.20-2.24Gy/F,，,共,72.60-73.92Gy/33F,T,3-4,病变处方剂量推荐,第一计划,PGTVnx,2.20-2.24Gy/F28F,61.60,62.72Gy,放疗总剂量,PGTVnx,72.60,73.92Gy/33F,GTVnd,2.12Gy/F28F59.36Gy,GTVrpn,2.20-2.24Gy/F28F,61.60,62.72Gy,GTVrpn,72.60,73.92Gy/33F,PTV1,1.82Gy/F28F50.96Gy,PTV2,1.82Gy/F28F50.96Gy,GTVnd,69.96Gy/33F,第二计划,PGTVnx,2.20-2.24Gy/F5F,11.00,11.20Gy,GTVrpn,2.20-2.24Gy/F5F,11.00,11.20Gy,PTV1,60.06Gy/33F,GTVnd,2.12Gy/F5F10.60Gy,PTV1,1.82Gy/F5F9.10Gy,PTV2,50.06Gy/33F,处方剂量,-,计划评估要求,PTV,接受,110%,处方剂量的体积,20%,PTV,接受,115%,处方剂量的体积,5%,PTV,接受,93%,的处方剂量的体积,3%,PTV,外的任何地方不能出现,110%,处方剂量,参照,RTOG 0615,危及器官（,OAR),的限定剂量推荐与计划评估要求,OAR,名称,OAR,剂量限定,（,Gy,）,PRV,扩边,PRV,剂量限定,脑干,Brainstem,最,高,剂,量,54,1mm,超过,60Gy1%,脊髓,Spinal Cord,40,5mm,超过,50Gy1%,视神经,Optic Nerves,54,1mm,最高剂量,54Gy,视交叉,Optic Chiasm,54,1mm,最高剂量,54Gy,OAR,剂量限定推荐与计划评估要求,OAR,名称,剂量限定（,GY,）,颞 叶,Temporal lobe,最,高,剂,量,54-60,眼 球,Eyeballs,50,晶 体,Lens,9,下颌骨,Mandible,60,颞颌关节,Temporomandibuler,Joint,（,TMJ,）,50,臂丛神经,Brachial Plexus,60,OAR,剂量限定推荐与计划评估要求,OAR,名称,剂量限定（,GY,）,腮腺,Parotid,最,高,剂,量,V,30-35,50%,垂体,Pituitary,40,（,T3,、,T4,病变 ,54,),甲状腺,Thyroid,V,40,50%,V,30,60%,喉、下咽,Larynx,、,hypopharynx,40,气管,Trachea,40-45,颈段食管,Cervioal,esophagus,40-45,危及器官（,OAR),的剂量规定,OAR,名称,剂量限定（,GY,）,口 腔,Oral Cavity,40,下颌下腺,Submandibular,Glands,尽可能减少受照剂量,舌下腺,Sublingual Glands,单侧耳蜗,Cochlea,5%,体积,55,RTOG 0615,晶体的剂量限制为最高剂量,25Gy,，,RTOG 0225,中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量,9Gy,。,靶区计划确认,在,DVH,图上确认,95%,靶区所获得剂量是否满足处方剂量的要求；,等剂量线和靶区的适形度；,靶区周围的,40Gy,的等剂量线是否紧凑；,上颈部脊髓后外侧,40Gy,等剂量线的角度要大；,注意靶区内高剂量区剂量分布，包括,110%,和,107%,的等剂量线：,高剂量区不宜过大；高剂量区尽量不连成片；,剂量热点尽量避开：血管、颅神经、晶体、角膜、下颌骨、食 管、气管、胃、空肠、软腭、软骨及下颌关节等。,谢 谢,各位同仁,谢 谢,