高血压的诊断与治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压的诊断与治疗解读,2007ESH/ESC,高血压诊疗指南,高血压诊疗指南之高血压的诊断,高血压诊疗指南之高血压的诊断,1, 高血压的定义与分级,血压水平的定义和分类如下表：,2,评估总的心血管风险,2,评估总的心血管风险,所有患者不仅应根据高血压的分级，还应根据总的心血管危险分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以,10,年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。,总的心血管危险分层如下表：血压,mmHg,3,24,小时动态血压监测（,ABPM,）,（,1,）诊室血压差异极大；,（,2,）总体,CV,危险低而诊室血压高；,（,3,）家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异；,（,4,）药物疗效差；,（,5,）怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；,（,6,）孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。,5,根据不同测量方法定义高血压的血压阈值（,mmHg,）,（二） 鉴别高血压的继发原因,（二） 鉴别高血压的继发原因,（二） 鉴别高血压的继发原因,1, 体格检查,提示继发性高血压和器官损害的体征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高血压；提示器官损害的体征，如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据，如体重、腰围增加、体重指数（,BMI,）增加,2, 继发性高血压的原因,（,1,）肾实质病变 是继发性高血压最常见的原因，可根据肾脏超声检查，尿中出现蛋白、红细胞和白细胞，血清肌酐浓度等明确诊断。,（,2,）肾血管性高血压 是继发性高血压第二位常见原因，钆增强,MRI,血管造影是首选诊断方法；一旦高度怀疑，应行动脉内数字减影血管造影检查。,（,3,）嗜铬细胞瘤 罕见，常因遗传或后天获得。诊断依赖血浆和,/,或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高；最敏感的指标为血浆游离甲氧基肾上腺素,+,尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过,CT,或,MRI,。还可通过,MIBG,同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤。,（,4,）原发性醛固酮增多症 这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从,1%10%,不等。其中，少数患者血清,K+,浓度降低；约,30%,为肾上腺腺瘤；约,70%,为肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（,GRA,）占极少数。检查：醛固酮、肾素及两者的比率；,CT/MRI,；肾上腺静脉采血。,（三） 评估总体心血管危险,可通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。,1, 影响预后的危险因素,SBP,和,DBP,水平；,PP,水平（老年人）；年龄（男性,55,岁；女性,65,岁）；吸烟；血脂异常：总胆固醇水平,5.0mmol/l,（,190mg/dl,）或,LDL-C,3.0mmol/l,（,115mg/dl,）或,HDL-C,男性,1.0mmol/l,（,40mg/dl,），女性,1.2mmol/l,（,46mg/dl,）或,TG,1.7mmol/l,（,150mg/dl,）；空腹血糖,5.66.9mmol/L,（,102125mg/dl,）；腹型肥胖（腰围男性,102cm,，女性,88cm,）；早发,CVD,家族史（发病年龄男性,55,岁，女性,65,岁）。,代谢综合征的诊断应以下,5,个危险因素中存在,3,个：,BP130/85mmHg,；,HDL-C,降低；,TG,升高；空腹血糖升高；腹型肥胖,2, 查找亚临床器官损害,心脏,ECG,可判断高血压患者是否存在,LVH,、心肌劳损、缺血和心律失常；推荐超声心动图作为,LVH,一项更敏感的检查方法，向心性肥厚预后最差。,3, 查找亚临床器官损害,血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生,ISH,）；踝,-,肱指数（,ABI,）低提示外周动脉疾病。,中心脉压（,PP,）和增加指数（,Aix,）可在主动脉或颈动脉水平进行无创测定，是,CV,事件的独立预测因子，并且受降压药物的影响不同于肱动脉血压。,4,查找亚临床器官损害,肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率进行分级，可由,MDRD,公式或,CockroftGault,公式计算而得。以上两公式均有助于检测轻度肾脏损害；尿蛋白可由试纸测定，试纸检查（,-,）的患者应采用点尿样（,spoturine,）确定是否存在微量白蛋白尿。,5, 查找亚临床器官损害,大脑,无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经,MRI,和,CT,诊断；对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害。