健康评估教学ppt课件第3章常见症状评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,健康评估教学课件第3章常见症状评估,主要讲解内容,发热,疼痛,水肿,咳嗽与咳痰,咯血,呼吸困难,发绀,心悸,恶心与呕吐,呕血与黑便,便血,腹泻,便秘,抽搐与惊厥,意识障碍,本章导读,症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉,健康状况的主观资料是症状，主要的症状既是评估健康的重要依据，也是反映健康状态的重要指标,对临床常见症状进行全面、系统、科学的评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾病的相互关系，是作好护理评估、明确护理诊断、制定护理措施的重要依据,第一节 发热,了解正常人体温及其生理变异,熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断,掌握发热的概念、临床表现与护理评估重点,1. 正常体温,正常成人口腔温度一般为36.237.2，直肠温度一般比口腔温度高0.5，腋窝温度比口腔低0.20.5。正常体温在不同个体间稍有差异，且受昼夜、年龄、性别、 运动及机体内外环境等机体内外环境的影响稍有波动，但24h内正常波动范围不超过1,2. 病因,感染性发热,非感染性发热,3. 发病机制,致热源性发热,非致热源性发热,4. 临床表现,1,2,3,4,发热的临床分度,热期,发热过程,热型,5. 护理评估要点,发热的程度、热期和热型 评估发热程度、热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及运动、情绪和环境因素对体温的影响,发热对患者的影响,皮肤与循环系统检查,诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药，是否采用物理降温措施及其方法与疗效。,伴随症状,6. 护理诊断,体温过高与病原体感染,、,体温调节中枢功能障碍,及,自主神经功能紊乱有关,体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不足有关,营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高及营养摄入不足有关,口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥,有,关,潜在并发症惊厥、意识障碍,第二节 疼痛,了解疼痛的发生机制,熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关的护理诊断,掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的重点,1. 病因,（一）头痛的病因,颅骨病变、颅外病变和全身性疾病,（二）胸痛的病因,胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵膈疾病,（三）腹痛的病因,急性腹痛与慢性腹痛,2. 发生机制,刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器，使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区，引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情绪反应,3. 分类,皮肤痛,内脏痛,牵涉痛,躯体痛,神经痛,4. 临床表现5. 护理评估要点,疼痛的特点,体格检查,辅助检查,6. 护理诊断,疼痛,：,与颅内压增高脑膜受机械刺激有关；与心肌缺血、缺氧有关等。,睡眠型态紊乱,：,与疼痛有关,焦虑,：,与疼痛迁延不愈有关。,恐惧,：,与剧烈疼痛有关。,潜在并发症,：,休克、心律失常,第三节 水肿,了解水肿的发生机制,熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现，局部性水肿的临床表现,掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的护理评估要点以及相关护理诊断,1. 发生机制,正常人血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持体液分布的动态平衡，任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿,2. 病因与临床表现,（一）全身性水肿,心源性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,营养不良性水肿,其它原因的全身性水肿,肾源性水肿和心源性水肿的区别,2. 病因与临床表现,（二）局部性水肿,静脉阻塞性水肿,炎症性水肿,淋巴性水肿,血管神经性水肿,3. 护理评估要点,有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因及诱因,水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有无全身不良反应,4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评计每日钠水是否平衡，记录液体出入量,5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿,4. 