二级心理诊断技能

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,二级心理诊断技能学习指导,华夏心理教育中心 陈兰,2009年 2月 12日,1,本章概览,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,第二单元 识别重性精神病,第三单元 常见人格障碍的特点,第二节 识别病因,第一单元 引发求助者心理与行为问题的生物学因素,第二单元 引发求助者心理与行为问题的社会性因素,第三单元 引发求助者心理与行为问题的心理因素,2,三种诊断标准,编制于,1995,2000,年，参考了,ICD,10,和,DSM-,每种精神障碍的描述包括,【,定义,】,、,【,症状标准,】,、,【,严重标准,】,、,【,病程标准,】,、,【,排除标准,】,、,【,说明,】,六项,美国精神病学会,(APA),的诊断与统计手册 第四版,五轴诊断系统：主要诊断、智能及人格障碍、生理疾病、,社会心理及环境问题、功能的整体评估,国际疾病分类标准 ，其中第五卷是精神与行为障碍的诊断标准,CCMD-3,DSM-,ICD-10,3,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的,由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性,属于精神病性的症状：,幻觉、妄想；,显著的兴奋和活动过多；,显著的精神运动性迟滞；,并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；,紧张症性行为,ICD-10和 DSM-,已抛弃神经症这一术语。,4,神经症的临床评定方法,神经症心理冲突的特点：,变形冲突,和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了,不带有明显的道德色彩,5,许又新教授的评分方法,评分方式,1分,2分,3分,病程,小于3月,3月1年,一年以上,精神痛苦的程度,自己主动设法摆脱,需借助别人的帮助和处境的改变才能摆脱,几乎完全无法摆脱，别人安慰开导等也无济于事,社会功能,能照常学习工作及人际交往只有轻微妨碍,工作学习或人际交往效率显著下降，减轻或部分工作，尽量避免社交场合,完全不能工作学习，休假或退学、完全回避某些必要的社会交往,结果解释,：总分,3,分：不够神经症诊断；总分,4,5,：可疑神经症；,6,分及以上，神经症。,6,神经症与器质性病、人格障碍的鉴别,对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查,可以下两个诊断：神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的,神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题，可同时诊断,神经症病人大部分都有人格障碍，对于治疗和预后推断有意义,7,CCMD-3中神经症的诊断标准,是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。,【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,8,区分不同类型的神经症,强迫症,疑病症,神经衰弱,恐怖症,神经症,焦虑症,不典型的,神经症,9,流行病学,患病率：国内2.2%（1982）,国外5%，,约占综合性医院门诊1/3,发病年龄及性别：,4050岁高峰，女男,10,神经衰弱,精神：易兴奋 易疲劳,情绪：烦恼、易激惹、心情紧张,感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗,感到控制不了或者摆脱不了,情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称,生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍,患病率：1559岁中为1.3%(1982)。,专栏11 关于神经衰弱,11,焦虑性神经症,焦虑的情绪体验：,漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕,焦虑的身体表现：,有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感,精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖,患病率1.48，中国12个地区（1982）；,男：女=1：2；,（变态与健康P305）,12,焦虑性神经症的两个亚型,广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。,临床上57、病程迁延、 6个月以上,焦虑附着在各种偶然事件上,预支性焦虑,惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。,发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑,无特殊诱因、不限于特殊处境,发作时意识清晰、520分钟，不超过1小时,占41.3,1月,3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,13,恐怖性神经症,患病率为0.59（中国，1982）,害怕与处境不相称,感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍,对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害,常见的恐怖症有：,场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症,特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；,社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低,14,什么是病态的恐惧？,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。,15,强迫性神经症,强迫行为或强迫观念,强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问 、,强迫性仪式动作,强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念，强迫性计数、,强迫联想、,害怕丧失自控能力 （强迫意向）,自我强迫与自我反强迫同时存在,持久的精神痛苦,16,疑病性神经症,对健康过虑,对身体的过分注意,感觉过敏与疑病观念,对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，,检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑,注意与疑病妄想的区分,女性多见，起病年龄多在30岁以前。,继发焦虑、抑郁，病程迁延,17,抑郁性神经症恶劣心境,兴趣的减退甚至丧失,对前途悲观,无助感,精神疲惫,自我评价低,感到生活或生命本身没有意义,持续两年以上，至少2/3的时间处于抑郁状态,18,人格解体神经症,四种解体：,狭义的人格解体：无我感,现实解体,身体解体,情感解体,病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安,19,注意事项,有些神经症的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。