2020年全科医学概论模板可编辑课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全科医学概论,-,全科医疗、全科医生,省全科医师培训中心,张梅,2011、11,社区卫生服务概述,全科医疗、全科医生,全科医疗的临床思维和诊疗模式,主要内容,社区卫生服务概述,社区卫生服务的定义,以人群健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,1999,年，国务院十部委联合下发,关于发展城市社区卫生服务若干意见,服务对象以群体为中心,以促进健康和预防疾病为主要任务,良好的组织管理体系,社区卫生服务与医院服务的不同点,可及性：时间安排、服务内容、收费标准,持续性：固定、长期服务,综合性：预、治、保、康、计、教,疾病专科诊治、重点人群管理,协调性：社区内外资源整合、协调、利用,基础性：第一线、最基本、最广泛的服务,社区卫生服务的特点,社区卫生服务的工作范围,社区预,防,社区医,疗,社区,保,健,社区,康,复,计,划生育,健康,教,育,公共卫生服务,基本医疗服务,六位一体的基本卫生服务：,社区卫生服务的基本原则,坚持公益性,坚持政府主导，鼓励社会参与,坚持区域卫生规划，调整现有卫生资源,公共卫生,+,基本医疗并重,中西医并重,防治结合,基本医疗服务,一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。,社区现场应急救护。,家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。,转诊服务。,康复医疗服务。,政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。,公共卫生服务,卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健,儿童保健,老年保健,残疾康复指导和康复训练,计划生育技术咨询指导,协助处置辖区内的突发公共卫生事件,政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务,公共卫生服务,（续）,9,个,国家基本公共卫生服务项目,居民健康档案管理,健康教育,老年人健康管理（,65,岁老年人）,重性精神疾病管理（精神病人）,传染病防治,预防接种,慢性病人健康管理（高血压、糖尿病等）,孕产妇健康管理,0,36,个月儿童健康管理,11,类,国家基本公共卫生服务规范,城乡居民健康档案管理服务规范,健康教育服务规范,预防接种服务规范,0,6,岁儿童健康管理服务规范,孕产妇健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,高血压患者健康管理服务规范,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,重性精神疾病患者管理服务规范,传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范,（,2011,新增）,卫生监督协管服务规范,（,2011,新增）,社区卫生服务机构及其功能,社区卫生服务机构（,CHS,）：,具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。,包括：,社区卫生服务中心（,CHSC,）,社区卫生服务站（,CHSS,）,社区卫生服务中心,原则上按街道办事处范围设置，或,3-10,万居民设置,1,个中心；,以政府举办为主；,由现有一级、部分二级医院、国有企业医院转型或改造设立，或综合性医院举办，或新建；,建筑面积不少于,1000,平米；,原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床（少于,50,张），或予以撤消；,至少,6,名全科医师，,9,名注册护士。,社区卫生服务站,在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，可适当设置社区卫生服务站；,可由,社区卫生服务中心、综合医院、专科医院、社会力量举办；,建筑面积不少于,150,平米；,不设住院病床，可设日间观察床；,至少,2,名全科医师，,2,名注册护士。,市州,CHS,市州,CHS,全省,637,南充,66,成都,146,眉山,8,自贡,26,宜宾,28,攀枝花,43,广安,18,泸州,38,达州,22,德阳,46,雅安,8,绵阳,37,巴中,11,广元,24,资阳,12,遂宁,37,阿坝州,3,内江,30,甘孜州,2,乐山,27,凉山州,5,四川省社区卫生服务中心（站）数,（,2010,年四川卫生年鉴统计）,四川省乡镇卫生院机构数,（,2010,年四川卫生年鉴统计）,市州,乡镇卫生院数量,市州,乡镇卫生院数量,全省,4734,南充,470,成都,252,眉山,140,自贡,96,宜宾,179,攀枝花,43,广安,175,泸州,140,达州,323,德阳,148,雅安,156,绵阳,300,巴中,247,广元,263,资阳,178,遂宁,105,阿坝州,224,内江,112,甘孜州,328,乐山,209,凉山州,646,社区卫生服务机构的诊疗科目,社区卫生服务中心：,预防保健科、 全科医疗科、康复医学科、,中医科（含民族医学）、医学检验科、,医学影像科；,有条件的可设：口腔医学科、临终关怀科。