短暂性脑缺血指南精解【课件】

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,短暂性脑缺血,指南解读,概述,病因,临床表现及并发症,辅助检查,鉴别诊断,治疗用药及预防,概述,短暂性脑缺血发作，简称TIA，也称一过性脑缺血发作或小中风。它是指在短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍，每次犯病的时间持续不久，通常是数秒钟、数分钟或数小时等，最长不超过24小时。往往因病症来得快，消失也快，恢复后不留任何后遗症而易被人无视。实际上，TIA病症虽轻，但后果严重，如不及时治疗，约有25%40%患者，在5年内将产生严重的脑堵塞，而威胁病人生命。因此，专科医师常常把它看成是脑血管病的先兆或危险信号。,美国TIA工作组于2002年提出了新的TIA定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床病症持续不超过1h，且影像学检查无急性梗死证据。然而，即使在病症持续时间1 h的TIA患者中，仍有33.6%弥散加权成像diffusion-weighted imaging， DM显示异常信号。,美国卒中协会American Stroke Association，ASA于2021年6月发布了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。这一定义以有无梗死为鉴别诊断TIA与脑梗死的唯一依据，而不考虑病症持续时间。,同时，ASA在2021年的新指南中也提出了“急性缺血性脑血管综合征acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS这一概念，,TIA中国专家共识更新版-2021,操作建议：,1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对病症持续1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。,2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA。如有明确的“急性梗死证据，那么无论发作时间长短均不再诊断为“TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位“急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊TIA。,3、对于社区为根底的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统“24h的定义进行诊断,Neurology 2021;72:19411947,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,Neurology 2005;,64: 817-20,.,4,项队列研究，,2416,例缺血性卒中患者,23%(549,例,),的卒中患者既往有,TIA,病史,17%,发生在卒中发作当天,9%,发生在卒中发作前一天,43%,发生在卒中发作事件的七天内,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN, s:/ rcsn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf),RACE登记，未发表数据；,短暂性脑缺血发作,TIA,缺血性卒中,IS,脑出血,ICH,加拿大,中国,现状,问题？,TIA发病72h内伴以下之一均应收入院,高危ABCD2 3,门诊不能在48h内完成系统评估.,以便于发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗，及早期开展二级预防。,TIA常见的急症，需紧急评估与干预,Who:,所有人，尤其是ABCD2 高风险患者,What:,抗凝、颈动脉外科或支架、双抗、他汀等,When:,卒中发生风险主要在 24-48 hrs,故此时段为评估与干预的最正确时期,Where:,现有中国条件，考虑高危患者住院为首选，尤其是门诊没有条件设备、团队完成24h紧急评估者,病因,本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几种触发因素而发病：,1、微血栓：,主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血病症。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而缺乏为害，那么血供恢复，病症消失。,2、血液动力学改变：,患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血病症。,3、头部血流的改变和逆流：,急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺血，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病。,4、血液成分的改变：,各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症，白血病、血小板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触发因素,。,临床表现,及并发症,临床表现如下：,1、颈内动脉系统TIA,2、椎-基底动脉系统TIA,并发症：,短暂性脑缺血发作时可并发偏侧舞蹈病。,颈内动脉系统,TIA,颈内动脉系统血管供给限及大脑前3/5的结构。,运动功能障碍最常见，其主要的表现为对侧肢体的无力、笨拙、使用不灵活。