密盖息-肾性骨病治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,密盖息肾科应用及安全性,1,面临的问题,骨质疏松、骨折,骨痛,活性,VitD,治疗后引起的高钙血症（,30-67%,的患者用药,2-3,个月后会出现高钙血症）；且促进成骨细胞的同时也促进破骨细胞形成并增强其活性，,2,密盖息-鲑鱼降钙素,1961,年，,H.Copp,首次发现,降钙素在哺乳类由甲状腺滤泡旁细胞,在低等动物类由腮体细胞分泌,3,1,7,CYS,CYS,PRO,N,H,H,降钙素的结构,32,个氨基酸组成的多肽,在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙素的,40-50,倍,是鳗鱼降钙素的生物活性的,2,倍,密盖息为人工合成鲑鱼降钙素,4,降钙素的生理作用,一种重要的神经递质,减轻疼痛,改善情绪,缓解紧张,抑制骨吸收,减少骨钙释放入血,（调钙的主要作用）,降钙素,维生素,D3,PTH,共同调节血钙,增加尿钙排出,促进尿钠、钾、镁、氯的排泄,5,解决问题一,骨质疏松、骨折发生率增加,6,友谊医院透析室资料,212,例维持透析患者（,6,个月以上）,腰椎,BMD 0.90.16 mg/cm2,股骨干,BMD 0.770.11 mg/cm2,正常,22,人 （,10.4%,）,骨量减少,76,人 （,35.8%,）,骨质疏松,63,人 （,29.7%,）,严重骨质疏松,51,人,(24.1%),7,破骨细胞在吞噬骨头，在,骨小梁上形成吸收陷窝,给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性,降钙素抑制骨吸收 降低骨转换率,8,鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换,降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨细胞的转化，减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收。这种过程是可逆的,双膦酸盐直接作用于破骨细胞，干扰细胞内代谢并导致破骨细胞调亡。这个过程是不可逆的,双膦酸盐,干扰破骨细胞代谢，导致细胞死亡,郭世绂，骨质疏松基础与临床。天津科学技术出版社，2001年，,P495,廖二元，代谢性骨病。人民卫生出版社，2003年，,P633,降钙素,两种骨吸收抑制剂作用机制比较,9,鲑鱼降钙素长期应用减少再骨折风险,Chesnut III et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osterporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fracture study. Am J Med. 2000; 109: 267-276,至少一次再发椎体骨折百分率（）,鲑鱼降钙素钙剂维生素,D,钙剂维生素,D,0,5,10,15,25,30,35,40,29.6%,19.3%,36%,相对危险性降低,（,P=0.03）,已发生1-5次椎体骨折的患者,随机、双盲安慰剂对照研究，入选1108名绝经后骨质疏松患者，每日给予100,IU(273,人)、200,IU (287,人),、400IU (278,人)的鲑鱼降钙素或安慰剂,(270,人)治疗5年。评估鲑鱼降钙素对患者新发椎体骨折的影响,10,0,2,4,6,8,10,髋部骨折,其他非椎体骨折,鲑鱼降钙素,显著降低非椎体骨折危险性,PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276,发生骨折的患者百分比（）,安慰剂,鲑鱼降钙素,9.3%,1.5%,8.2%,4.8%,*,P=0.08,54%,43%,*,*,危险性降低,危险性降低,*,P=0.02,（所有剂量组,合并统计）,11,0,5,10,15,20,25,30,35,*,*,*,第,1,年,第,2,年,第,3,年,第,4,年,第,5,年,RRR=,与安慰剂相比的相对危险性,安慰剂,鲑鱼降钙素,200 IU,鲑鱼降钙素持续降低椎体骨折发生危险性,新发一处椎体骨折的患者百分比,%,年数,RRR,1,54%,1,2,40%,1,3,38%*,4,40%*,5,36%*,1,1,已有,1-5,处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低,PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276,1,P0.20, *,p, 0.05,12,解决问题二,骨痛,13,友谊医院透析室资料,212,例维持透析患者（,6,个月以上）,骨痛发生率,: 110,人 占,51.9%,非骨折及肿瘤的骨痛发生率,: 79,人 占,37.3%,14,疼痛导致骨质疏松的恶性循环,疼痛,骨折,骨吸收,增加,病情,加重,骨质疏松,的,恶性循环,活动减少卧床,15,密盖息-肾性骨病治疗,降钙素多种途径快速解除骨痛,降钙素,调节神经细胞内钙离子浓度,抑制炎症组织生成前列腺素,升高,内啡肽,CNS,受体,快速、直接,长期、间接,逆转,骨丢失,急性疼痛,慢性疼痛,Azria M, et al. Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s,注：以上部分结果为动物研究结果,16,鲑鱼降钙素能够快速缓解骨痛,G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,鲑鱼降钙素,安慰剂,*,P0.05 vs,安慰剂,*P0.001 vs,安慰剂,*P0.0001 vs,安慰剂,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*,*,*,*,VAS,评分（卧位）,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选32名老年男性患者和68名绝经后女性患者，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200,IU/,天(50人,),或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛的止痛作用,17,多个研究证实降钙素肌注/鼻喷均能迅速止痛,文献,患者数,入选标准,给药剂量,试验时间,止痛起效时间,显著性,Arinociche et al. 1987,32,AVF,OP,100,IU/,肌注,14天,n/m,P0.05,Run et al. 1989,18,AVF,OP,200,IU/,鼻喷,4周,1周,P0.05,Gennari et al. 1991,21,AVF,OP,200,IU /,鼻喷,30天,5天,P0.05,Lyritis et al. 1991,56,AVF,OP,100,IU/,肌注,14天,4-6天,P0.01,Lyritis et al. 1997,100,AVF,OP,200,IU /,鼻喷,4周,1,周,P0.0001,Silverman SL, et al. The analgesic role of calcitonin following osterporotic fracture. Osteoporos Int. 2002;13:858-867,AVF:,急性脊椎骨折；,OP：,骨质疏松；,n/m：,未提到,18,友谊医院透析室资料,密盖息针剂,100IU qod im,骨痛缓解,/44 %,缓解时间,19,解决问题三,高钙血症,20,鲑鱼降钙素防治高钙血症,抑制破骨细胞的过度活性,降低骨转换率，减少骨吸收,促进肾脏对钙离子的排泄,减少胃肠道对钙的吸收,21,治疗前,治疗一个月后,180,160,140,120,100,80,Gennari C. et al. 1981,血钙浓度,(mg/l),16,位患有肿瘤骨转移伴高钙血症的病人每日肌注鲑鱼降钙素,100IU,，治疗,30,天,治疗前后对比,p220pg/ml,试验组,25,人,鼻喷,200IU/qod ;,对照组,20,人,观察,1,年,结果,治疗组,BMD,增高,对照组,BMD,下降,血羟脯氨酸下降,证明抑制骨吸收,25,鲑鱼降钙素对血透患者肾性骨病的疗效观察,(,二,),碳酸钙,6g/d Al(OH)3 3g/d,磷结合剂,透析液,1.75-2 mmol/L,提示,:,补充足够的钙后不会产生高钙血症,26,0,10,20,30,40,50,60,70,鼻炎,鼻出血,鼻窦炎,面红,恶心,消化不良,PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276,安慰剂,*,P0.01,*,不良反应发生率（）,安全性,鲑鱼降钙素,不良反应发生率与安慰剂相当,鲑鱼降钙素,27,AMA:,骨质疏松治疗中风险及获益的比较,增加,无,无,无,子宫内膜癌,少许增加致癌危险,可能会降低雌激素受体阳性的乳腺癌的危险性,无,无,乳腺癌,乳房压痛,阴道出血,凝血障碍,静脉血栓危险,潮热,小腿痛性痉挛,消化不良,食道炎（服药后需保持直立,30,分钟以降低危险）,胃溃疡,鼻腔刺激症状,特异性不良反应,每日一次口服,任意时间,每日一次口服,任意时间,上午餐前,30,分钟口服,需大量饮水,每日一次鼻喷,任意时间,给药方式,十年以上的大型流行病学研究,3,年随机研究,4,年随机研究,5,年随机研究,长期应用证据,雌激素,雷洛昔芬,阿仑膦酸钠,鲑鱼降钙素鼻喷剂,American Medical Association. Managing Osteoporosis. May 2001. P.15-17,28,友谊医院透析室资料,所用病人中 恶心呕吐者,4,例,/44,人,多发于体重轻,除水量大的患者,减量后好转,29,对于肾脏疾病患者,防治骨质疏松、改善骨质量、预防骨折,缓解骨痛,调节血钙于正常范围,解决肾科患者的三大问题,30,适应症,骨质疏松：老年性、绝经期后、继发性,骨质溶解或骨质减少引起的骨痛,变形性骨炎,高钙血症,可报销的适应症：,骨质疏松伴有骨痛（,2005,年,10,月,1,日实施）,肿瘤骨转移,高钙血症,特殊病报销适应症,肾移植 透析 肿瘤放化疗,31,密盖息应用方法,骨质疏松、骨痛：,50IU qd im,急性高钙血症： 5-10,IU/kg.d,溶于 生理盐水 500,ml,中 ，静脉滴注至少6小时以上或每日剂量分-4次缓慢静脉注射,慢性高钙血症：,5-10,IU/kg.d,一次或分两次皮下或肌肉注射,32,密盖息,-,理想的治疗药物,疗效独特,迅速缓解症状，改善生活质量,降低骨折发生危险,改善骨质量，增加骨强度,安全性好,Endocrine review,荟萃分析：降钙素不良反应发生率与安慰剂相同,合并胃肠道疾病、肾脏疾病患者安全使用,药物间的相互作用极少，可安全与其它药物合用,33,谢 谢！,34,