,社区卫生服务站：,预防保健科、全科医疗科；,有条件的可设中医科（含民族医学）；,不登记其他诊疗科目。,社区卫生服务人员,全科医学,公共卫生,中 医,（含中西医结合、民族医）,药剂,检验等,执业医师,执业护士,卫生技,术人员,专业技术人员须具有法定执业资格,按服务人口,2000-3000,1,配置全科医师；或辖区人口每万人配备,2-3,名合格的全科医师（含全科助理医师） ；,全科医师与社区注册护士比例不低于,1,1,；,预防保健医师按,2000,1,配置；,按实际需求可配置：,口腔医师、康复治疗技师、社会工作者,药剂、检验、放射等医技人员,社区卫生服务机构的人员配备,全科医学专业执业范围,临床类别、中医类别执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围；,可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗；,不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗；,不得跨类别从事口腔科诊疗。,全科医学专业执业条件,临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作，申请注册为,全科医生,，须符合以下条件之一：,1.取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格。,2.经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格。,3.参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师规范化培训。,取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作（,助理全科医师,）。,全科医疗、全科医生,全科医学,:,是一个面向个人、社区、家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科。,“,Cradle to grave” medicine,“,从摇篮到坟墓”的医学,全科医疗,:,是一种基层医疗专业服务,集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导六位一体的综合、连续、方便、经济的健康医疗服务。,全科医生,:,健康代理人。,中国学科分类,以,授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录,为例,10,医学,1001,基础医学,(,可授医学、理学学位,),1002,临床医学,1003,口腔医学,1004,公共卫生与预防医学,(,可授医学、理学学位,) 1005,中医学,1006,中西医结合,1007,药学,(,可授医学、理学学位,),1008,中药学,1002,临床医学,100201,内科学,(,含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化,系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病,) 100202,儿科学,100203,老年医学,100204,神经病学,100205,精神病与精神卫生学,100206,皮肤病与性病学,100207,影像医学与核医学,100208,临床检验诊断学,100209,护理学,100210,外科学,(,含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、,神外、整形、烧伤、野战外,) 100211,妇产科学,100212,眼科学,100213,耳鼻咽喉科学,100214,肿瘤学,100215,康复医学与理疗学,100216,运动医学,100217,麻醉学,100218,急诊医学,卫生部专科医师培训试点专科目录,(2006),普 通 专 科,亚 专 