特别是上臂，有时也累及面部、腿或整个半身，可单独或同时发生。一般被描述为肢体“发沉、“发死或“不能活动。,感觉功能障碍的表现，主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉，也可见于肢体的麻木感。,单眼视力障碍伴对侧肢体病症，提示为颈动脉系统TIA。颈动脉提供眼部循环的供血，其病变导致发作性黑膜，但同向偏盲亦可引起视力缺失，应注意鉴别。同时出现双侧的运动或感觉功能丧失，提示为脑干缺血。在老年人中突然出现双眼失明，常提示为双枕叶梗死。TIA患者就诊时很难发现残留的阳性体征，如果大夫发现其发作，那么可发现与病症相符的阳性体征包括长束体征或局部神经核团受损的体征。而针对血管的其他检查那么可以发现导致TIA的可能病因，如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉狭窄，但严重的狭窄或梗阻，那么反而无杂音。检查眼底，有时可以发现流过视网膜血管的柱子，从而证实是微栓子所致的TIA。,椎,-,基底动脉系统,TIA,病症：椎-基底动脉缺血，主要累及脑干、枕叶、颞叶内侧。椎-基底动脉系统TIA的诊断不容易，常见异常表现：眩晕、共济失调、复视、言语困难、吞咽困难、摔倒发作、单侧或双侧视觉缺失、短暂性全脑遗忘症、单侧或双侧面部麻木、单侧或双侧感觉丧失、偏瘫或双侧肢体瘫痪甚至四肢瘫痪、记忆力障碍等。而属于顶枕叶的高级皮质功能障碍如无视、失用症等，由于要通过特殊的神经心理检查法检查才能发现，故不列入临床观察工程。多数情况下，孤立的病症难以作出明确的定位诊断，往往需要几个病症同时发生。眩晕为椎-基底动脉缺血最常见的病症，然而该病症实际上更常见于躯体疾患或前庭末梢器官的病变。,视觉丧失为第二位常见病症。眩晕应与头晕、晕厥、意识模糊及“头发轻相区别。眩晕是一种自身或周围环境在运动的幻觉。单纯眩晕合并有其他脑干或顶枕叶功能障碍才考虑诊断TIA但实际上，有时单纯的眩晕在头部MRI上也可发现相应的新的缺血病灶。有时眩晕与共济失调难以鉴别。发生于脑干的病变有一些特殊的病症，如吞咽困难、摔倒发作。复视是最有用的脑干神经功能损害的病症；面部及嘴部针刺及麻木感也可出现，可能伴有对侧肢体的感觉及运动病症交叉性的感觉运动障碍；双侧感觉丧失，或不同的发作中出现不同侧的偏瘫，常提示为椎-基底动脉TIA的发作；耳聋及耳鸣不常见。,肢体的病症往往为脑组织受破坏后的阴性表现，而非癫病等刺激性病灶导致的阳性表现；如果患者仅仅表现为单侧肢体的感觉或和运动障碍，那么有时难以与椎一基底动脉系统TIA鉴别，因为运动和感觉传导通路的行程中，两个血管系统供给其不同部位。这就需要了解两个系统血管所支配的大脑区域中各自的特殊生理功能。颈动脉系统血管所支配的脑组织中的一些高级皮质功能，如言语功能等。但急性出现的说话困难，两个血管系统的TIA有时难以鉴别。体象障碍常提示前循环障碍导致顶叶后部局灶缺血。而其他高级皮质功能，如失用症、认知障碍等，需要特殊的神经心理检查方法检查，故不适宜在临床工作中运用。,3、头部SPECT及PET检查：,SPECT是用影像重建的根本原理，利用放射性示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环后，按脑血流和脑代谢情况进行分布，并以CT技术进行断层显影和重建，而到达了解脑血流和脑代谢之目的。SPECT在TIA中发现脑血流量减低区的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法。PET是当前研究脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢监视的最有效的工具。,辅助检查,1、头部CT：,行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起TIA样表现的其他结构性病变的性质，如肿瘤、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤、血管畸形、脑内小的出血灶等。,2、头部MRI及新的磁共振技术头部检查：,头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内缺血性病变的灵敏性方面比头部CT明显高，特别是在发现脑干缺血性病变时更佳,。,5、非侵入性脑血管检查包括：,经颅多普勒超声TCD检查及颈动脉双功能多普勒超声检查，经食管多普勒超声检查。,6、实验室检查：,实验室检查包括血液学方面的检查、血生化方面的检查及特殊检查如免疫学的检查。,7、其他检查如颈椎片可以发现椎基底动脉的影响。,鉴别诊断,鉴别：,局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性病症，如抽搐、发麻病症，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为病症性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常如癫痫波等，有助鉴别。,有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经病症为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。,内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和病症。发作时间多较长，可超过24小时，反复发作后常有持久的听力下降。一般起病年龄较轻如梅尼埃症。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。,昏厥：亦为短暂性发作，但多有意识丧失，天局灶性神经功能损害，发作时血压过低。,颅内占位病变：偶有颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿等占位病变，在早期或因病变累及血管时，引起短暂性神经功能损害。