资源描述
静脉输液实践指南与质量控制,浙江大学医学院附属第二医院 赵锐祎,提纲,2011,静脉输液指南解读,静脉输液质量控制,成效,美国静脉输液护理学会,www.ins1.org,制定标准,加强教学,促进科研,监控质量,INS,教育资源,静脉输液实践标准,，由,INS1980,年起出版，至,2006,年修订为第五版，已译成中文。为临床静脉输液提供了参考标准。,会员专享期刊,输液护理杂志,每年两次的专业学术会议,INS,专业网站,2006,版,输液治疗护理实践标准,INS,在中国,1999,年中华护理学会成立静疗专委会,2001,年北京护理学会成立静疗专委会,在之后的几年相继有十几个省市成立专委会,但是，至今没有全国统一的、得到法律认可的输液标准权威文件，没有权威机构对输液护士进行培训、考核、资格认定,2011,2006,2009,以实证为基础的实践,-,循证护理,Evidence based practice,输液治疗护理实践指南与实施细则,4,大部分内容,：,输液治疗护理绪论、输液治疗护理实践指南、输液治疗操作实施细则、附录。,主要更新和强调的内容,血管通路的建立与维护,输液相关并发症,4,1,2,3,无针输液接头,冲封管,“安全理念”,连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用,螺口连接,，以保证安全连接,所有附加装置应该使用,螺口连接,，以保证安全连接,无针输液接头,无针输液接头,护士应该知道：无针输液接头按设计和功能来区分,1,、简单无针接头针组包括内部无机械装置的分隔膜设计，直接的液体通路，既可以与钝口连接也可以进行螺口连接,2,、复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接,护士应该了解：导管座是一个已知的出现与,CRBSI,的来源，,并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位,在,CDC2011,指南中特别指出机械阀无针接头会引发,CRBSI,的爆发,推荐使用,结构简单,的无针连接,无针输液装置的置换,在以下情况下：护士应更换无针接头,任何原因导致无针连接器掉落：接头松脱、移除接头推注,从导管里抽取血培养样本之前,无针接头中有血液或残留物,无针输液接头被污染的时候,更换血管通路装置时,小结,-,无针输液接头,职业安全与医疗安全的理念,2011CDC,关于,CRBSI,指南更改和,INS,指南更改的共同焦点,指南更推荐结构简单的无针输液接头,冲封管实践标准,定期使用生理盐水冲洗血管通路,何时冲管：,每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管,每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管内清除，防止不相容药物之间的接触,何时封管：,在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路,阻塞发生的危险,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装预冲式注射器,最小剂量要求：,管腔内容积的,2,倍,PICC,（,4Fr,）,+,延长装置容积,2=2.66ml,外周留置针容积（,20G,）,2=2.20ml,对于采血或者输血而言，可能需要更大的容量的冲洗液,冲封管实践标准,注射器选择标准：,注射器的大小应该遵照厂家要求；,冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；,建议,使用,10ml,以上,注射器的,管径,用于冲封管。,冲封管实践标准,成人和儿童每次使用外周静脉短导管之后，都应使用,不含防腐剂,0.9%,氯化钠,溶液（美国药典）封管,当药物与生理盐水不相容时，应该先使用,5%,葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水,/,肝素盐水封管,由于,葡萄糖,可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其,冲洗出管腔,冲封管实践标准,SASH/SAS,冲封管：,S,生理盐水,A,输注药物,S,生理盐水,H,肝素盐水,小结,冲封管实践标准,A-C-L,是冲封管的金标准,判断导管功能是否健全,避免药物之间的相互作用，保持导管 