科,1,内科,19,心血管内科,2,外科,20,呼吸内科,3,妇产科,21,消化内科,4,儿科,22,内分泌科,5,急诊科,23,血液内科,6,神经内科,24,肾脏内科,7,皮肤科,25,感染科,8,眼科,26,风湿免疫科,9,耳鼻咽喉科,27,普通外科,10,精神科,28,骨科,11,小儿外科,29,心血管外科,12,康复医学科,30,胸外科,13,麻醉科,31,泌尿外科,14,医学影像科,32,整形外科,15,医学检验科,33,烧伤科,16,临床病理科,34,神经外科,17,口腔科,18,全科医学科,全科医学的重点领域,疾病预防,急性病的诊断和处理,慢性病的处理,照护的配位和持续性,有效的沟通,疾病的预防,初级预防,生活方式和健康的习惯,针对个人确定危险因素,常见病的筛查,可治疗恶性肿瘤的筛查,免疫接种,急性病的诊断和处理,从小病到危及生命的疾病的广泛的主诉,所有身体系统的基本知识,鉴别常见症状,诊断和治疗,确定严重性、进一步评估需要和转诊时机,慢性病的处理,最大化治疗、消除或最小化并发症,高血压,哮喘,冠状动脉性疾病,慢性阻塞性肺病,糖尿病,高脂血症,骨性关节炎,其他,照护的配位和持续性,多数卫生保健发生在社区,配位关怀由其他家庭医生和卫生保健工作者提供,重点放在患者全人及其家庭或支持系统,有效的沟通,有效的沟通技巧,与患者之间,与家庭之间,与其他家庭医生和卫生保健工作者之间,沟通是全科医生工作有效的关键,是经过训练合格的,全科专科医师,将全科医学的基本理论用于临床实践的过程。,是一种基层医疗专业服务,集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导六位一体的综合、连续、方便、经济的健康医疗服务。,涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统的各类疾病。,全科医疗定义,全科医疗的基本特征,基层医疗服务,以门诊为主体的服务,是一种专科医疗服务,体现全科医学的基本原则,全科医疗与其他专科医疗的区别,服务宗旨,照顾 治愈疾病,服务人口,较少而稳定（1：2000） 大而流动性强,照顾范围,宽（兼顾生物、心理 、 窄（局限于某系统、器官）,社会三方面）,疾患类型,社区常见健康问题 疑难危重症,技术,基本技术 高新技术,方法,综合各科方法 分科,医患关系,连续性 间断性,服务内容,防治保康教,（计）,一体化 医疗为主,态度,以健康为中心，全面管理 以疾病为中心，救死扶伤,以人为中心，病人主动参与 以医生为中心，病人被动服从,全科医疗,专科医疗,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境,(,context ),(模糊、个体化、情绪化）,(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学,心理学,社会学,生物,医学,38,全科医疗与其他专科医疗的联系,双向转诊,会诊,信息共享,服务对象获得,最有效、,方便、,及时、,适当的服务,信息收集,病情监测,疾病管理,行为指导,新技术适宜利用,医学研究开展,改善医疗服务质量,提高医疗服务效果,合作,全科医生,general practitioner,全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的,“守门人”。,-,国务院关于建立全科医生制度的指导意见,全科医生,又称家庭医生,(family physician),，是毕业后经全科医学教育或全科住院医师规范化培训合格后，在基层开展全科医疗服务的新型医生。,全科医师的职业定位,全科医师是临床医师,全科医师不是低级医师,不是预防医师,不是公共卫生人员,不是复合型业务工作者,大专科医师团队和全科医师团队,全科医师、社区护士、药剂师、,公共卫生医师、卫生执法监督人员、,检验人员、临床技师,全科医师的执业团队,全科医生的素质要求,强烈的人文情感,出色的管理能力,执著的科学精神,自我发展能力,对服务对象永不变的,高度同情心，责任感；,无条件、全方位、,不求回报,协调、合作、,灵活、包容,严谨、敏感,孜孜不倦,全科医师（首诊医师）的核心能力,WONCA,树（,6,种全科医疗核心能力的框架）,全科医生,6,种核心能力与对应体现的,11,种全科医学特征,全科医生核心能力,全科医学基本特征,1,基层保健管理能力,首诊服务,协调性服务与病人维护,2,以病人为中心的照顾能力,连续性服务,以病人为中心的服务并关注就医背景,密切的医患关系,3,解决具体临床问题的技能,基于患病率、发病率进行临床决策,早期未分化健康问题的处理,4,综合性服务能力,急性和慢性健康问题的处理,促进与维护服务对象的健康,5,社区为导向的服务能力,对社区健康尽责,6,全面提供整体服务能力,生物,-,心理,-,社会问题，文化和现存问题,全科医生的核心能力,疾病和疾患的诊断处理能力,处理心理和行为问题的能力,社区健康管理能力,社区工作和组织管理能力,继续医学教育和自我发展能力,全科医生的知识与技能,与疾病诊疗和照顾相关的医学知识与技能；,与病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能,（如考虑病人情境、遵医性、成本效益）,；,与服务体系相关的知识与技能,（如医疗体系利用、医疗管理、团队合作）；,职业价值观形成相关的知识与技能,（如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感）,；,与自身和团队业务发展相关的知识与技能,（终生学习能力，科研、教学能力，评估/质量保证、信息收集、批判性阅读的能力）。