抗菌药在肺部感染中的应用课件

A Free sample background from ,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Slide,123,抗菌药在肺部感染中的应用,苏州大学附属第一医院呼吸科,朱晔涵,肺炎的概念,肺炎,(pneumonia),是指,肺实质,（终末气道、肺泡腔）和,肺间质,（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。但一般是指肺实质的炎症。,肺组织的呼吸部,肺泡结构,肺炎的,分类,按,病因,分类,按,解剖,分类,按,获得肺炎的场所,分类,病因分类,病原体引起的肺炎,非病原体引起的肺炎,病原微生物的分类,细菌,真菌,病毒,支原体,、衣原体等,螺旋体,原虫,革兰阳性球菌,微球菌科,常见：葡萄球菌,属,链球菌科,链球菌,属,常见：,肠,球菌,属,粪肠球菌，屎肠球菌,金葡菌,表葡菌,溶血葡萄球菌,柠檬色葡萄球菌,A,群链球菌 化脓链球菌,B,群链球菌 无乳链球菌,肺炎链球菌,草绿色链球菌、,D,群链球菌,肠杆菌科,非发酵菌群,弧菌科,其他,埃希菌属：,大肠埃希氏,菌,克雷伯菌属：,肺炎克雷伯,、产酸克雷伯,志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏,沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒,枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌,肠杆菌属：,阴沟、产气,、聚团、杰高,沙雷菌属：,粘质,、液化、芳香,假单胞菌属：,铜绿假单胞菌,、荧光假单胞菌,伯克菌属：,洋葱,、鼻疽、假鼻疽、皮氏,不动杆菌属：,鲍曼、,醋酸钙、溶血、洛菲,产碱杆菌属：粪产碱,窄食单胞菌属：,嗜麦芽,黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香,革兰阴性杆菌,致病深部真菌种类及侵害部位,病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,麻疹病毒,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,冠状病毒,非病原体引起的肺炎,物理化学,引起的肺炎,过敏,因素引起的肺炎,自身免疫,异常引起的肺炎,非病原体引起的肺炎,物理化学,因素引起的肺炎,放射线可以损伤肺组织，表现为炎性反应，接受剂量愈大（超过,20Gy,），放射性肺炎程度愈严重，可以发生,肺广泛纤维化,。吸入化学物质，包括刺激性气体和液体，可以发生支气管及肺损伤，严重的化学性肺炎可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。注：,1Gy(,戈瑞）,=,100,rad,非病原体引起的肺炎,过敏,因素引起的肺炎,机体,对某些过敏原（外界侵入）发生变态反应，肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症，可为斑片、云雾状散在或游走性病灶，血嗜酸性粒细胞增多，伴有轻或重的呼吸系统症状。,非病原体引起的肺炎,自身免疫异常引起的肺炎,如,SLE,、类风关、特发性肺纤维化等。,按解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎,小叶性（支气管性）肺炎,间质性肺炎,大叶性（肺泡性）肺炎,病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（,Cohn,氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌，以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。,小叶性,（支气管性）,肺炎,病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染。由于下叶常受累，,X,线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。,普通病理所见,可看到以嗜中性粒细胞为主的肺泡渗出物。周围肺泡壁内存在扩张的毛细血管，血管内充满红细胞。这种渗出性过程对于细菌感染是比较典型的。,间质性肺炎,以肺间质为主的炎症，病理上表现为血管、支气管增粗、淋巴管，小叶间隔增生，网织状纤维增生，小叶中央点状结节影，蜂窝肺等。多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征也不多。,X,线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影。,普通病理所见,以下是一个间质淋巴细胞性浸润引起的病毒性肺炎的显微镜图像。注意没有肺泡渗出物。,按肺炎获得的场所分类,社区获得性肺炎,(CAP),医院获得性肺炎,(HAP),社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia, CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁即广义上的肺间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后,48,小时之内发生的，还属社区获得性肺炎。,CAP,的临床诊断依据,1.,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,2.,发热。,3.,肺实变体征和,(,或,),闻及湿性啰音。,4.WBC10,10,9,/L,或, 10 d,；,体温,38,或,36,，并伴有以下情况之一：,之前,60d,内出现过持续的中性粒细胞减少（,10d,）；,之前,30d,内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；,有侵袭性真菌感染病史；,患有艾滋病；,存在移植物抗宿主病的症状和体征；,持续应用类固醇激素,3,周以上；,有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住,ICU,，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床特征：,主要特征：,侵袭性肺曲霉感染的胸部,X,线和,CT,影像学特征为：,早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，,数天后病灶周围可出现晕轮征，,约,10,15d,后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；,肺孢子菌肺炎的胸部,CT,影像学特征为：,两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。,次要特征：,肺部感染的症状和体征；,(2),影像学出现新的肺部浸润影；,(3),持续发热,96 h,，经积极的抗菌治疗无效。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养,2,次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；,支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；,支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；,血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称,GM,）（,ELISA,）检测连续,2,次阳性；,血液标本真菌细胞壁成分,1,3-D,葡聚糖（,G,试验）连续,2,次阳性；,血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,。