功能健全,正确的封管手法,+,适当的封管溶液,+,最后的,Lock=,正压、有效、安全的封管,Assess,评估,Clear,冲洗,Lock,封管,导管的选择,标准：,护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、个人,的意愿及护理装置的现有资源，选择适合患者血管通路需要的导管类型,在满足治疗方案的前提下，,选择管径最细长度最小的导管,，应该是所需,的创伤性最小的装置,导管材质,选择聚亚氨酯或硅树脂材料的导管,在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯,导管的选择,外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间（,通常少于,1,周,）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉,-,短导管,不适宜,于使用外周静脉,-,短导管的治疗包括：,持续发泡剂治疗、胃肠外营养、,PH,值小于,5,或大于,9,的补液、渗透压超过,600mOsm/L,的补液,护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉,-,短导管，以提防针刺伤。,对预期持续,1-4,周的治疗，护士应该选择外周静脉,-,中长导管,外周静脉,-,中长导管应该用于补水、静脉输液、疼痛药物、和一些抗生素的静脉给药,不适宜,应用外周静脉,-,中长导管的治疗包括,持续腐蚀性药物治疗，胃肠外营养、,PH,值小于,5,或大于,9,的补液、渗透压超过,600mOsm/L,的药物,导管的选择,中等长度导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或间歇静脉输液给药（如,抗肿瘤药、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养、各种抗生素、,PH,值小于,5,或大于,9,的补液、渗透压超过,600mOsm/L,的药物）,中心静脉导管的,末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。,透析用导管的末端应该在上腔静脉或右心房,导管的选择,中心静脉导管,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下几方面的评估：,患者身体状况、年龄、诊断和并发症,置管部位血管的条件,穿刺部位周围的情况,预期穿刺部位皮肤的条件,静脉穿刺和置管史,输液治疗的类型、持续时间,患者的意愿,穿刺部位的选择,外周导管,标准,穿刺部位的选择通常,应从上肢远端的血管开始,；,穿刺部位的选择通常应,非惯用手臂开始,；,穿刺部位应该,避开肢体关节、触诊疼痛区域,；,对于婴儿应该,避开,手部或者手指，或者被用来,吮吸,的手指,成年人下肢静脉,不应作为选择穿刺血管的常规部位,选择穿刺部位应,避开,接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢,穿刺部位的选择,中心静脉导管,CVC,置入首选锁骨下静脉,，而不是颈内静脉或股静脉,PICC,置入的穿刺部位选择：,可选静脉：,贵要,静脉、正中静脉、头静脉、,肱静脉,穿刺部位应避开触诊疼痛区域,穿刺选择部位应,避开,接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢,导管的拔除,外周短导管,成人常规不超过,72-96H,任何主诉与外周静脉短导管相关的不适或疼痛时，应拔除,如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管后对导管进行培养；,如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应从导管中抽出残留的药物,不应常规更换儿童患者的外周静脉短导管,导管的拔除,中等长度导管,建议不超过,4,周，但是需要评估个体情况作出相应判断；,如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或疼痛时，应对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应拔除导管。,导管的拔除,中心静脉导管,每天对中心静脉导管进行评估，当不再需要时立即拔出。