,全科医生,服务特点,服务对象：不同性别、年龄的人,服务内容：生理、心理、社会层面,的健康问题,服务主旨：为每个服务对象当好健,康代理人,全科医生的角色与责任,医生,咨询者,卫生服务协调者,团队管理者,社区健康行为组织者与监测者,健康监护人、,支持者,教育者,守门人,研究者、,学习者,一个好的家庭医生的标志（美国）,有能力,细心友好,有同情心,谦虚,经常学习,愿意传授,不以金钱为主要动机,适当的界限,有道德,与专家有良好的关系,全科医生是专家,全科医生需要具有并且保持有广泛多样的技巧， 擅长：,处理普通的问题,识别罕见但是危险的、可治疗的疾病,发现潜伏的情况,处理急症和慢性疾病,强调保健和预防,两个临床服务中心,两个中心,全科医生,以,病人,为中心,专科医生,以,疾病,为中心,三个区别,服务模式,医学观,思维方式,决定,全科医生,依据病史、表现,借助仪器设备,了解疾病信息,理解病人了解需求,病,是固定的,病人,及,背景,固定,病人,千变万化,疾病,千变万化，服务变化,以,疾病,为中心 以,病人,为中心,专科医生,与病人及其家庭,成为伙伴,进行诊断和处理,全科医生应诊的四项主要任务,确认并处理现患（现存）问题,对慢性疾病的连续管理,适时提供预防指导和服务（利用各种机会）,改进病人的就医遵医行为,-,临床基础知识和基本技能,掌握 病史采集的方法,住院病历书写的基本要求,系统体格检查的基本操作技巧,临床常见症状的诊断与鉴别诊断,主要疾病防治与转诊指标,急症院前急救的基本知识和常用操作技术,全科医生临床能力,全科医疗服务技能,社区慢性病管理,社区重点人群保健,基层卫生服务管理,全科医生基层卫生服务能力,全科医疗的临床思维和诊疗模式,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。,临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。,全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维。,一、以病人为中心的服务模式,了解、尊重病人；,帮助病人建立自我保健的意识与能力;,以需求为导向，为病人的健康全面负责；,提供整体性的全科医疗服务;,满足病人的需要，全面维护病人的整体健康；,关注病人胜于关注疾病,。,重视各个生命周期中家庭与健康的相互影响,突出以病人需求为导向，社区为基础的服务,以临床医疗服务为切入点，,重在防治结合，三级预防,强化建立长期稳定的伙伴式的医患关系（全科医学的核心问题）,发挥团队合作的功效,尊重病人的权利,以病人为中心的服务模式,（续）,预约,患者在办公室登记,护士把患者带进诊室，查其生命体征，并告知住院医师,住院医师询问病史、检查患者并确定处理过程,美国的典型诊所就诊,住院医师向主管医师汇报患者情况并讨论治疗计划,住院医师和,/,或主管医师回到诊室与患者讨论计划,患者离开诊所,美国的典型诊所就诊,案例分析,1,病情资料,：,李先生，,40,岁，工人。因为“头昏,1,周”看全科医生。体检发现血压,180/110mmHg,。,5,年前，病人已被诊断为原发性高血压，已经过几家大医院治疗，间断服用“许多”降压药，血压一直不稳定。,背景资料：,1.,李先生所在工厂效益不好，妻子没工作，儿子正读中学，经济负担很重。以往专科医生开的药大部分比较贵，血压一旦降下来后他就停药。但他又担心高血压的心脑并发症的发生，思想负担重；,2.,他妻子不理解他的病情，他无法解决低盐饮食问题。,全科医生的处理计划：,1.,用通俗易懂的语言对李先生进行高血压知识的健康教育，指出治疗方案包括体育锻炼、减轻精神负担、限盐等非药物治疗和药物治疗，强调连续性治疗的重要性。同时强调降压可以防治心脑并发症，减轻他的思想负担；,2.,选择一种价格较便宜的降压药；,3.,邀请他的妻子来诊室，对她讲解高血压有关知识，使她把这些知识应用到家庭的饮食调节中；,4.,预约了下一次复诊的时间。,案例分析,1,二、以问题为导向的诊疗思维,在基层卫生保健服务中，大部分健康问,题尚处于,早期未分化阶段,，,绝大多数病人都,是以,症状（问题）,而不是以疾病就诊，并且,绝大多数的症状都是由于,自限性疾病,引起,（或一过性的），往往无需也不可能做出病,理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于,心理社会因素,引起的。,全科医学涉及的内容中：,常见病多于少见病及罕见病；,健康问题多于疾病；,研究整体重于研究细胞。,因此，为了能够做出敏感的诊断，全科医生必须掌握各种疾病的,诱因、流行病学、自然过程,和不同的,临床表现,等方面的知识。