颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重庆医科大学附属第一医院,吕发金,颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断,2,脑内感染性病变种类众多，临床表现多无特异性,全球化进展、药物滥用、HIV感染等因素使得颅内感染更为复杂,医学影像学在中枢神经系统疾病的诊断中具有重要价值。认识、掌握颅内感染性疾病的影像学特征，可为临床诊断、治疗提供关键的决策依据，不能单纯诊断“脑炎,一、概 述,进行颅内感染病原微生物区分，根据治疗方案趋同原那么进行颅内感染分类，对疾病治疗有利,病因,常见病原微生物,治疗方案,细菌性脑炎,G+,菌及,G,菌等,抗生素治疗,颅内结核,分枝结核杆菌,抗结核治疗,病毒性脑炎,RNA,病毒：乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒等,DNA,病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、,EB,病毒等,预防接种；对症与支持治疗；抗病毒治疗,颅内真菌感染,念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌等,抗真菌治疗,颅内寄生虫感染：,肺吸虫、脑囊虫等,抗寄生虫治疗,HIV,感染,HIV,病毒,杀灭或抑制,HIV;,增强细胞免疫等,其它罕见,螺旋体、阿米巴滋养体、传染性朊蛋白、支原体等,颅内感染病因分类,颅内感染致病微生物各异，但其临床病症有同一性：发热、头痛、呕吐、神经精神病症等。而颅内病灶却表现各异,颅内感染病灶表现形态取决于感染的途径和方式；机体的免疫状态；微生物的侵袭性；病灶在脑内解剖分布及临床感染背景,脑部感染的途径：a血源性感染；b直接感染；c经神经感染；d局部扩散。最常见是血源性播散。,微生物侵袭性：高致病性微生物以渗出为主，低致病性微生物那么经纤维化、增生为主,机体免疫状态,免疫抑制见于,：,AIDS,、肿瘤放化疗后、器官和干细胞移植后长期免疫抑制治疗,免疫功能轻微损害,见于：慢性消耗性疾病、糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、长期皮质激素应用、,COPD,等,病灶在脑内解剖分布：,幕上、幕下；脑膜、灰质与白质,临床感染背景：,社区获得性、术后或医源性,颅内感染分类：,病因分类：,最好的分类方法,二、脑部感染影像检查技术,1、CT 由于其密度分辨率受限，价值相对较小，可显示脑内病变的大体病理改变，可区分急性炎症过程，对病变钙化显示理想；不易区分蛛网膜下腔、脑外表的病变，定性有难度,2,、,MRI,具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血,-,脑屏障破坏、水肿范围，特殊序列如,DWI,、,MRS,对感染病因可作区分,需氧菌,41a,41b,厌氧菌,三、颅内感染的影像学诊断线索,部位分布特点,形态学特点,增强特点,建立颅内感染的诊断,一部位分布特点,与感染的途径有关，非血管区域分布,血源性感染：弥漫分布,脑脊髓膜炎,脑皮质及皮质下区,局部扩散：与原发病灶相邻脑组织，局限化,对称性分布是自身免疫性脑炎的特点MS、ADEM、SLE等,MS,SLE,自身免疫性脑病,血管区域分布是脑梗死的特点,二形态学特点,与微生物的侵袭性、机体免疫力有关，可表现为渗出为主或增生为主，呈斑片、结节状，“隧道征,侵袭性高，免疫力强：炎症反响明显；广泛的水肿、坏死、液化、出血,侵