护理诊断,体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏疾病所致钠水潴留有关,活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关,有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关,潜在并发症急性肺水肿,第四节 咳嗽与咳痰,了解咳嗽与咳痰的发生机制,熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关的护理诊断,掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因,呼吸系统疾病,心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等,中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽,胸膜疾病,全身感染,2. 发生机制,咳嗽是一种神经反射过程,，,由延髓咳嗽中枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽运动,。,当咽、喉、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽,3. 临床表现,咳嗽的时间,咳嗽的性质,咳嗽的音色,谈的性质和量,4. 护理评估要点,咳嗽的病史,咳嗽的特点,咳痰的特点,咳痰伴随症状,咳嗽咳痰的身心反应,5. 护理诊断,清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽无力有关,睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳嗽有关,知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识,潜在并发症 自发性气胸,有窒息危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有关,第五节 咯血,了解咯血的发生机制,熟悉咯血的病因及与咯血相关的护理诊断,掌握咯血定义、临床表现与问诊要点,1. 病因与发生机制,肺部疾病,心血管疾病,其它,支气管疾病,2. 临床表现,发病年龄,咳血量,颜色和性状,伴随症状,咯血与呕血的区别,3. 护理评估要点,病史,出血方式,咳血量,伴随症状,心理反应,并发症,4. 护理诊断,有窒息的危险,：,与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关,焦虑,：,与咯血不止及对检查结果不安有关,有感染危险,：,与血液潴留支气管有关,恐惧,：,与大量咯血有关,体液不足,：,与大量咯血所致循环血量不足相关,潜在并发症,：,肺不张、窒息、失血性休克、继发感染,第六节 呼吸困难,了解呼吸困难的病因,熟悉与呼吸困难相关的护理诊断,掌握呼吸困难的概念、发生机制与临床表现及问诊要点,1. 病因,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,血源性呼吸困难,2. 发生机制及临床表现,肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合型呼吸困哪,呼气性呼吸困难：左心衰竭与右心衰竭,中毒性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,血源性呼吸困难,3. 护理评估要点,病史,呼吸困难发生的速度及时间,呼吸困难时的呼吸状态,伴随症状,呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系,身心反应,4. 护理诊断,低效性呼吸型态,：,与上呼吸道梗阻有关，心肺功能不全有关,活动无耐力,：,与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关,语言沟通障碍,：,与严重喘息有关，与辅助呼吸有关,恐惧,：,与严重呼吸困难的心理情绪变化有关,4. 护理诊断,气体交换受损,：,与心肺功能不全、肺部感染等所致有效肺组织减少、肺弹性减退有关,自理能力缺陷,：,与呼吸困难有关,第七节 发绀,了解发绀的发生机制,熟悉与发绀相关的护理诊断,掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点,1. 发生机制,血液中还原血红蛋白绝对量增多，当毛细血管内血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，即可出现发绀，与还原血红蛋白与氧合血红蛋白的比例无关。严重贫血患者(血红蛋白量低于60g/L)，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。当高铁血红蛋白量超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L时，即可出现发绀,2. 病因与临床表现,血液中还原血红蛋白增多,：中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀,血液中含有异常血红蛋白衍生物,：高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白症,3. 