,社区,常见症状,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘,生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良,牙痛、牙龈出血、口臭、口疮,社区常见,症状（,续）,社区常见的健康问题,约,30,50,种左右,包括,:,腹痛,.,胸痛,.,咽喉痛,.,流感,.,伤风,.,扁桃腺炎,.,鼻炎,.,发热,.,急性中耳炎,.,急性气管炎,.,肺炎,.,COPD.,哮喘,.,高血压,.,冠心病,.,骨质疏松症,.,充血性心力衰竭,.,糖尿病,.,脑卒中,.,恶性肿瘤,.,撕裂伤,.,擦伤,.,扭伤,.,腰痛,.,肥胖症,.,阴道炎,.,急性膀胱炎,.,焦虑,.,抑郁,.,接触性皮炎等,.,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人,）,文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题,避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫,难对付的病人问题,各种预防保健问题,各种健康教育问题,经济、社会、家庭的其他问题,宗教问题,社区常见的健康问题（续）,社区常见健康问题的临床特点,大部分健康问题尚处于早期未分化阶段；,常伴随大量的心理、社会、行为、经济、文化等问题；,急性问题、一过性或自限性疾患出现的比,例较高；,慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，,对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下；,社区人群的患病率与医院就诊人群的患病率大不一样。,健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；,健康问题的成因和影响通常都是错综复杂的；,社区常见健康问题发生后就医的是少数人；,处理社区常见健康问题的基本策略不同于专,科医生。,社区常见健康问题的临床特点（续）,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（,2000,年）,1000,人,800,人自述有症状,327,人会考虑求医,217,人去医生诊所，其中,113,人去基层医疗诊所,65,人找补充医疗或替代医学提供者看病,21,人会去医院门诊就医,14,人会得到居家医疗照顾,13,人就诊于急诊部,8,人住院治疗,不到,1,人到学术医疗中心住院,某社区卫生服务中心的社区诊断,全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从,全面搜集,和,客观分析,病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。,全科医师,在收集病史的过程中关注,临床资料,和,心理社会资料,同等重要。,三、全科医疗中的诊断,收集临床资料,病史,（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。,体检,应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,英国卡尔加里,-,剑桥咨询观察指南,积极倾听的技巧,开放式的问诊方法,以人为中心的医患关系,以人为中心的病患模式,以人为中心的接诊技巧,5,提供咨询构架,4,了解患者的想法,3,病人问题的发现与探究,启动,接诊,采集,信息,建立,关系,解释,计划,结束,应诊,2,查明患者的就诊原因,1,初步建立友善互信的关系,7,患者参与,6,发展友善互信的关系,11,临床计划：共同决策,10,取得共识：结合患者的看法,9,帮助患者准确记忆和理解,8,提供适当数量和类型的信息,英国卡尔加里,-,剑桥咨询观察指南,积极倾听的技巧,倾听是全科医师在接诊过程中的一个重要环,节，是全科医师的基本功之一；良好的倾听是体,现人性化服务的标志，是建立和谐医患关系的前,提条件。,1.,等待时间,：多伦多协议建议,-,在打断患者之前留出,90,秒；,2.,引导回答：,尽量使用中性词语，如“嗯”、“是的”、“我明白了”、“继续”等。,注：合理使用非语言表达技能，抓住语言和非语言的线索,开放式的问诊方法,一般性问题,(,开放式提问,),：用于开始，如“你告,诉我哪里不舒服？”、,“,今天你想讨论什么内容？”,特殊性问题,（直接提问,),：,经过,思维和判断后,提出的问题，,用于收集特定细节，如“你腹痛,有多久了？怎么个痛法？”,直接选择提问,（封闭式提问）：,对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过,思维和判断后提出的问题。,以人为中心的医患关系,主动,-,被动模式,（家长式作风）：适用于昏迷病人、无行为能力的病人；,用户至上主义：,医生的专业技术被贬低，医患信任度降低；,共同参与模式,（互动）：适用于慢性病人,以人为中心的病患模式,患者描述不适,收集信息,两个框架平行探询,疾病框架：,症状、体征、辅检,病人框架：,想法、关注点、,期望、感觉、思想,诊断、,鉴别诊断,解释病情、说明处理,方案、了解病人想法,协商、调整处理计划，与病人达成共识，确定方案，,让患者承担自我管理的责任，成为医生的搭档,生物学诊断,心理、社会问题,诊断举例：,有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：,吸烟过多；,而吸烟过多则是由于神经质；,神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；,夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；,三代人同住一室是因为住房拥挤。