袭性低，免疫力弱：增生反响增加，局限性水肿、结节病灶,侵袭性低，免疫强：增生反响为主，病灶局限，结节形成，可有缺血、坏死,三影像增强的特点,与,脑膜病变、血,-,脑屏障功能,状态有关，可表现为脑回状强化，斑片样强化，结节或肿块样强化，环状强化,软脑膜血管充血、水肿及增厚：,脑膜强化，可呈现脑回状,脑沟消失,血,-,脑屏障功能不完整：,点条状强化,血-脑屏障局部破坏：云絮状强化，皮质病变可呈脑回状强化，脑沟清楚,血脑屏障完全破坏：脑组织坏死，呈团片状强化,脑组织坏死，周围肉芽组织增生：环状强化,14,四、颅内常见感染的影像学诊断和鉴别诊断,颅内感染：,细菌性,化脓、结核,病毒性,单纯疱疹病毒、乙脑,HIV,感染,真菌性,曲霉菌、隐球菌,寄生虫性,囊虫、弓形体,朊蛋白病,需要与颅内感染鉴别的疾病,自身免疫性脑炎,脑梗死与脑栓塞,部分肿瘤,15,一、脑内化脓性感染,化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变，化脓性脑炎或脑脓肿,易感因素：细菌性心内膜炎、先心、静脉内药物滥用,感染途径：邻近感染向脑内蔓延,血源性播散 直接感染 隐源性感染,临床：发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等,分期：急性脑炎期1-9d、化脓期10-13d、包膜形成期,16,急性脑炎期：影像学检查较少遇见,病理根底：血管通透性增加，细胞外脑水肿,影像表现：,皮层交界处，有占位效应,CT边界不清低密度区,MRT2高信号，T1低或等信号；不强化或斑点状强化,17,左侧半卵圆中心脑脓肿,脓肿病理根底,脓液：脑组织坏死、液化，CT值15-30HU，MRI呈长T1长T2信号，DWI呈高信号，ADC值降低,脓肿壁：炎性血管肉芽组织，光滑，厚3-6mm，增强明显强化，CT为等密度，MRI呈等T1T2信号,外周水肿带，近脑外表脑膜血管扩张,18,化脓和包膜形成期：,脓腔：,CT,低密度，,MRI,：长,T1,长,T2,信号，,DWI,高信号,/ADC,低信号,脓壁：,CT,等或稍高密度，,MRI,：,T1,等或稍高、,T2,低信号；明显强化，壁薄、光整为典型表现,男，,48,岁，右基底节脑脓肿，,DWI,脓液扩散受限可确诊,脓肿壁呈现分隔，呈分房样改变，壁均匀明显强化,20,MRS,：,Lac,、,Lip,增高，可出现乙酸盐,Ace,、丁二酸,Succ,、亮氨酸,Aas,峰、,NAA,、,Cho,、,Cr,减低,41a,41b,厌氧菌性脑脓肿,21,治疗前,治疗后,右额叶深部脑脓肿，经抗炎治疗后脓肿壁逐渐增厚，脓腔渐缩小，直至最后消失，此时那么可呈结节样强化,病例由张明教授提供,22,诊断要点：脓肿形成期,脓液：,DWI,扩散受限,脓肿壁：等,T1,等稍长,T2,，光滑明显环形强化,鉴别诊断：脑炎期,动脉性梗死：起病急、供血部位、弥散受限；,静脉性梗死：病史、病症、WBC、鼻窦/乳突炎；,其他类型感染：CSF、血清,脑内化脓性感染,_,脑炎、脑脓肿,23,二颅内结核感染,颅内结核感染表现为结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脑膜脑炎,结核性脑膜炎,常见于脑底脑膜、脑桥、脚间池、视交叉及大脑外侧裂等，亦可于脑室内,影像学表现：,1,、弥漫脑膜增厚，强化,2,、交通性脑积水,病理根底：,脑膜肉芽肿性炎症，结核性血管内膜炎，纤维素性渗出，脑积水,CT：病灶呈等密度，不增强易漏病灶，灶周水肿呈片状低密度,MRI,：,鞍上池、桥前池、外侧裂池脑膜增厚，呈结节状，呈等,T1,等,T2,信号，,FLAIR,呈高信号；增强后均匀强化，有干酪坏死时有环状强化,男，,22,岁，头痛，发热半月，有肺结核史。