,6, 危险高度增加,/,极度增加患者 有下列情况的高血压患者，危险高度增加,/,极度增加,（,1,）,SBP180mmHg,和,/,或,DBP110mmHg,（,2,）,SBP,160mmHg,而,DBP,较低（,70mmHg,）,（,3,）糖尿病,（,4,）代谢综合征,（,5,）,3,个,CV,危险因素,（,5,）,3,个,CV,危险因素,（,6,）,1,个下述亚临床器官损害：,ECG,提示,LVH,（尤其是负荷,ECG,）或超声心动图提示,LVH,（尤其是向心性肥厚）； 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；动脉硬度增加；血清肌酐轻度升高；,GFR,估计值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿,（,7,）明确的,CV,或肾脏疾病,高血压诊疗指南之高血压的治疗,（二）治疗目标,治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素都进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至,140/90mmHg,以下，如能耐受，还应降至更低。,对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至,130/80mmHg,以下。但是尽管使用联合治疗，达到,SBP,140mmHg,仍有难度，而达到,SBP,130mmHg,则更难，老年、糖尿病、心血管疾病患者，还应考虑其降压治疗的额外难度。,（三）改变生活方式,（三）改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟；减重（及维持体重）；减少酒精过量摄入；体育锻炼；减少盐的摄入；增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药,（四） 降压药物的选择,疗的主要获益源自降低血压本身。五大类降压药物包括：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换剂（,ACE,）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）、,阻滞剂，这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维 持治疗。,1,选择降压药物应注意以下几点,（,1,）代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用,-,阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,（,2,）强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用,2,种或更多种的药物。,（,3,）有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,（,4,）应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。,（,5,）降压作用应持续,24,小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。,（,6,）最好选择,1,天服用,1,次、降压作用持续,24,小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,2,各种降压药物的适应证之比较,（,1,）噻嗪类利尿剂：单纯收缩期高血压（老年人）；心衰；黑人高血压。,（,2,）,-,阻滞剂：心绞痛；心肌梗死后；心衰；快速型心律失常；青光眼；妊娠。,（,3,）钙拮抗剂（二氢吡啶类）：单纯收缩期高血压（老年人）；心绞痛；,LVH,；颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化；妊娠；黑人高血压。,（,4,）钙拮抗剂（维拉帕米,/,地尔硫卓）：心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速。,（,5,）,ACE,抑制剂：心衰；左室功能不全；心肌梗死后；糖尿病性肾病；非糖尿病性肾病；,LVH,；颈动脉粥样硬化；蛋白尿,/,微量白蛋白尿；房颤；代谢综合征,2,各种降压药物的适应证之比较,（,6,）血管紧张素受体拮抗剂：心衰；心肌梗死后；糖尿病性肾病；蛋白尿,/,微量白蛋白尿；,LVH,；房颤；代谢综合征；,ACE,抑制剂诱发的咳嗽。,（,7,）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：心衰；心肌梗死后。,（,8,）袢利尿剂：终末期肾病；心衰。,3,降压药物的绝对和相对禁忌证 如下表,4,单药治疗与联合治疗,不同种类降压药物之间的联合用药可参照下图：,降压药物联合应用目前推荐的两类降压药物联合方案如下,（,1,）噻嗪类利尿剂与,ACEI,（,2,）噻嗪类利尿剂与,ARB,（,3,）,CCB,与,ACEI,（,4,）,CCB,与,ARB,（,5,）,CCB,与噻嗪类利尿剂 （,6,）,受体阻滞剂与二氢吡啶类,CCB,5,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压（,130/80mmHg,，若尿蛋白,1g/d,，则应更低）；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）。应注意，,RAS,阻滞剂可抑制糖尿病肾病的进展。,三、相关危险因素的治疗,（一）降脂药物,所有确诊为心血管疾病或患有,2,型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇,4.5mmol/L,（,175mg/dL,），,LDL,胆固醇,2.5mmol/L,（,100mg/dL,），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（,10,年事件发生风险,20%,）的高血压患者即使基线总胆固醇和,LDL,胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。,（一）降脂药物,所有确诊为心血管疾病或患有,2,型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇,4.5mmol/L,（,175mg/dL,），,LDL,胆固醇,2.5mmol/L,（,100mg/dL,），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（,10,年事件发生风险,20%,）的高血压患者即使基线总胆固醇和,LDL,胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。