这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或疼痛时，应对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应拔除导管。,当无中心静脉治疗的适应症时，考虑更换外周静脉短导管,中心静脉通路的并发症通常比较严重且发生频率高。,输注装置的更换,连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装置的更换频率应该不超过,96,个小时,1,次；,连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。,基本间歇式输液装置应该每,24,个小时更换,1,次。（当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险。）,输注装置的更换,疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。,一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路，应更换输液装置,在更换输液装置的同时，也要更换附加装置,所有的输液装置都应该是螺口连接，以保证安全连接,敷料的更换,敷料的完整性受损或变得潮湿、有渗出液或血液，存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即更换敷料,透明的半透膜敷料（,TSM,）应该每,5-7,天更换一次；纱布敷料应该每,2,天更换一次。,透明敷料下放置纱布应被视为纱布敷料，应每,2,天更换一次,每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛,预防感染,使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜及能覆盖全身的孔巾）,含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂）,穿刺点的最佳选择,必须每日检查中心静脉导管等，以减少,CRBSI,。,预防感染,参与预防输液相关感染的项目和,CRBSI,的监管。目标是,零的感染率,。,分析与输液相关的感染监督数据，,PDCA,，,作为质量改进方案措施的一个组成部分。,减少,对整个输液系统所有组成部件的,操作,（比如：给药装置的连接处，导管接口处）。,预防感染,手卫生,何时应该洗手：,护士接触患者前后,在处理一个创伤性装置之前,从污染的区域到另一个位置之前,在操作之前和脱掉手套之后,在接触患者紧邻区域物体之后,戴手套不能替代洗手,医疗废物的处理,应该将所有,血液污染的锐器,抛弃在一个,不渗透、耐穿刺性,、防干扰的生物危害容器中,为了避免废物相关的伤害，,在容器装满之前，应予以更换,护士应该倡导使用主动的,安全,启动机械装置，以预防针刺伤害。,静脉输液治疗相关并发症,静脉炎,渗出和外渗,感染,空气栓塞,导管栓塞,导管相关的静脉栓塞,中心血管通路装置位置不正确,静脉输液质量控制,IVTEAM,专业团队,建章建制,建立静脉输液管理制度,1,2,制订,规范化操作流程和评分细则,3,4,制定静脉治疗质量检查标准,明确各级人员职责,积极推行,“保护静脉、安全输液”,的理念，全院医护人员做到,“,主动静脉治疗”,（头皮钢针使用率从,39%,降至,4%,）,宣传的对象：,护士、医生、病人及家属,加强宣传 转变理念,被动静脉治疗（例行公事型）,主动静脉治疗,（决策依赖型）,病人入院,综合评估,选择输液工具,CVC,PICC,外周留置针,静脉输液血管通道选择的临床护理路径-1,肿瘤（血液肿瘤、消化道肿瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨肉瘤等）,胆道术后并发症、,胃手术并发胃瘫,胰腺炎、肠梗阻,肝内胆管结石伴感染,大面积烧伤,需静脉化疗,静脉高营养治疗，,抗菌药使用1-2周以上,符合,PICC,适应症,不符适应症，符合,CVC,适应症,PICC,CVC,评估,颅脑损伤术后、重型颅脑外伤、脑出血、脑梗塞,各种原因引起的昏迷,气管插管及气管切开,高龄、多病种、长期住院,评估,长期输液、静脉高营养治疗、反复使用抗菌药,需要容量监测、紧急扩容,首选,CVC,评估,评估,建议,建议,建议,开,PICC,或,CVC,医嘱,穿刺术前宣教,各种多发伤、休克、心衰、肺梗塞、,DIC,等危重病人及各种大手术病人,穿刺置管,风险告知，,签定知情同意书,抗心律失常药物,溶栓药物,抗感染药物,电解质,如多巴胺、多巴酚丁胺、乌拉地尔（压宁定、利喜定