,化脓性脑膜炎：,脑沟内条状均匀脑膜增厚，强化，广泛,结核性脑膜炎：,脑池内片状、结节状脑膜增厚，强化，局限,27,脑结核结核瘤,好发于皮髓交界处，儿童多见于幕下、成人幕上,非干酪性、实性干酪性、囊性干酪性，影像表现与此有关,非干酪性：,实性强化,实性干酪性：,病变小，内部,T2WI,低信号，光整环形强化,囊性干酪性：,病变大，内为高信号，常可见到斑点状高信号,MRS,：,Lip,增高,28,脑结核球非干酪性,病例由张明教授提供,29,女，,34,岁，头昏,2,周，有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎,结核球病理：,中心：,干酪坏死，沙粒样钙化，,T2,等或低信号,周围：,纤维结缔组织包膜，淋巴细胞浸润，呈稍长,T2,信号，均匀强化,30,结核性脑脓肿,少见，约占脑结核10%； 脓液呈半流质状态，含有大量TB杆菌； 一般较结核球大，临床开展快,CT：低密度，环形强化，水肿明显；,MR：脓腔T1低信号、T2高/低信号，脓肿壁T2低信号；,环形强化，弥散受限；,MRSLip增高，NAA、Cr、Cho明显减低或缺乏,31,脑结核结核球,诊断要点,环形强化,T2WI,低信号,Lip,增高,鉴别诊断,肿瘤性病变：,环形强化，中心液化为,T2,高信号，壁为肿瘤组织,T2,高信号,转移性肿瘤,脑结核,32,1,、单纯疱疹病毒脑炎,病毒性脑炎最常见的一种，常发病于儿童和青年,病理根底：正常时病毒潜伏在嗅球、三叉神经节，经三叉神经或其他神经轴突入脑，主要在额叶底面、颞叶内侧、边缘系统分布。早期引起脑组织出血、坏死、水肿；后期导致脑软化、胶质增生、脑萎缩等,临床确诊方法-CSF-PCR,三病毒性脑炎,33,HSE,的影像学表现,部位：,累及单侧或双侧颞叶、岛叶，额叶底面，豆状核不受侵，病变与豆状核之间常有非常清楚的界线，凸面向外，如刀切样，是其特征性的表现,早期,：,DWI,最敏感，呈高信号，,ADC,图上呈低信号,34,40h 9d 19d,男，,73,岁，恶心、嗜睡,1,天，以癫痫发作,1,次后昏迷入院。,Neuroradiology 2004;46: 1225.,单纯疱疹病脑炎,急性期和亚急性期,：,病变区脑组织肿胀，坏死、出血；常规,CT,及,MR,可以清楚显示，,DWI,：较高信号或等信号,35,男性，,17,岁，发热,13,天，抽搐,4,次，,CSF,疱疹病毒抗体阳性,单纯疱疹病毒脑炎边缘叶脑炎,36,单纯疱疹病毒,型脑炎,NAA,波和,Cho,波降低，,Lac,波出现,MRS,：,NAA,和,Cho,略降低，可出现,Lac,峰，增强扫描可强化,病例由张明教授提供,37,单纯疱疹病毒,型脑炎，发病后,3+,个月,慢性期,：脑软化、脑萎缩,38,2,、乙型脑炎,乙型脑炎病毒，虫媒传播，好发于儿童，主要在夏秋季，起病急、高热、脑膜刺激症等。CSF、血清：乙脑抗体IgM(+)、IgG(+)；,病理根底：广泛累及CNS灰质，以大脑皮质、基底核、丘脑为 重，脑膜充血，脑水肿，神经细胞坏死，呈“镂空筛网状、片状软化区，晚期胶质细胞增生。病灶范围大可见到出血，尤其是丘脑，可对称,39,影像表现：CT呈低密度，或阴性；MRI：病灶呈长T1长T2信号，早期DWI高信号； 内囊白质束一般正常； 增强扫描不强化或斑点状强化；局部可见脑膜强化。,40,乙型脑炎 男，,11,岁，行为异常天,41,乙型脑炎,脑深静脉血栓形成，静脉性脑梗死,整个脑深静脉引流区域信号异常,皮层及深部核团选择性累及，有出血,鉴别,42,3、巨细胞病毒感染性脑炎 先天性,是孕妇在妊娠期受到巨细胞病毒感染后，病原体破坏胎盘屏障，经胎盘感染胎儿，造成脑组织的损害。