,血液,标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌,PCR,测定方法，包括二步法、巢式和实时,PCR,技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,IPFI,的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,确诊,IPFI,的,微生物学或组织病理学依据,霉菌：,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。,酵母菌,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。,肺孢子菌,肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断,IPFI,的三个级别,拟诊,IPFI,临床诊断,IPFI,确诊,IPFI,IPFI,防治策略,1.,一般预防,2.,靶向预防,3.,拟诊治疗,4.,临床诊断治疗,5.,确诊治疗,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,IPFI,的诊治流程,常见,IPFI,的抗真菌治疗,支气管,-,肺念珠菌病,侵袭性肺曲霉病,肺隐球菌病,肺毛霉病,肺孢子菌肺炎,支气管,-,肺念珠菌病,白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。,亦可选择伊曲康唑、两性霉素,B,（或含脂制剂）、卡泊芬,净、,伏立康唑。,目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。,各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表,2,。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,菌种,推荐药物,白念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净,光滑念珠菌,两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑,*,、氟康唑,*,近平滑念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,热带念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,克柔念珠菌,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑,*,、两性霉素,B,季也蒙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,侵袭性肺曲霉病,传统治疗为两性霉素,B,（或含脂制剂）。,目前首选伏立康唑治疗，亦可选择卡泊,芬净。,必要时可联合,2,种不同类型的抗真菌药物治疗。,Unequivocal Halo sign surrounding a nodule,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,Halo,Criteria for Air Crescent Sign,s,Usually appear late in angio-invasive aspergillosis after recovery from neutropenia,ac,ac,Differentiate from non-specificthick- or thin-walled cavities lacking sequestra,“,Crescent of gas surmounting,soft tissue sequestrum,within,a nodular or cavitary lesion”,Greene et al, ECCMID 2003,曲霉菌感染,肺部,CT,的,演变,图,1,d,0,图,2,d,3,图,3,d,10,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,肺隐球菌病,播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素,B,联合氟胞嘧啶或氟康唑,治疗,疗程,8,周至,6,个月，轻症患者可用两性霉素,B,或氟康唑,400mg, 1,次,/d,，持续,8,10,周,。,不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液,400mg/d,，疗程视病情适当延长。,新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）,酵母型菌，有较,厚的荚膜，一般,染色法难以着色,故称隐球菌。,出芽繁殖,肺隐球菌病,CT,表现,Eur J Cardio thorac Surg.2006 Dec;30(6):837-9,肺毛霉病,目前惟一有效的治疗是,两性霉素,B,联合氟胞嘧啶,。,控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。,对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。,Vascular invasion is characteristic with neutrophil infiltrate,MM: HIGH POWER,肺毛霉病,肺毛霉病,CT,表现,骨髓移植后的肺毛霉菌病,CHEST 2004; 126:13641367,骨髓移植后的肺毛霉菌病,CHEST 2004; 126:13641367,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（,呼吸空气时,PaO2 70mm Hg,）：,SMZ-TMP,（按,SMZ 75mgkg,1d,1+TMP 15mgkg,1d,1,）静脉滴注，分,2,次给药，每次滴注,6,8h,，疗程,21d,。,SMZ-TMP,给药前,15,30min,开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松,40mg 2,次,/d,，连用,5d,，随后,40mg/d,连用,5d,，然后,20mg/d,连用,11d,，或等效剂量静脉激素制剂。,另选方案为：泼尼松克林霉素,(600mg,，每,8h,静滴,1,次,),伯氨喹（含基质）,30mg/d21d,口服,(,注意伯氨喹溶血不良反应,),；或喷他脒,4 mgkg,1d,1,静脉滴注,21d,。,肺孢子菌肺炎,非急性轻中症患者,（呼吸空气时,PaO2 70mm Hg,）：,SMZ-TMP 2,片，每,8h,口服,1,次，连用,21d,；或氨苯砜,100mg,每天一次顿服,+ TMP 15 mg/kg,分,3,次口服，连用,21d,。,另选方案为：克林霉素,300,450mg,、每,6h,口服,1,次伯氨喹（含基质）,15mg/d,口服，连用,21d,。,谢谢！,