,（三）血糖控制,对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖,6mmol/L,（,108mg/dl,），糖化血红蛋白,6. 5%,。,他汀抗动脉粥样硬化 揭开卒中防治新篇章,“关注脑动脉粥样硬化”神经科专家会纪要,他汀抗动脉粥样硬化 揭开卒中防治新篇章,编者按,2009,年,3,月,14,日，“关注脑动脉粥样硬化”神经科专家会议在厦门举行，会议由北京协和医院崔丽英教授、北京协和医院李舜伟教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院张苏明教授、北京天坛医院王拥军教授共同主持，多位神经内科领跑专家与参会学者深入探讨了卒中领域的热点话题。本文撷取此次会议精彩内容，与读者共享,脑卒中,不断逼近的健康“杀手”,北京天坛医院王拥军教授指出，目前脑血管病的复发率和死亡率位居世界之最，预计到,2015,年，人类死于卒中的人数每年将增加,670,万。然而，脑血管病的诊断和治疗并未得到足够的重视。全国脑血管病防治研究办公室王文志教授对此问题亦表示担忧，王教授指出，动脉粥样硬化血栓形成占全球死亡率的,28.7%,，位居首位。,2004,年,2005,年，脑血管死因在我国居民死因中的构成比跃居第一位。脑血管危害巨大，应引起广大医务工作者的极大重视，其中，脑卒中的一级和二级预防工作更是重中之重。重视预防，防患于未然，携手攻关，顽抗脑卒中。,他汀与卒中一级预防,新版共识建议,1,：针对缺血性卒中或,TIA,的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）水平,150 mg/dl,（,3.9 mmol/L,），应进行生活方式的改善,(,推荐级别：,，证据级别：,C),并启动他汀治疗,(,推荐级别：,，证据级别：,A),。,他汀与卒中一级预防,相关临床研究证据：,2008,年,美国心脏病学会杂志,发表的一项荟萃分析结果显示，他汀用于心脑血管疾病一级预防，可显著降低心肌梗死致死率，减少多种心脑血管事件风险。,他汀与卒中一级预防,新版共识建议,2,：对于胆固醇水平正常伴有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐启动他汀治疗以减少缺血性卒中或,TIA,发生风险,(,推荐级别：,，证据级别：,A),。,他汀与卒中一级预防,相关临床研究证据：,ATROCAP,研究（随机双盲设计）结果显示，阿托伐他汀,20 mg/d,治疗,4.5,个月，斑块表面溃疡、炎症反应、巨噬细胞浸润等均明显改善。,ASAP,研究（随机双盲设计）发现，阿托伐他汀,80 mg/d,强化降脂治疗,2,年，可逆转颈动脉斑块。,他汀与卒中二级预防,新版共识建议,1,：对于胆固醇水平升高的缺血性卒中或,TIA,患者，应按照美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组,III(ATP ),共识进行生活方式干预和药物治疗。药物治疗建议应用他汀，将,LDL-C,水平降至,2.6 mmol/L(100 mg/dl),以下，或,LDL-C,水平降低幅度,30%40%,（推荐级别：,，证据级别：,A),。鉴于,SPARCL,研究（随机双盲设计）的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同（推荐级别：,，证据级别：,A),。,他汀与卒中二级预防,新版共识建议,2,：对于有多种危险因素,(,伴有冠心病、糖尿病、未戒断吸烟、代谢综合征、颅内外动脉粥样硬化病变、周围动脉硬化疾病证据之一者,),的缺血性卒中或,TIA,患者，应将其视为缺血性卒中或,TIA,极高危,类人群，如果,LDL-C2.1 mmol/L(80 mg/dl),，应将,LDL-C,降至,2.1 mmol/L(80 mg/dl),以下，或,LDL-C,水平下降幅度,40%,（推荐级别：,，证据级别：,A),。,他汀与卒中二级预防,新版共识建议,3,：对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中,/TIA,患者，应视为极高危,类人群，无论是否伴有胆固醇水平升高，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标,LDL-C40%,（推荐级别：,a,，证据级别：,C,该研究对,4731,例,6,个月内发生过卒中或,TIA,、无冠心病史、,LDL-C,为,100 mg/dl,190 mg/dl,的患者，给予阿托伐他汀,80 mg/d,或安慰剂治疗,5,年后结果显示，阿托伐他汀,80 mg/d,将卒中再发风险显著减少了,16%,，再发卒中或,TIA,风险减少了,23%,，主要冠状动脉事件风险减少了,35%,。,卒中,+,糖尿病,卒中合并糖尿病的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险。应将,LDL-C,降至,2.1 mmol/L(80 mg/dl),以下，或使,LDL-C,水平下降幅度,40%,。他汀强化治疗可有效减少卒中合并糖尿病患者的卒中和心血管事件风险。相关临床研究证据：,SPARCL,研究提示，与有卒中而无糖尿病的患者相比，卒中合并糖尿病患者的再发卒中、冠心病事件、血运重建的风险均显著增加，强化他汀治疗可使此类患者获益。,CARDS,研究（随机双盲设计）发现，无冠心病病史的,2,型糖尿病患者接受阿托伐他汀,10 mg/d,后，主要终点事件减少了,37%,，脑卒中风险减少近半。,关注人群二,卒中,+,颅内外动脉粥样硬化斑块证据有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险。应将,LDL-C,降至,2.1 mmol/L(80 mg/dl),以下，或,LDL-C,水平下降幅度,40%,。他汀强化治疗可有效减少颈动脉狭窄患者的卒中和心血管事件风险。相关临床研究证据：一项研究对,SPARCL,研究中有无颈动脉狭窄的患者分别按发生卒中、非致死性卒中、卒中或,TIA,分类，比较阿托伐他汀和安慰剂对各终点事件的影响。结果显示，阿托伐他汀可更大幅度地降低卒中合并颈动脉狭窄患者的脑血管事件风险,