周围动脉阻塞性疾病的临床诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围动脉阻塞性疾病的临床诊治,郑州大学第一附属医院心内科,杜优优,概 述,周围动脉阻塞性疾病发病率逐渐增高，已成为临床中的常见病,本病是一种外周血管疾病综合征，包括不同的疾病类型,虽然存在多种机制，均可引起四肢等组织脏器缺血症状,分 类,动脉栓塞症,闭塞性周围动脉硬化症,血栓闭塞性脉管炎,大动脉炎,闭塞性周围动脉硬化症,周围动脉闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化,闭塞性周围动脉硬化症主要表现为肢体缺血症状和体征,发病年龄常常在60岁以后,男性明显多于女性,病因和发病机制,本病属多因素疾病，病因尚不清楚,相关易患因素,吸 烟发病增加25倍,糖尿病发病增加24倍,影响远端血管以胫、腓动脉为多，较多发展至坏疽而截肢,其他：血脂异常、高血压、高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变易钙化,病理生理,肢体的血供调节功能减退,是产生肢体缺血症状的主要病理生理机制,动脉管腔狭窄的进展速度和程度,斑块增厚的进程,出血或血栓形成和侧支循环建立不足,代偿性血管扩张不良,NO产生减少,血栓烷、血管紧张素、内皮素等增多,临床表现,症状,主要和典型症状,间歇性跛行和静息痛,血管部分阻塞：运动后引发局部疼痛、紧束、麻,木或无力，停止运动后缓解,疼痛部位与病变血管相关：主动脉和髂动脉部分,阻塞致臀部、髋部和大腿疼痛；胫、腓动脉部分,阻塞致踝、趾间歇跛行,血管闭塞,静息痛,临床表现,体征,狭窄远端动脉搏动减弱或消失,狭窄部位可闻及SM，侧枝如建立不良，可,致连续性杂音,患肢皮温低及营养不良：皮肤薄、亮、苍,白,、,毛发稀疏,、,趾甲增厚,、,水肿,、,坏疽,、,溃疡,肢体体位改变测试,肢体自高位下垂到肤色转红时间10秒,表浅静脉充盈时间15秒,肢体上抬60度角，肤色60秒内转白,动脉狭窄,辅助检查（一）,阶段性血压测量Doppler装置测量,踝肱指数,（Ankle-Branchial Index，ABI）,测定,ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压,正常值,1；0.9为异常；0.5为严重狭窄,活动平板负荷试验,根据出现症状的负荷量和时间客观评价肢体的血供状态，利于定量评定病情及治疗干预的效果,辅助检查（二）,多普勒血流速度曲线分析,多普勒超声显像,磁共振血管造影和CT血管造影,动脉造影,诊 断（一）,间歇跛行症状,肢体动脉搏动不对称、减弱或消失,相关危险因素,辅助检查,确诊病例中有典型间歇跛行者不足20%,诊 断（二）,Fontain分期可提示早期识别本病, 期：无症状期，患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏,或轻度麻木；ABI正常,a期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛,b期：中、重度间歇跛行，ABI 0.70.9, 期：静息痛，ABI 0.40.7, 期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI0.4,鉴别诊断（一）,多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉,多见于年轻女性,活动期有全身症状,发热、血沉快及免疫指标异常,病变部位多发，常累及肾动脉，肾性高血压,鉴别诊断（二）,血栓栓塞性脉管炎,好发于青年男性重度吸烟者,累及全身中、小动脉，上肢也常累及,常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象,其他：假性跛行，如椎管狭窄、关节炎、骨筋膜室综合症等,治 疗（一）,内科治疗,积极干预发病相关危险因素,步行锻炼,：可促进侧支循环建立,抗血小板治疗,：阿司匹林、氯吡格雷,血管扩张剂应用,：无明确长期疗效；肌肉运,动时甚至会加剧组织缺血；对严重肢体缺血,者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃,疡愈合可能有,治 