,有的人在强烈的精神刺激下，出现类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转症状消失，不能诊断为神经症。,所谓没有器质性的病变做基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。,20,药物治疗,控制和缓解症状,心理治疗,不但可以缓解症状、加快治愈过程，而且能帮助患者学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧。,神经症,的治疗,思考题：神经症都有哪些心理治疗的方法？,21,17岁，高中学生。1年前持续性头昏、头胀、整天昏昏沉沉、头脑不清晰、上课时不能集中注意力专心听讲，伴失眠、易惊醒，感到很疲劳，没有精神，但上网时精神很好，整晚都不感到累，1年来学习成绩逐渐下降，担心不能考上重点大学，感到很苦恼，于是前来医院就诊。,体格检查（-）,Hb、肝肾功、EEG、CT、甲状腺功能检查均正常。,练习一,22,练习二,患者，女，26岁。因“长期紧张失眠头胀，反复胸闷气紧濒死感1年”于2001年4月25住院。,1999年7月生完孩子后，睡眠渐差，经常难以入睡和多梦，醒后精神疲乏，头重胀，焦虑，紧张。产假后上班,总担心躯体不适影响工作而出错，且科室工作繁忙，经常加班加点，诸症加重。对工作恐惧日增，致在上班时晕倒过几次。时有胸闷心慌，呼吸促，明显频死感。,23,第二单元 识别重性精神病,复习精神障碍的症状学,重点掌握ICD10中精神和行为障碍的诊断知识,精,神,症,状,认知障碍,情感障碍,意志行为障碍,感知觉,思维,注意,记忆,智能,自知力,24,ICD-10中的有关内容,双向情感障碍,抑郁症,恐怖障碍,惊恐障碍,广泛性焦虑,混合性焦虑抑郁,适应障碍,分离性（转换）障碍,难以解释的躯体主诉,神经衰弱,进食障碍,睡眠问题（失眠）,性功能障碍,精神发育迟滞,多动障碍,品行障碍,遗尿症,居丧障碍,25,第三单元 常见人格障碍的特点,ICD10,指出人格障碍有三个要素：,早年开始，于童年或少年起病；,人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；,对病人带来痛苦或贻害周围。,26,人格障碍及其分类,偏执性人格障碍：猜疑和偏执为主要特点,分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷淡，及人际关系明显缺陷,反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情,冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动为特征,表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意,强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全感,焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑,依赖性人格障碍：过分依赖,其它待分类的人格障碍：被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍,27,第二节 识别病因,生物学因素：,躯体疾病、性别、年龄,社会性因素：,生活事件，人际关系、,生存环境、社会文化,心理因素/认知因素,心理与,行为问题,28,第一单元 生物学因素,工作程序,咨询或检查求助者是否有躯体疾病。,对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。,考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。,考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。,常见躯体疾病所致的心理行为异常,感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋所致心理异常、癌症、中风等,29,第二单元 社会性因素,生活事件,人际关系,生活方式,生存环境,社会支持系统,社会文化,30,第三单元 心理/认知因素,错误认知或错误观念,对现实问题有无误解或错误评价,新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见,记忆中持久的负性情绪记忆,反逻辑性思维和不良的归因倾向,经验系统中存在的不利因素,价值观的偏离,心理发育停滞,31,注意事项,影响认知评价的某些因素,来自童年的固定信念,来自以往生活中的挫折和痛苦经验,负性自动想法对认知评价的影响,识别负性自动想法,提问,情景联想,角色扮演,家庭作业,32,专栏：情绪障碍的认知模型,贝克关于情绪障碍的认知模型包含两个层次：,浅层的负性自动想法（negative automatic thoughts）,深层的功能失调性假设或图式（underlying dysfunctional assumptions，schemas）。,负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。,33,一般情况,求助者：某女、38岁，初中，公司职员，离异。,求助者自述：,3年前开始害怕上班，回避与上司或比她优秀的人交往，只要有这些人在场就会出汗、发抖，工作和生活受到明显影响，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自幼家贫，母亲很霸道。父亲去世后，家里经常需借钱度日，每一次借钱她都感到特别的自卑，总是偷偷地掉眼泪。26 岁结婚，一年后，由于婆媳关系紧张而离婚。之后作保管员工作。三年前，她的一位同事因为开错了发货单被领导开除，从此，她就心里一直很害怕，怕自己也会象这同事一样被开除，所以做事非常小心。一次，她在开票时字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然老板也要炒你了”。从此以后，她发现，只要领导在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷现象。特别是写字，手抖得根本无法书写，当想到这样下去会被辞退，就会非常害怕，且是越想克制，害怕越厉害，症状越严重。,34,如此形成恶性循环，使她痛苦不堪，只能找各种借口避免和领导接触。慢慢地，她发现除了领导在场会出现心跳气急、出汗、发抖现象外，就是一些不是领导，但她认为比她条件好的人在场时她也会感到紧张害怕，不敢面对他们，无法和他们进行交谈，从而影响了正常的工作和生活。近一年已发展到害怕上班及不和人交往，并伴有失眠，为此非常焦虑痛苦。服用各种药物，但又怕长此下去自己会变成“疯子”。这次在妹妹的提醒下，主动来心理门诊求助。,心理咨询师观察了解的情况,求助者既往体健，无重大器质性疾病，生长发育正常。平时性格较内向、胆小敏感。从小学习好，但初中毕业因家贫辍学。求助者衣着整洁，步态稳，与心理咨询师配合，对答切题，语速低沉。但神情有点紧张、抑郁，就座后不敢看心理咨询师。自知力存在，有求治欲望。,35,请分析该求助者出现上述问题的原因是什么？,生物因素：女性、38岁,社会因素：,（1）离异，学历低，收入低；,（2）家庭：母亲霸道、父亲去世早、婆媳关系差、小时候家贫借债。,心理因素：,（1）性格内向、胆小敏感；,（2）对现实问题的误解；,（3）持久的负性记忆：小时候经常借钱，为此暗自哭泣,36,珍惜所爱与拥有,情人节快乐！,37,