但详细检查可发现神经系统阳性体征，长期随访可发现病症逐渐加重或出现颅内压增高，脑成像和血管造影都有助于鉴别。,眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变等，有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺血病症相似即发作性黑朦，但多无其他局灶性神经功能损害。,短暂性全脑遗忘症TGA：常发生于中老年人，发作时出现顺行性遗忘，通常伴有逆行性遗忘，逆行性遗忘的时间可上溯达数周、数月、甚至更长。每次发作可持续数小时，之后患者恢复记忆并能回忆起过去的事情，但会永远忘掉发作期的记忆。除了有些头痛、恶心、迷惑外，患者意识清楚，无其他神经系统病症。患者可以进行日常生活甚至开车，但可能会重复问同样的问题，这是由于有顺行性遗忘的缘故。通常上述现象需要与癔症、酒精中毒性遗忘或局部复杂性癫痫相鉴别。该病的预后很好，虽可以复发，但不会有引起较严重的脑血管病变的危险。这一点与其他的脑缺血不同。,原因不明的摔倒发作常影响中老年女性，总是在行走时发作，发作前无先兆，无意识丧失，也无肢体无力。可以反复发作，也可神秘的消失。该发作的原因不明，也无较严重的预后。突发的双下肢无力可见于脑干缺血，双大脑前动脉由同一侧颈内动脉供血而梗阻时。,精神因素：癔病性发作严重的焦虑症，过度换气综合征等神经功能性紊乱有时类似TIA，应注意鉴别，更要防止将短暂脑缺血发作误诊为神经官能症。,诊断,TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自病史和病症不同，以致无法确立最正确常规检查程序。对于50岁以上、首次检查不能明确的患者，我们建议遵循以下诊断程序。第一步应全面检查:全血及血小板计数；血脂、血糖甚至糖耐量；凝血酶原时间及局部凝血活酶时间；血沉；ECG、TCD、头颅CT或MRI。第二步为明确病因，经胸或食管心脏超声检查、MRA、脑血管造影以及抗磷脂抗体APAs、抗心脂抗体ACAs，更进一步可筛选血栓前状态，可作蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、凝血酶时间的检查等。,早期诊断的线索：,下述情况提示为颈内动脉系，颈动脉搏动减弱或测不出，颞浅动脉搏动消失颈总动脉；眼眶部杂音；于颈总动脉分叉处的局限性杂音；视网膜动脉压降低正常两眼相差10%;眼底镜检查可见栓子。,下述情况提示椎-基动脉系:由于突然改变姿势、头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的病症;体位性低血压；与病人年龄相比血压较低，两上肢收缩压相差20mmHg以上。,触诊,颈动脉,桡动脉,搏动强度,对称性,异常搏动感,血压测量,双侧血压,脑供血动脉听诊,适宜的听诊器,准确的体表标志,杂音的最强部位,适当加压,脑供血动脉听诊区,越来越多的辅助检查,卒中辅助检查,脑结构学检查CT、MRI,脑血管检查Dupplex、TCD、CTA、MRA,灌注影像检查CT-P、MR-PWI,其他脑影像检查,卒中病因相关检查,危险因素评估,CT,卒中辅助检查,脑结构学检查CT、MRI,脑血管检查Dupplex、TCD、CTA、MRA,灌注影像检查CT-P、MR-PWI,其他脑影像检查,卒中病因相关检查,危险因素评估,颈动脉双功能超声Dupplex,颈动脉二维超声成像,正常,CCA, ICA, ECA,血流图,经颅多普勒超声TCD：MCA,CTA,CTA,MRA,DSA,DSA,男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.,男性，42岁，左肢麻木、无力入院,卒中辅助检查,脑结构学检查CT、MRI,脑血管检查Dupplex、TCD、CTA、MRA,灌注影像检查CT-P、MR-PWI,其他脑影像检查,卒中病因相关检查,危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,电衰竭阈值,膜衰竭阈值,脑梗死,脑缺血,脑缺血,CBF,影像表现、,CBF,和脑组织改变的关系,正常,电衰竭,膜衰竭,细胞,死亡,血流,异常,50-55 25 20 15 8,(,ml 100mg min,),脑梗死,急性脑缺血,正常,TIA,/ PENUMBRA,正常,影像学,血流量,脑组织,卒中辅助检查,脑结构学检查CT、MRI,脑血管检查Dupplex、TCD、CTA、MRA,灌注影像检查CT-P、MR-PWI,其他脑影像检查,卒中病因相关检查,危险因素评估,纤维束成像,纤维束成像,ASL-FAIR,Photic Stimulus,CO2 inhaled,fMRI,卒中辅助检查,脑结构学检查CT、MRI,脑血管检查Dupplex、TCD、CTA、MRA,灌注影像检查CT-P、MR-PWI,其他脑影像检查,卒中病因相关检查,危险因素评估,卵圆孔未闭,卒中辅助检查,脑结构学检查CT、MRI,脑血管检查Dupplex、TCD、CTA、MRA,灌注影像检查CT-P、MR-PWI,其他脑影像检查,卒中病因相关检查,危险因素评估,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,卒中-假卒中,缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,缺血性脑损伤的严重程度,脑低灌注的持续时间和严重程度,判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,血管病变部位心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管,血管损伤的原因心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