护理评估要点,伴随症状及程度,生命征象,发绀的形态,发绀的病史,4. 护理诊断,活动无耐力,：,与心肺功能不全，还原血红蛋白增多以致氧的供应失衡有关,低效性呼吸型态,：,与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关,气体交换受损,：,与心肺功能不全所致肺淤血有关,焦虑或恐惧,：,与缺氧所致呼吸费力有关,潜在并发症,：,意识障碍,第八节 心悸,了解心悸的发生机制,熟悉与心悸相关的护理诊断,掌握心悸的概念、病因与临床表现及问诊要点,1. 发生机制,心悸的发生机制尚未完全明了。，常因心动过速、期前收缩所致心率、心搏出量改变、心律失常有关，如心动过速、心脏收缩力增强等；并受精神因素、注意力的影响、心律失常出现的急缓及存在的时间长短有关。,2. 病因与临床表现,心脏搏动增强：生理性心悸与病理性心悸,心律失常：心动过速、心动过缓和心律不齐。,心脏神经官能症,3. 护理评估要点,病史,心悸发生的特点,伴随症状,心悸的身体反应,心悸的心理反应,4. 护理诊断,恐惧,：,与心悸发作时情绪紧张有关,活动无耐力,：,与心悸发作所致不适有关,潜在并发症,：,心力衰竭,第九节 恶心与呕吐,了解恶心与呕吐的发生机制,熟悉恶心与呕吐的病因及与恶心与呕吐相关的护理诊断,掌握恶心与呕吐的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因,反射性呕吐：消化系统疾病、前庭功能障碍性呕吐和其它疾病系统,中枢性呕吐：颅内压增高、全身系统疾病、药物或化学毒物和精神性呕吐,2. 发生机制,呕吐是一种复杂的反射过程。由消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带或大脑皮质引起传入冲动，经传入神经（迷走神经、交感神经、舌咽神经及其他神经的感觉纤维）将冲动传至呕吐中枢（反射性呕吐中枢和中枢性呕吐中枢），并有传出神经（迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经）将呕吐信号传至各效应器，引起呕吐,3. 临床表现,恶心,呕吐,4. 护理评估要点,病史,呕吐的特点,呕吐的伴随症状,呕吐的身体反应,5. 护理诊断,.恶心,：,与胃炎有关，与急性肝炎有关等。,营养失调，低于机体需要量,：,与长期呕吐和食物摄入量不足有关,体液不足,：,与呕吐引起体液丢失过多或水摄入量减少有关。,潜在并发症,：,窒息,舒适的改变,，,恶心,和,呕吐,：,与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等,第十节 呕血与黑便,了解呕血与黑便的病因与发生机制,熟悉与呕血黑便相关的护理诊断,掌握呕血与黑便的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因,消化系统疾病,急性传染病,其它,血液病,2. 临床表现,呕血与黑粪,失血性休克,发热,血液学改变,3. 护理评估要点,病因与诱因,确定是否为上消化道出血,出血量的判断,出血部位,出血是否停止,监测生命征象,心理反应,4. 护理诊断,组织灌注量改变 与上消化道出血所致血容量减少有关,恐惧 与急性上消化道大量出血有关,活动无耐力 与上消化出血所致贫血有关,知识缺乏 缺乏有关出血病因及防治知识,潜在并发症 休克、急性肾衰竭,有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关,第十一节 便血,了解便血的病因,熟悉与便血相关的护理诊断,掌握便血的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因,上消化道疾病,下消化道疾病,全身性疾病,3. 护理评估要点,确定是否为便血,病因与诱因,便血的颜色及量,便血方式,伴随症状,患者身心反应,2. 临床表现,4. 护理诊断,活动无耐力,：,与便血所致贫血有关,组织灌注量改变,：,与便血所致血容量不足有关,有皮肤完整性受损的危险,：,与排泄物刺激肛门周围皮肤有关,焦虑,：,与长期便血未能确诊有关,潜在并发症,：,休克,第十二节 腹泻,了解腹泻的病因,熟悉腹泻的发生机制及与腹泻相关的护理诊断,掌握腹泻的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因,慢性腹泻,急性腹泻,2. 发生机制,分泌性腹泻,渗出性腹泻,高渗性腹泻,动力性腹泻,吸收不良性腹泻,3. 临床表现,起病及病程,腹泻与腹痛的关系,腹泻次数及粪便性质,4. 护理评估要点,腹泻的病史、原因及诱因,腹泻程度及排便状况,伴随症状,患者的一般生命状态及心理反应,5. 护理诊断,腹泻,：,与肠道感染、胰腺炎等所致的胃肠功能紊乱有关,体液不足、有体液不足的危险,：,与腹泻所致体液丢失过多有关,营养失调,：,低于机体需要量的危险# 与长期性腹泻有关,有皮肤完整性受损的危险,：,与排便次数增多及排泄物刺激肛周有关,5. 护理诊断,疲乏,：,与水、电解质平衡紊乱有关,潜在并发症,：,休克,第十三节 便秘,了解便秘的发生机制,熟悉与便秘相关的护理诊断,掌握便秘的概念、病因、临床表现与问诊要点,1. 病因,功能性便秘,气质性便秘,2. 发病机制,3. 