,其,生物学诊断,-“,肺癌”,心理学诊断,-“,神经质”,家庭诊断,-“,夫妻不和”,社会学诊断,-“,住房拥挤”,病史,体检,化验和辅助检查结果,病人/家庭背景及有关信息,概率,查验证据,分析,评价与评定,诊断,治疗处置,风险、益处,预后,首选方案,收集,信息,推理,判断,表达、,沟通,共同,决策,全科医疗中的临床诊疗与决策程序,详尽准确,全科医疗基本的诊断大纲,1.,细心倾听,病人陈述症状,2. 了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）,病程特点（急性、反复发作或慢性）,3. 判断症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。,任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病；,在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的,鉴别诊断,（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：,（1）根据各种疾病的,患病率,而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的,机率,有多大；,（2）一定,不可漏诊的严重疾病,，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；,（3）有多种表现而,易漏诊的疾病,，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：,病人说,：咳嗽很厉害!,医生想,：感冒的可能 80%，慢性支气管炎 15%，,肺癌 5%。,病人说,：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸,烟，2包/天。,医生想,：感冒 20%，慢性支气管炎 70%，肺癌,10%。,病人说,：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了,30斤。,医生想,：感冒的可能 1%，慢性支气管炎 19%，肺,癌 80%。,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。,6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记,所有的检查和化验都会有假阳性结果,，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7.,每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。,8.,随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,四、鉴别诊断,临床疾病诊断的内容,：,1.,病因诊断,2.,病理解剖诊断,3.,病理生理诊断,4.,疾病的分型和分期,5.,并发症的诊断,6.,伴发疾病的诊断,1.,风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心脏扩大,心房颤动,心功能,级,2.,亚急性感染性心内膜炎,3.,慢性咽炎,如：,VINDICATE,鉴别诊断方法,1.,循环、血管疾病（,v,ascular disease,）；,2.,炎症（,i,nflammatory disease,）；,3.,新生物、肿瘤（,n,eoplasm,）；,4.,退行性变（,d,egenerative / deficiency,）；,5.,中毒（,i,ntoxication,）；,6.,先天性疾病（,c,ongenital disease,）；,7.,自身免疫病（,a,utoimmune disease,）；,8.,创伤（,t,rauma,）；,9.,内分泌、代谢性疾病（,e,ndocrine disease,）,1,. EEFS,法：,信念（,Beliefs）；,经验、经历、阅历 （,Experiences）；,情绪（,Emotions）；,功能 (,Function)；,支持（,Supports）,五、社会心理问题诊断,当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用以下问询法：,2. BATHE,法,:,病人就医背景 （,Background,）；,情感 (,Affect)；,烦恼,(Trouble)；,处理事务的能力,(Handling)；,移情,(Empathy),六、陈述病人状况的基本要求,1,病人的姓名、年龄、性别。