,传统危险因素高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常,易栓症抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异),其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,原位血栓形成,栓塞性卒中,腔隙性梗死,血流动力学/分水岭梗死,血管痉挛,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,年龄,既往功能状态,并发症,伴发病,心理,社会,经济,价值取向,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,临床:NIHSS,影像:部位/大小,脑卒中,脑卒中复发,预防的重点？,遗传因素,不良生活习惯,疾病危险因素,短暂性脑缺血发作,TIA,脑卒中,脑卒中复发,健康教育,健康教育,控制危险因素,控制,TIA,二级预防,二级预防,预防的重点？,遗传因素,不良生活习惯,疾病危险因素,短暂性脑缺血发作,TIA,脑卒中,脑卒中复发,健康教育,健康教育,控制危险因素,控制,TIA,二级预防,二级预防,预防依从性,预防效果,预防本钱,好,差,差,好,高,低,预防的重点？,遗传因素,不良生活习惯,疾病危险因素,短暂性脑缺血发作,TIA,脑卒中,脑卒中复发,健康教育,健康教育,控制危险因素,控制,TIA,二级预防,二级预防,预防依从性,预防效果,预防本钱,好,差,差,好,高,低,CT,或,MRI,（,DWI,）,颈动脉超声,/TCD/ CTA,或,MRA/DSA,CTP/PWI,超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）,神经科门诊（,7d,内）诊疗,可疑缺血性脑血管病事件,神经功能症状持续,1h,以上不缓解,否,是,鉴别：病史及查体提示,TIA,？,TIA,症状出现在,2d7d,内,TIA,症状出现在,2d,内,ABCD2,评分,3,分,TIA,症状出现在,7d,前,是,启动卒中急诊流程：在到达急诊室,30,分钟内完成相应检查,筛查静脉,rt-PA,的适应证,是,是,否,图,1,注：,rt-PA,：,重组组织型纤溶酶原激活剂,；,DWI,：弥散加权成像；,CTP,：,CT,灌注成像；,PWI,：灌注加权成像：,TCD,：经颅彩色多普勒；,TIA,：短暂性脑缺血发作；,CTA,：,CT,血管成像；,MRA,：磁共振血管成像,急诊（尽快）收入院诊疗,是,低血流动力型,动脉,-,动脉源性栓塞性,心源性栓塞型,TIA,早期评价与诊断流程,治疗用药,及预防,短暂性脑缺血发作约有1/23/4患者在3年内开展为脑堵塞，经过治疗可使短暂性脑缺血发作终止发作，或发作减少者占79.6%，不治疗自动停止发作者仅占20.38%。因此，对短暂性脑缺血发作应当进行积极治疗，降低血液粘稠度，调整血液的高凝状态，控制和维持血压在正常范围内，终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑堵塞的发生。,治疗用药,1、抗血小板聚集治疗主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物平安简便，易被患者接受。常用肠溶阿斯匹林，50100毫克，每日1次；潘生丁50100毫克，1日3次。,2、扩溶治疗低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液粘度的作用，常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静滴，每日1次，14天为1疗程。,治疗用药,3、抗凝治疗假设患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。常用药物肝素、双香豆素等。如肝素可用超小剂量15002000加5%10%葡萄糖500毫升静滴，每日1次，710天为1疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间，要注意出血并发症。藻酸双脂钠是一种新型类肝素类药物，能使纤维蛋白原和因子相关抗原降低，使凝血酶原时间延长，有抗凝，溶栓，降脂降粘的作用。可口服或滴服，口服50100毫克，1日3次；静滴24毫克加10%葡萄糖500毫升，2030滴/分，10天为1疗程，可连用23个疗程。,治疗用药,4,、扩血管治疗可选用培他定、脑益嗪、西比灵、喜得镇、卡兰片等。常用剂量：培他定,10,毫克，每日,3,次；脑益嗪,25,毫克，每日,3,次；西比灵,6,毫克，每日两次；喜得镇,3,毫克，每日,3,次；卡兰片,5,毫克，,1,日,3,次，口服。,5,、活血化瘀中药丹参、川芎、桃仁、红花等，有活血化瘀，改善微循环，降低血液粘度的作用，对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用，可选用。脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄者，药物治疗无效时，可考虑手术治疗。,TIA,的治疗,1、,血流动力学型：,血压：应维持较高水平，如单侧颈动脉狭窄,70%,，收缩压至少应,130mmHg,；如双侧颈动脉,70%，,收缩压至少应,150mmHg,支架或动脉内膜切除术,治疗药物：降纤、抗血小板治疗。,2、,微栓塞型：,抗血小板药物、抗凝治疗、降脂治疗。,3、其他：,针对各种不同病因进行治疗。,预防,1、一级预防指未发生卒中前预防发生动脉粥样硬化和小动脉硬化。,2、认真管理血压。戒烟，戒酒，有中风家族史和其他血管危险因素的人定期查血小板聚集功能。,3、二级预防指发生卒中后预防复发。主要服用抗血小板聚集药物，同时仔细寻找病人中风的危险因素。