临床表现,基本临床表现：排便次数减少，粪便干结、排便困难，排出粪便坚硬如羊粪，排便时可伴左下腹痉挛性疼痛与下坠感，于此处常可触及条块状物，便秘严重者可加重或诱发痔疮或肛裂出血,慢性便秘患者，多发生于老年人，表现为口苦、食欲减退、腹胀、头痛、头晕及疲乏等,3. 临床表现,急性便秘可有原发病的临床表现，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，见于各种原因的肠梗阻,4. 护理评估要点,询问患者排便状况确定是否便秘,便秘发生的原因及诱因,伴随症状,便秘的身心反应,5. 护理诊断,便秘,组织完整性受损,疼痛,知识缺乏,第十四节 黄疸,了解胆红素的正常代谢,熟悉黄疸的病因与发生机制及与黄疸相关的护理诊断,掌握黄疸的概念、临床表现与问诊要点,1. 胆黄素的正常代谢,胆红素的来源,胆红素的运输,胆红素的摄取、运载、酯化和排泄,胆红素的肝肠循环,2. 病因与发生机制,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,1,2,3,3. 临床表现,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,4. 护理评估要点,确定是否有黄疸,病因及黄疸特点,皮肤色泽及粪尿颜色改变,伴随症状,黄疸的身心反应,5. 护理诊断,自我形象紊乱,：,与黄疸所致外形改变有关,舒适的改变，皮肤瘙痒,：,与胆汁淤积有关,有皮肤完整性受损的危险,：,与胆汁淤积所致皮肤瘙痒有关,焦虑,：,与皮肤严重黄染,及,创伤性病因检查有关,睡眠形态紊乱,：,与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关,身体意象紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关,第十五节 抽搐和惊厥,了解抽搐与惊厥的病因与发生机制,熟悉与抽搐惊厥相关的护理诊断,掌握抽搐与惊厥的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因与发生机制,脑部疾病,全身性疾病,神经官能症,2. 临床表现,全身性抽搐,局限性抽搐,3. 护理评估要点,有无抽搐与惊厥相关病史及精神刺激、高热、缺氧、疲劳、情绪波动或噪声及光等外界刺激有关。,发作的严重程度,伴随症状,发作时的身心反应,4. 护理诊断,有外伤的危险,：,与惊厥发作意识丧失所致跌伤或舌咬伤有关,完全性尿失禁,：,与惊厥发作致短暂意识丧失有关,排便失禁,：,与惊厥发作致短暂意识丧失有关,有窒息的危险,：,与惊厥发作所致呼吸道分泌物堵塞或误吸有关；与抽搐与惊厥发作舌后坠堵塞呼吸道有关,4. 护理诊断,体温过高,：,与短时间内惊厥频繁发作有关,家庭应对无效,：,与处理突发惊厥无能力有关,恐惧,：,与不可预知的惊厥发作及发作后困窘有关,照顾者角色紧张,：,与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性等有关,第十六节 意识障碍,了解意识障碍的发生机制,熟悉意识障碍的病因及与意识障碍相关的护理诊断,掌握意识障碍的概念、临床表现与问诊要点,1. 病因,感染性因素,非感染性因素,2. 发生机制,识是人对自身及外界环境进行认识及作出适宜反应的基础。人的意识活动由意识内容及其“开关”系统两部分组成。意识内容的产生以意识“开关”系统为基础。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识“开关”系统包括经典的感觉传导径路及脑干网状结构。“ 开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。,3. 临床表现,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,谵妄,4. 护理评估要点,病因评估,意识障碍程度,伴随症状,意识障碍的身体反应,5. 护理诊断,急性意识障碍,：,与脑炎、脑出血等各种原因所致脑组织损伤有关等,清理呼吸道无效,：,与意识碍所致咳嗽、吞咽反射减弱有关,有外伤的危险,：,与意识障碍所致躁动不安有关,营养失调，低于机体需要量,：,与意识障碍不能正常进食有关,5. 护理诊断,有皮肤完整性受损的危险,：,与意识障碍所致自主运动丧失有关，与排便、排尿失禁有关,有误吸的危险,：,与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。,口腔黏膜改变,：,与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关，与意识障碍所致口腔分泌物聚积有关。,躯体移动障碍,：,与意识障碍自主运动丧失有关,5. 护理诊断,感染的危险,：,与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关,完全性尿失禁,：,与意识障碍所致排尿失禁有关,排便失禁,：,与意识障碍所致排便失控有关,语言沟通障碍,：,与意识障碍有关,照顾着角色紧张,：,与长期昏迷所致照顾着角色不当有关,本章小结,本章通过常见症状的概念、病因和发生机制、临床表现，从护理角度提出护理评估要点和相关护理问题，内容包括发热、头痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、水肿、恶心、呕吐、呕血、黑便、腹泻、便秘、腹痛、黄疸及意识障碍的评估。以培养学生科学的思维方法和通过症状评估提取护理问题的能力。,谢谢欣赏！,