,2,就诊日期。,3,主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：,（,1,）在身体的哪个部位？,（,2,）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？,疼痛性质等）,（,3,）数量（频度）、强度、损伤程度如何？,（,4,）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）,/,发作性的、进行性的？,（,5,）什么情况下发生,/,诱因？,（,6,）哪些因素可以加剧或缓解病情？,（,7,）伴随症状？,（,3,）当时是如何治疗的？,4,以前是否有类似的主诉，如有请回答：,（,1,）当时做过哪些检查？,（,2,）当时告知病人是什么原因？,5,对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。,6,那些疾病是如何治疗的？,7,家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）,8,社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）,9,病人的：,（,1,）想法（认为自己患了何病？）,（,2,）关心（担心什么？）,（,3,）期望（想象自身将会发生什么？）,10,就诊时的情况：,（,1,）急性和,/,或慢性疾病？,（,2,）主诉的严重程度？,（,3,）需要何种帮助？,11,有关的体格检查结果。,12,有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）,13,用一句话简练地概括问题是什么？,14,你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？,15,你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）,16,你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？,17,你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？,18,你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）,19,你将如何监控治疗？,20,若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？,21,为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）,解释、安慰、协商讨论贯穿于对病人和病患的处理中；,治人治病同等重要；,对病人的处理因人而异，以病人的需要为度；,以问题为导向的处理，如症状、焦虑、严重疾病、功能紊乱、治疗副作用等；,治疗潜在的疾病、病因、减轻症状、预防复发或恶化。,七、全科医疗中的临床处理,病人治疗与管理的,RAPRIOP,技能：,1.,安慰与解释,（,r,eassurance and explanation,）,2.,告诫或建议,（,a,dvice,）,3.,处方,（,p,rescription,）,4.,转诊,（,r,eferral,）,5.,实验室检查和其它辅助检查,（,i,nvestigation,）,6.,观察,（,o,bservation,）,或随访,（,follow up,）,7.,预防,（,p,revention and Health Promotion,）,处理方法,u,根治性（治愈）疗法,u,支持性疗法,u,对症治疗,u,姑息治疗（缓和医学）,u,预防性治疗,u,康复治疗,等待,转诊,u,诊断性治疗,U,临终关怀照顾,所选用的治疗方案必须病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景相适合；,可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。,案例分析,2,病情资料,：,刘先生，,42,岁，搬运工人。因鼻塞、头痛、乏力,3,天就诊。自认为感冒，要求输注抗菌素。 吸烟,20,年，每天平均,30,支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。父母健在，母亲患有高血压，父亲患有心脏病。体检：体温,37.2,o,C,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,12,次,/,分，血压,160/100mmHg,。面颊潮红，扁桃体不大，额骨、上颌骨无触痛。心肺听诊正常。,良好的医患沟通：,采用开放式、适当封闭式提问的方式，鼓励他述说有关背景信息。