）、,尼莫地平（济立、尼膜同）、去甲肾上腺素、阿拉明（重酒石酸间羟胺）、硝普钠,胺碘酮（可达龙）,尿激酶,氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、帕珠沙星、环丙沙星）、马斯平、氨苄西林、克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、头孢唑肟、头孢他啶、二性霉素,B,、多西环素、更昔洛韦、阿昔洛韦,高浓度补钾（,2%,静脉补钾）、,葡萄糖酸钙长期医嘱,心血管活性药物,PICC,或,CVC,建议,风险告知，签定知情同意书,开,PICC,或,CVC,医嘱,穿刺术前宣教,穿刺置管,持续用药,48-72,小时,单用一种药物,7,天,二种或者以上,5,天,TPN,10-14,天,静脉输液血管通道选择的临床护理路径-2,（,1,）、发疱性药物如：蒽环类（多柔比星、表柔比星、吡柔比星、柔红霉素、米托蒽醌等）、丝裂霉素、抗肿瘤植物类（长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等）、烷化剂,(,白消安注射液、氮介等,),伊立替康、羟基喜树碱等必须,选中心静脉给药,（,2,）、刺激性药物如铂类（顺铂、奥沙利铂、奈达铂、卡铂等）、吉西他滨、达卡巴嗪、多西他赛、紫杉醇、氟尿嘧啶、依托泊苷、替尼泊苷、环磷酰胺、,培美曲塞二钠等建议,选择中心静脉给药。,抗肿瘤药物,营养类药物,高渗性脱水剂,50%GS,长期医嘱,、复方氨基酸、脂肪乳（,20%,脂肪乳注射液、中长链脂肪乳如卡路、力能，结构脂肪乳如力文，鱼油脂肪乳如尤文，橄榄油脂肪乳如克林诺），丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太、玺太）、脂肪乳氨基酸（,17,）葡萄糖（,11%,）注射液（卡文）、果糖二磷酸钠,20%,甘露醇，甘油果糖,3,天,质量控制,双休日,工作日,夜间,并发症会诊,紧急置管,(,化疗、穿刺困难）,急诊维护（并发症）,门诊维护,置管,Click to add Title,穿刺困难（抽血）,并发症处理（堵管等）,夜间输液质量检查,Text in here,无缝隙,运作,静脉输液质量控制,专职专科护士,专职专科,病区专科护士,1,2,静脉药物渗出预防和管理制度,静脉输液管理制度,质量管理,静脉炎的处理,堵管的处理,并发症,的处理,标准操作规程,静脉注射,PICCCVC,外周留置针,PICC,维护,静脉输液,输液港,。等等,风险防范流程,制定静脉输液技术操作规程,和风险防范流程,并发症呈报界面,质量控制,-,全院静脉输液质量检查,常态检查,最佳状态检查,每半年,检查,一次,10,位核心小组护士长为检查者,检查结果沙龙活动时,反馈分析,输液工具选择准确率,患者,护士,家属,上报率,处理规范,记录,输液治疗,注射部位的合理,操作规范,并发症,处理,健康教育,检查项目,单击此处添加标题,Word,、,PPT,、表格形式进行分析、总结、反馈、汇报,静脉输液质量结果反馈形式,全院护理质控会议,专科护会议和质量反馈,病区专科护士沙龙活动,电子版给各科室的科室要求提交整改措施,2012,年输液调研结果,时间,人数,第一季度,第二季度,第三季度,第四季度,病人数,(,例）,1895,1164,2190,2097,输液人数（例）,1152,595,1159,1148,百分比,（,%,）,60.8,51.1,54.9,54.7,输液工具选择的比例,第二季度,第三季度,第一季度,第,四,季度,存在,共性问题,导管标示模糊不清、脏，未及时更换。,固定膜有卷边。,外周留置针或者中心静脉导管穿刺点有渗血、渗液未及时更换敷贴，穿刺局部有红肿或者导管内有回血，未及时处理。,肝素帽内有回血，未及时处理。,导管维护操作不规范。,7,个科室的导管记录刻度与实际不符。,CVC,和外周留置针的导管末端固定方向错误。