,脑损害的程度与胎儿受感染的时期有关。,早期引起胎儿大脑基底节、丘脑区血管损害及动脉管壁增厚、变性、坏死，以致血管狭窄或闭塞，使脑实质继发缺血缺氧损害，并导致,室管膜下的坏死、钙化,、囊变和神经胶质增生、脑发育不良等。,43,男，,11,岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐,先天性巨细胞病毒感染性脑炎,44,男性，,11,岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐,45,三HIV感染：HIV脑病,HIV病毒感染CNS单核细胞、小胶质细胞,属于退行性疾病，进行性开展为痴呆、运动功能障碍,病理根底：弥漫性脱髓鞘、神经元坏死、小胶质细胞激活、星形细胞增生等,46,男，,36,岁，,AIDS,，进行性痴呆,影像表现,1,、,脑室周围白质弥漫性脱髓鞘,，,不强化、无占位效应,2,、脑萎缩,鉴别：,PML,HIV感染颅内可合并多种微生物感染，如巨细胞病毒、乳多空病毒PML、弓形虫等,HIV感染颅内可合并肿瘤，如淋巴瘤,HIV,合并脑室周围淋巴瘤浸润，,T2,高信号，,DWI,由于细胞密度大呈高信号，增强后均匀强化,HIV,患者合并机遇性感染,48,进行性多灶性脑白质病,(PML),一种少见的由乳多空病毒JC引起的进行性脱髓鞘疾病,发生于细胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制剂治疗患者等,多见于成年男性，大多数病人在原发疾病确诊后2-4年出现神经病症,病理改变为皮层下少突胶质细胞破坏、多灶性脱髓鞘,影像表现：皮层下白质脱髓鞘性改变，好发于顶枕叶，多发，不对称，进行性增大， 一般不强化、无占位效应,确诊：PCR证实CSF中JC病毒DNA特异性96%)或活检,50,男，,34,岁，,HIV+,，右手肌力减弱,3,个月后,进行性多灶性脑白质病,51,巨细胞病毒感染性脑炎,人类疱疹病毒5HHV-5，在免疫正常人群中不发病,HIV携带者CD4+低于50/uL易出现感染病症,病理：脑膜脑炎、脑室炎、脊髓炎、神经根炎、视网膜炎25%AIDS,52,巨细胞病毒脑室炎,男，,28,岁，,HIV,阳性、头痛,影像学表现,室管膜下线状,FLAIR,上高信号，可强化,脑室周围斑片状,T2,高信号,53,巨细胞病毒脑室炎,:/radiopaedia.org/articles/cytomegalovirus-encephalitis,54,脑弓形虫感染：脑弓形体病toxoplasmosis ,弓形虫滋养体、包囊、裂殖体、配子体、囊合子经食物或水感染人体。好发于免疫缺陷、免疫抑制或重度感染患者；,AIDS患者最常见的脑内感染，头痛、发热、视觉障碍、偏瘫等,病理根底：脑膜脑炎、脊髓炎，病灶形成坏死性肉芽肿,55,男，,41,岁，,HIV,阳性，右侧肢体无力,影像表现：,病灶常见于基底节区 、丘脑、皮髓交界处；,低密度，T1低信号，T2信号上下不等，治疗后可有出血；DWI低或高，与病灶所处时期有关；,增强：环形或结节状强化，环可不完整；30%可见强化附壁结节；造血干细胞移植后患者中病灶不强化；,MRS脂质、乳酸峰,病例由张明教授提供,56,弓形体脑病,靶征：,壁呈低信号，内部及外周呈高信号,57,男，,29,岁，出血热后，弓形体脑炎累及左侧丘脑,病例由张明教授提供,58,同上例,治疗后,2,月,病例由张明教授提供,59,诊断要点,部位,基底节区,环形强化、偏心结节,鉴别诊断,淋巴瘤AIDS患者：部位、DWI,脑弓形体病toxoplasmosis ,60,四颅内真菌感染Fungal Infection,免疫抑制或缺陷病人的时机性感染，肉芽肿性病变,病程从慢性至爆发性不等,神经影像学表现变化大，常无特异性,曲霉菌Aspergillus,念珠菌Candida,新型隐球菌Cryptococcus neoformans,毛霉菌Mucor,放线菌Actinomyces,奴卡尔菌Nocardia,61,脑曲霉菌感染,空气传播，通过鼻窦直接侵犯或血行播散；,常见于骨髓移植术后患者，,AIDS,患者中少见，死亡率高；,病理：脑组织坏死、周围出血，肉芽肿，脑膜炎,62,男，,51,岁，慢性淋巴细胞性白血病，骨髓移植后,2,周肺部曲霉菌感染，,6,周后出现左上肢乏力，昏迷，,MRI,及病理为脑曲霉菌病,影像表现多样，与患者免疫状态相关,坏死，周围出血，边缘轻度强化，似“桃片”,T2WI,含有低信号区（出血、顺磁性物质沉积）,RadioGraphics 2021 vol. 29 no. 2 375-379,63,27,岁 男性,64,RadioGraphics, 2006,26, 1239-1242.,男，18岁，左颈肿块和胸腔积液，活检为淋巴瘤；,屡次放化疗后，骨髓移植后1月，出现恶心、呕吐，MRI右额叶病灶，明显水肿,65,脑新型隐球菌感染,CNS最常见机遇性真菌感染，尤其是AIDS患者,病理：脑底部脑膜炎、脑灰质和基底节区多发假囊肿隐球菌分泌胶冻样物质、隐球菌瘤肉芽肿，少见,影像表现多样，比较有特异性，与患者免疫状态相关,脑膜轻度强化，脑积水,基底节区多发囊性病灶，脑脊液样信号、密度，不强化，即假囊肿,结节状、环形强化隐球菌瘤,免疫缺陷患者影像上主要显示假囊肿,67,隐球菌假囊肿,新型隐球菌脑膜脑炎,男，,20,岁，头痛、头昏,20+,天，加重伴呕吐,2,天,AIDS,确诊试验阳性；脑脊液涂片找到隐球菌,69,五寄生虫感染,脑囊虫病cerebral cysticercosis,脑肺吸虫病cerebral paragonimiasis,脑包虫病cerebral echinococcosis,脑血吸虫病cerebral schistosomiasis,裂头蚴病cerebral sparganosis,脑阿米巴病cerebral amebiasis,.,70,1、脑囊虫病cerebral cysticercosis,最常见脑部寄生虫感染性疾病，囊尾蚴猪绦虫的幼虫寄生于脑内所致,病理：囊壁炎性肉芽组织、炎细胞+囊液+壁结节囊尾蚴头节,临床：复杂多样，癫痫、头痛、颅内压增高、脑膜刺激征等，无特异性,分期：囊泡期、胶样囊泡期、结节期、钙化期脑实质型,分型：脑实质型最常见,脑室型第二常见部位，四脑室、三脑室、侧脑室、导水管,蛛网膜下腔型多位于桥小脑角、鞍上池、侧裂池,混合型,影像：依据分期、分型而定,71,脑囊虫病,-,脑实质型,囊泡期vesicular stage,皮髓交界处,囊壁薄，无或轻微强化,囊液呈CSF样信号、密度,头节-T2稍高、T1稍低信号，可强化,:/radiology.dxy /bbs/thread/12288445?keywords=%E8%84%91%E5%9B%8A%E8%99%AB#12288445,72,脑囊虫病,-,脑实质型,2.,胶样囊泡期、结节期,囊壁增厚、环形强化,周围水肿明显,ADC,图呈高信号,73,脑囊虫病,-,脑实质型,ADC,图高信号,大囊型,74,脑囊虫病,-,脑实质型,3. 