,背景资料：,刘先生的工作很累，压力大，妻子下岗，女儿患红斑狼疮，最近病情有恶化趋势；,全科医生的诊断与鉴别：,1.,与咳嗽有关的鉴别诊断：支气管炎、肺炎、哮喘；,2.,疾病诊断：,普通感冒、可疑高血压,；,3.,心理、社会因素诊断：,吸烟者、社会心理压力承受者,。,案例分析,2,全科医生的处理：,1.,讲解普通感冒的有关知识，不需服用抗菌素，更不用输液，告知其副作用；,2.,可疑高血压需随访，几周内,2,次就诊，如血压大于或等于,140/90mmHg,，可确诊；,3.,开解热镇痛药、抗组胺药的复合抗感冒药，嘱咐他多饮水、多休息；开病假条；,4.,告知他感冒症状,1,周内不好或恶化一定复诊。,5.,预约,2,周后复诊，并约定与他谈论改变生活方式的一些问题。,刘先生表示对这次应诊非常满意，他理解了自己该怎么做，并表示会按时复诊。,案例分析,2,八、转诊要求,转诊是全科医生的一项重要技能；,健康守门人意味着把握好双向转征的尺度,:,需要专科诊治的病人,-,转上级医院,基层医疗能处理的病人,-,无需转上级医院,1.,转诊目的,l,化验、辅助检查,l,确诊,l,治疗,l,专科复诊、随访,l,规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,2,.,明确转诊指征,如高血压转出指征,（,社区转至上级医院）,：,（,1,）社区初诊高血压转出条件：,合并严重的临床情况或靶器官损害者,;,患者年轻且血压水平达,3,级,;,怀疑继发性高血压的患者,;,妊娠和哺乳期妇女,;,可能有白大衣高血压存在,需明确诊断者,;,因诊断需要到上级医院进一步检查者。,2,.,明确转诊指征,如高血压转出指征,(,续,),：,（,2,）社区随诊高血压转出条件,按治疗方案用药,2,3,月,血压不达标者,;,血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者,;,血压波动较大,临床处理有困难者,;,随访过程中出现新的严重临床疾患者,;,患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应,;,高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。,3,.,转诊前的处理,l,外伤：固定、加压止血、包扎,l,心肺复苏,要求电击死亡、溺死心肺复苏,2,小时以上,l,服农药抢救,l,其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息）,l,一般处理要求，与急救中心及时取得联系,4,.,双向转诊,如高血压转入指征（,上级医院转回社区）,：,高血压的诊断已明确,;,治疗方案已确定,;,血压及伴随临床情况己控制稳定。,练习题,一、单选题（选择一个最佳答案）,1,全科医疗的基本特征不包括,A,为社区居民提供连续性服务,B,提供以病人为中心的服务,C,提供以社区为基础的服务,D,提供以家庭为单位的服务,E,提供以家庭病床为主的基层医疗服务,2,全科医生的工作方式，不包括,A,以人为中心提供照顾,B,以家庭为单位提供照顾,C,以预防为导向的医疗照顾,D,主要提供急诊和住院服务,E,以团队的形式提供所需服务,3.,全科医生的问诊应采取,A.,封闭式问诊,B.,开放式问诊,C.,一次性问诊,D.,间接式问诊,E.,诱导式问诊,4.,全科医生对所有问题进行初步诊断鉴别分类，主要是为了,A.,对病人的问题全面评价,B.,弄清问题的线索和性质，避免耽误病人,C.,尽早开始治疗,D.,开展早期预防,E.,按照常规进行操作,5,以问题为导向的诊疗模式中，全科医生所面临的临床问题更多的是：,A.,病人所患的疾病,B.,病人的就业问题,C.,病人的主诉与症状,D.,病人的不健康行为,E.,病人辅助检查的阳性发现,二、填空题,1.,全科医生的诊疗模式是,为中心；全科医生在,收集病史的过程中关注,和,资料的收集是同等重要的事项。,2.,六位一体的社区卫生服务主要包括两方面的服务：即,和,。,三、名词解释,1.,全科医生,2.,全科医疗,四、简答题,1.,简述社区卫生服务的特点。,2.,简答全科医生以病人为中心应诊的四项主要任务。,五、案例分析,1.,一位,57,岁的男性患者因患胃癌去世。该患者七年前做过胃息肉切除手术，在病人出院时，医生曾交代应做“定期复查”，但患者和家属认为既然作了手术疾病就得到了治疗，以后就没有再上医院接受检查。病人去世后家属认为医生交代病情不清楚，失去了治疗的机会是导致患者死亡的原因。,试分析医生在交代病情时存在什么问题？,2.,某女，,18,岁，打字员。因右腋窝痛就诊。检查有蜂窝组织炎,而无脓肿，用了抗生素。一同来看病的病人母亲则要求医生开安定剂。几天后再来看病时，母亲又跟来了。母亲对女儿的症状提了些建议，诸如女儿用点腋下除臭剂。女儿则对其母不满并不断地顶撞其母，再检查则发现有脓肿，并做了切开引流。女儿刚离开，母亲就告诉家庭医生，上次看病后其精神有改善，感谢医生的帮助。,请分析：（,1,）谁是病人？,（,2,）你如何处理病人的问题？,五、案例分析,谢谢,