,质量检查反馈,持续质量改进项目：,2011-2012,序号,项目名称,时间,现况值,目标值,改进后值,1,提高输液并发症上报率,2011,年,15,月,76.1%,90%,91.4%,2,提高,PICC,患者健康教育掌握程度,2011,年,1012,月,66.6,分,85,分,87.8,分,3,减少,PICC,门诊未预约就诊人次,QCC,2011,年,38,月,43,人,/,周,下降,40%,25,人,/,周,4,缩短,PICC,置管后末端定位结果时间,2011,年,910,月,96h,48h,48h,5,降低,PICC,导管感染发生率,2011,年,810,月,5.16%,2%,1.68%,6,降低,PICC,相关性肩周炎的发生率,2012,年,14,月,3%,下降,20%,2.3%,7,减少,PICC,导管破损例数,2012,年,49,月,20,例,/,季度,10,例,/,季度,9,例,/,季度,8,减少院内,PICC,会诊空泡次数,2012,年,611,月,8.6%,4%,2.2%,单击此处添加标题,维护量,并发症会诊,夜间会诊,输液检查,穿刺量,工作量统计,2010-2012PICC,年穿刺量比较,项目,年份,2010,2011,2012,非超声,1799,2004,1720,超声,1262,1641,1898,总数,3061,3645,3618,月置管量,2011,与,2012,年比较,门诊,PICC,月维护量比较：,2011,年,6581,例，,2012,年,7731,例,并发症呈报例数：,2011,共,697,例,2012,共,774,例,夜间并发症会诊例数（,20102012,比较）,外院会诊例数：,20102012,年比较,静疗专科护士在质控中的意义,静疗团队的工作职责,提供静疗专业的帮助和资源,(,循证依据）,全院,PICC,的置管,和随访,是感染控制的,参与者,监控全院静疗,工作量和质量,全院,PICC,的置管,和随访,经济效益的分析,全院静脉输液的培训,科研工作,课题,8,项,教育厅项目：,1,、肿瘤患者,PICC,置管的血栓风险分值评定与应用,2008,年,2,、执行超声导引和改良塞丁格技术置入,PICC,导管的有效性研究,2010,年,3,、预防,PICC,异位的临床研究,2011,年,4,、,PICC,相关性静脉血栓保留导管的 临床研究,2012,年,卫生厅项目,5,、,：PICC,异位手法复位的临床应用研究,2010,年,6,、,心电定位,PICC,置管临床应用研究,2011,年,7,、地塞米松稀释液浸泡导管对,PICC,所致静脉炎预防作用的研究,2011,年,医院立项,8,、,PICC,管理程序的软件开发与应用研究,2009,年,论 文,Repositioning techniques of malpositioned peripherally inserted central catheters,Journal of Clinical nursing 2012-12,SCI,中华护理杂志,1,、,25,例,PICC,异位的原因分析与护理对策。,2,、经外周中心静脉导管患者信息系统软件的开发与应用。,3,、,27,例,PICC,穿刺部位渗液原因分析与对策,2011-6,4,、锁骨下静脉导管拔除的处理与分析,2011-2,5,、经外周静脉穿刺置入,PICC,导管头端定位方法的研究进展,2011-10,6,、,PICC,异位手法复位的临床实践效果,2012-1,7,、地塞米松稀释液浸泡导管对,PICC,所致静脉炎预防作用的研究,2012-1,8,、,PICC,相关性血栓形成后保留导管的观察与护理,2012.11,9,、,经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展,2013-2,中华医院管理杂志,10,、医院静脉输液团队建设与实践,2011-1,护理与康复,11,、,PICC,护理技术新进展,12,、介绍一种改良衣袖在,PICC,置管患者中的应用,2011-2,13,、超声引导结合改良塞丁格技术置入,PICC271,例护理,2011-8,14,、经外周置入中心静脉导管多处多次异位,1,例的护理体会,2011-9,15,、,经外周置入中心静脉导管专职专科护理模式的实践体会,2012.9,16,、搓揉结合反复回抽在处理,PICC,血栓性堵塞中的应用,2012.11,影响力,辐射全国,2010年至今,接受参观：共,250,余人次（来自北京、上海、四川、武汉、安徽、南京、苏州、江西、福建、山东等城市及省内多家医院）,应邀全国各地授课：,5,0余次（广东、沈阳、福建、上海、苏州、宁波、湖州、嘉兴、温州、绍兴、台州等地）,指导及帮助全省各地疑难病人置管,3,00,多例，包括浙一、省肿瘤、省妇保、萧山、温州、湖州、嘉兴、长兴、宁波等省、市级医院，在全省树立了较高的形象。,谢谢大家！,患者与服务对象至上,The needs of patient come first,2013-4-06,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,
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