钙化期,囊皱缩，囊液消失,钙化结节,一般无水肿、强化,病症复发时可有水肿、强化,75,脑囊虫病,-,脑室型,与,CSF,密度、信号类似，不易显示,FIESTA,序列显示好,发现头节易诊断,囊泡期病灶可在脑室内迁移,可引起脑积水、脑室炎,76,脑囊虫病,-,蛛网膜下腔型,约见于,3.5%,患者,引起蛛网膜炎、脑积水,53%,患者可出现动脉炎,2%-12%,患者可出现脑梗死,77,脑肺吸虫病paragonimiasis,亦称“脑并殖吸虫病，为吞食带有囊蚴的未熟河蟹、小龙虾而感染；,脑部为最常见肺外病变，约占患者20%-30%；,影像：颞叶、枕叶为好发部位,隧道征虫体在脑内穿行造成，呈小孔洞状,脓肿多个、聚集，环形强化，壁常见出血,肉芽肿等密度结节、均质强化,出血在儿童中常见，可只表现为出血,钙化晚期，以多发壳状、聚集为典型,20,岁，女，咯血,肺吸虫在肺组织中移行，引起组织结构破坏、出血，形成“隧道征，虫体及卵可明显钙化,79,脑肺吸虫病,80,男，,9,岁,右肺肺吸虫感染,右侧额顶叶交界区病灶：中心坏死，周围含铁血黄素沉积，增强见隧道征，提示肺吸虫感染,81,脑包虫病echinococcosis,脑包虫病少见，仅占包虫病1%-2%；,主要见于畜牧区，感染棘球绦虫的幼虫棘球蚴所致；,多见于儿童、青少年，表现为癫痫、颅内压增高等；,脑内多分两囊型CE、泡型包虫病AE；,CE囊状，分为1-5型，多见于大脑中动脉供血区；,AE具有侵袭性，患者有肝包虫病。,82,脑包虫病,-CE1,大囊：,有张力，边界清晰、光整、薄壁，囊液呈脑脊液样密度、信号，弥散不受限；无水肿；囊壁不强化。,83,脑包虫病,-CE2,大囊边缘存在多个子囊,84,脑包虫病,-CE3,子囊增大充满母囊,85,脑包虫病,-CE4,内膜别离，飘带样,86,脑包虫病,-AE,唐桂波.磁共振成像 2021.,泡型包虫病：病灶整体边界不清、灶周有水肿,内有多个小囊，壁厚、钙化，强化呈蜂窝状,87,脑包虫病echinococcosis,诊断要点,CE,：不强化大囊、子囊，钙化,AE,：蜂窝状强化、肝包虫病,鉴别诊断,CE1,：单纯蛛网膜囊肿,AE,：脑裂头蚴、血吸虫病，胶质瘤,88,六朊蛋白病 Creutzfeldt-Jakob Disease,朊蛋白在神经元内沉积引起的变性性疾病；迅速进行性痴呆；变异型常累及丘脑,病理根底：脑海绵样变性，主要累及大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质；神经元明显丧失，反响性星形细胞增生，无炎症反响，一般不累及白质,影像学表现：,大脑皮质、基底节病灶，呈等,T1,稍长,T2,信号，,FLAIR,呈稍高信号，,DWI,呈高信号,皮质型脑萎缩,90,T2WI,和,PDWI,，,雅各布病，,枕征,Lancet 2000;355:1412-1418.,枕征,：双侧丘脑枕长,T2,信号；,曲棍球棒征,：双侧丘脑枕和背内侧长,T2,信号；,其他：,导水管周围灰质高信号，轻度脑萎缩。,DWI 和FLAIR,雅各布病，“曲棍球棒征,91,再分类,脑外病变：脑膜炎、硬膜外/下积脓,环形强化病变：脑脓肿、脑囊虫、肉芽肿性结核、曲霉菌、弓形体,脑白质病变：HIV-E、PML,基底节区、丘脑病变：病毒乙脑、CJD、隐球菌、弓形体,颞叶病变：HSV-1.,五、小结,92,小结,影像学检查为颅内感染性疾病临床诊断提供重要依据,掌握各种感染的典型表现，认识非典型表现,运用多种影像学方法，尤其是,MR,特殊序列，可为鉴别诊断提供线索,真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能,寄生虫感染，患者聚居地、接触史对诊断具有重要价值,