疗（二）,血运重建,导管介入治疗,：经皮球囊扩张、支架植入、激光血管成形术,外科手术治疗,：人造血管与自体血管旁路移植术,预 后,约50%肢体缺血患者同时合并冠心病,间歇跛行患者5年生存率为70%，10年生存率50%,死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚少,伴有糖尿病及抽烟者预后更差，5%需行截肢术,血栓闭塞性脉管炎,我国慢性周围血管疾病中最常见的病种,是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病，伴继发性神经改变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，以下肢尤为多见,临床特点,：患肢缺血、疼痛、间歇跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有,游走性血栓性浅表静脉炎,，严重者肢端溃疡或坏死,发病情况,多发于劳动人民,北方多于南方,男性显著多于女性（29：1）,发病年龄多在2040岁,冬季多发,病 因,病因尚不明确,可能相关因素,吸烟 慢性砷中毒,内分泌紊乱 自体免疫学说,遗传因素 血液凝固性增高,药物性脉管炎,其他：寒冻、潮湿、创伤、病毒或真菌感染，营养不良等,病 理（一）,病变主要累及四肢血管，特别是下肢的中小动脉，严重者可累及腘、股动脉,也可累及上肢桡、尺、指动脉,偶有累及内脏血管,伴行静脉同时受累,肉眼可见动脉萎缩变硬,动静脉间有炎症性粘连,病 理（二）,血管腔有血栓阻塞，呈阶段性,初期：镜下可见动脉从内膜到外膜的全动脉炎,晚期：血栓机化，中层收缩，动脉周围纤维化，动脉、静脉、神经被致密结缔组织包裹，形成坚硬索条,受累肢体出现肌肉萎缩、骨质疏松、指（趾）甲肥厚、皮肤萎缩、毛发脱落等,晚期肢体可出现溃疡甚至坏疽,临床表现（一）,按发病过程分期,局部缺血期,营养障碍期,坏死期,临床表现（二）,局部缺血期,症状, 寒冻、凉水等刺激后可出现足部麻木、发凉疼痛, 走路时小腿酸胀、易疲劳，足底有硬胀感, 症状逐渐加重，出现间歇性跛行,40%50%,患者在发病前期或病程中小腿或足,部可反复出现游走性血栓性静脉炎,临床表现（二）,局部缺血期,体征, 患肢动脉搏动减弱或消失, 指压试验, 肢体抬高试验, 静脉充盈时间, 尺动脉通畅试验（Allen试验）,临床表现（三）,营养障碍期,患肢麻木、怕冷、发凉和静止时疼痛明显,夜间痛更甚,患肢动脉搏动消失,局部皮肤干燥，呈潮红、紫红或苍白，汗毛脱落,尚未出现肢端溃疡或坏疽,临床表现（四）,坏死期, 为病情晚期，患肢发生溃疡、坏疽, 多局限于脚趾或足部，累及踝关节和小腿者少见, 常为干性坏疽，继发感染转变为湿性坏疽, 创面经久不愈,辅助检查（一）,皮肤温度,超声血管检查,患侧动脉搏动幅度降低，小于正常均值1/3或,本人健侧的2/3；重者测不到搏动, 踝腕血压指数1，间歇跛行平均为0.59，静,息痛时仅0.25，坏死者降至0.05左右, 塌车试验：患者塌车时踝部血压下降,辅助检查（二）,小腿阻抗式血流图检查,32,磷皮内廓清试验或,133,疝小腿肌肉廓清试验,甲皱微循环检查,生化检查,活动平板运动试验,红外线热像图,辅助检查（三）,动脉造影,目前公认诊断该病的“黄金标准”,磁共振显像,数字减影血管造影,主要表现为肢体远端动脉的节段性受累，也可同时伴有近端动脉节段性病变，病变血管一般呈狭窄或闭塞，病变血管之间管壁正常，可与动脉粥样硬化症鉴别,诊 断,年龄2040岁男性青壮年,一侧或两侧下肢间歇性跛行,腘或肱动脉一下动脉搏动减弱或消失等,伴游走性血栓性浅表静脉炎病史,鉴别诊断,闭塞性动脉粥样硬化症,多发性大动脉炎,急性动脉栓塞,治 疗（一）,一般治疗,戒烟,首先也是最为重要的治疗，戒烟后不会发生新的,病变，已有病变也较少发展,足部运动锻炼，促进侧枝循环建立,保暖,治 疗（二）,药物治疗,低分子右旋糖酐,血管扩张药物：己酮可可碱和伊洛前列素,止痛药物,肾上腺皮质激素,抗菌药物,治 疗（三）,药物治疗, 二氧化碳治疗, 血液稀释疗法, 高压氧治疗, 血管内皮生长因子基因治疗, 尿砷和发砷高于正常，试行慢性砷中毒治疗,治 疗（四）,介入治疗,主要是介入下肢血管插管溶栓，疗效不确切,外科处理,局部溃疡、坏死处理,手术治疗:上述治疗无效者，可选作交感神经切除术、肾上腺部分切除术、动脉血栓内膜剥脱术、动脉旁路移植术等,预 防,戒烟,脱离接触砷的环境,