,4、适当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,一、危险因素控制：高血压、糖尿病、脂代谢,二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,三、心源性栓塞的抗栓治疗,四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,高血压：推荐意见：1对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险I级推荐，A级证据。在参考高龄、根底血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该到达140/90 mm Hg，理想应到达130/80 mm Hg级推荐，B级证据。2降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身I级推荐，A级证据。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗级推荐，B级证据。具体药物的选择和联合方案应个体化。汇总3项试验的21094例患者其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者，钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。,糖尿病管理,1糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc2.07 mmol/L，应将LDLC降至2. 07 mmol/L以下或使LDLC下降幅度40%I级推荐，A级证据。3对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC40%级推荐，C级证据。4长期使用他汀类药物总体上是平安的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床病症及肝酶谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶、肌酶肌酸激酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反响级推荐，C级证据。5对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物级推荐，B级证据。,二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,1、颈动脉内膜剥脱术：推荐意见：l病症性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEAI级推荐，A级证据。2病症性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发病症严重程度等实施CEAI级推荐，A级证据，可能最适用于近期2周内出现半球病症、男性、年龄75岁的患者级推荐，C级证据。3建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA级推荐，B级证据。4不建议给颈动脉狭窄70%的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS级推荐，D级证据。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS级推荐，B级证据。对于高龄患者行CAS要慎重级推荐，B级证据。2病症性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效级推荐，B级证据。3支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月级推荐，D级证据。,三、心源性栓塞的抗栓治疗,一心房颤抖中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作,二级预防指南,推荐意见：1对于心房颤抖包括阵发性的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0I级推荐，A级证据。2对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗I级推荐，A级证据。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林I级推荐，A级证据。,二急性心肌梗死和左心室血栓,推荐意见：1急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325 mg/dI级推荐，A级证据。2对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0级推荐，B级证据。,三瓣膜性心脏病,推荐意见：1对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤抖，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.03.0级推荐，C级证据。不建议在抗凝的根底上加用抗血小板药物以防止增加出血性并发症的风险级推荐，C级证据。2对于已标准使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗级推荐，C级证据。3对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗级推荐，C级证据。4对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤抖和左心房血栓者建议使用华法林治疗级推荐，C级证据。5对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗级推荐，D级证据。6对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗级推荐，C级证据。7对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.53.5级推荐，B级证据。8对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.03.0级推荐，B级证据。9对于已使用抗凝药物INR到达目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药级推荐，C级证据。,四心肌病与心力衰竭,推荐意见：1对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗控制INR在2.03.0或抗血小板治疗预防脑卒中复发级推荐，C级证据。2对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗级推荐，C级证据。,四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,推荐意见：1对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发I级推荐，A级证据。2抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林50325 mg/d都可以作为首选药物I级推荐，A级证据；有证据说明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著I级推荐，A级证据。3不推荐常规应用双重抗血小板药物I级推荐，A级证据。但对于有急性冠状动脉疾病例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林I级推荐，A级证据。,新型抗血小板药物：三氟柳与西洛他唑组、阿司匹林与三氟柳组严重血管事件发生率差异无统计学意义，三氟柳组出血事件发生率显著低于阿司匹林组34。,西洛他唑与阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防中的应用研究Cilostazol vs Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention，CASISP发现，在中国的缺血性脑卒中患者中进行二级预防可能有效和平安，从而可能代替阿司匹林在二级预防中的应用，但是这一结论尚需更大规模的3期临床试验进一步验证。,抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和,TIA,二级预防中的应用,推荐意见：1对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发I级推荐，A级证据。2非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等级推荐，D级证据。,五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,主动脉夹层：推荐意见：1无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化局部凝血活酶时间5070 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗INR 2.03.0，通常使用36个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗级推荐，C级证据。2存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗36个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗级推荐，C级证据。3药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗级推荐，C级证据。,卵圆孔未闭：,推荐意见：155岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查级推荐，C级证据。2不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤抖、高凝状态，建议华法林治疗目标lNR2.03.0，级推荐，C级证据。3不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术级推荐，C级证据。,高同型半胱氨酸血症,高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸、维生素B12与B6摄人量是血浆同型半胱氨酸水平的决定因素，其中叶酸起了最重要的作用。推荐意见：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症空腹血浆水平16 lxmol/L，每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平级推荐，B级证据。,推荐意见：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症空腹血浆水平16 lxmol/L，每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平级推荐，B级证据。,