高血压指南简读降压药物课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,JNC8成人高血压病指南简读2014,简化诊疗流程 强化血压管理,201,5,-,4,血压水平的定义和分类,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,正常血压,120,1,30,80,85,正常高值,120139,8,589,1,级高血压（轻度）,亚组（临界高血压）,140159,1401,49,9099,9094,2,级高血压（中度）,160179,100109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,亚组：临界收缩期高压, 140,140149,90,55,岁；女性65岁,吸烟 饮酒 血脂异常：,TC,升高,或,LDL-C,升高,或,HDL-C,降低,早发心血管病家族史,：,一级亲属，发病年龄,50,岁,腹型肥胖或肥胖,缺乏体力活动,高敏,C,反应蛋白,3,mg/L,或,C,反应蛋白,10,mg/L,血糖异常：空腹血糖,7.0,mmol/L,餐后血糖,11.1,mmol/L,靶器官的损害（,TOD,）,左心室肥厚 动脉壁增厚,或动脉粥样硬化性斑块的超声表现,血清肌酐轻度升高,蛋白尿,并存的临床情况（,ACC,）,脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病：,糖尿病肾病 肾功能受损,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿,危险分层,其它危险因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140159,或,DBP9099,2,级高血压,SBP160179,或,DBP100109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,12,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,1977,年，第一部高血压指南问世开启高血压疾病管理的探索之旅JNC1,6,国内外高血压指南日新月异，不断变迁,国家,/,地区,1977,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,USA,EU,UK,China,Japan,South Korea,Taiwan,Canada,Worldwide,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,ESH/ESC,ESH/ESC,JNC,1,JNC,指南：历久弥新,JNC 1,最早的国际大型高血压指南,JNC 2,首次明确,DBP,治疗目标,JNC 3,首次将高血压按,SBP,水平分级；初步体现血压动态管理理念,JNC 4,降压目标首次包括,SBP,水平,JNC 5,将,SBP,和,DBP,分级标准统一，强调了,SBP,的重要性,JNC 7,JNC 8,首次提出高血压前期概念；,JNC 6,明确阐述诊室外血压的作用,最精简、最循证、最可操作的,JNC,指南,高血压前期是指,收缩压,120139mmHg,和,舒张压在,8089mmHg,，,即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。,聚焦,ESC/ESH,血压指南的变迁,首次提出血压,管理概念,达标同时,关注获益,首次提出,血压达标,英国,NICE,指南的变迁,2004,2006,2011,首次提出,阻滞剂在高血压的治疗里面退出一线治疗。,提出首选噻嗪类利尿剂，降压未达标时加用,受体阻滞剂,简化的诊疗路径 强化指南临床落地,适用于快速性心律失常、冠心病、,心力衰竭合并高血压患者,以及有交感神经活性增高患者,透过指南的变迁看血压管理趋势,一,三,治疗策略：从治疗到管理,降压治疗：从复杂到简单,二,血压监测：从诊断到评估,JNC8,第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步,启动降压治疗时机,对于,60,岁的高血压患者，收缩压,150mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,即可,启动药物降压治疗,；,对于年龄,60,岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,即可,启动药物降压治疗,；,从复杂到简单,指南版本,降压目标值,JNC 13,DBP90 mmHg,JNC 46,140/90 mmHg,JNC 7,140/90 mmHg,（普通高血压患者）,130/80 mmHg,（糖尿病或肾脏病患者）,JNC 8,140/90 mmHg,（,60,岁以下患者，包括糖尿病和,CKD,患者）,150/90 mmHg,（,60,岁以上患者）,JNC 8,相比,JNC 7,放宽了降压目标值，,60,岁以下无论有无糖尿病,和,CKD,，降压目标值均与普通高血压患者一致。,JNC,指南：,简化降压靶目标值,从复杂到简单,2013ESH/ESC,指南：简化降压靶目标值,血压目标值,：,更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值,140mmHg,；,舒张压,90mmHg,（,DM,患者,85mmHg),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,从复杂到简单,简化治疗药物选择,ESH/ESC,指南：从六边形到四边形,ARB,ACEI,其他,药物,噻嗪类利尿剂,CCB,阻滞剂,ARB,ACEI,其他,药物,利尿剂,CCB,阻滞剂,2003,年,ARB,ACEI,其他,药物,噻嗪类利尿剂,CCB,阻滞剂,2007,年,绿色实线：优先推荐的联合方案,绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）,白色虚线：可选的联合方案但证据有限,红色实线：不推荐联用,2013,年,实线：优先推荐的联合方案,实线：优先推荐的联合方案,Journal of Hypertension 2003, 21:10111053,European Heart Journal (2007) 28, 14621536,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,从复杂到简单,JNC,指南起始治疗推荐的变化,JNC8,药物推荐同样化繁为简,指,南,版,本,利尿剂,利尿剂,利尿剂、,BB,利尿剂、,BB,、,CCB,、,ACEI,、,B,利尿剂、,BB,、,CCB,、,ACEI,、,B,利尿剂、,BB,、,CCB,、,ACEI,、,B,利尿剂、,BB,、,CCB,、,ACEI,、,ARB,利尿剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,推荐药物类别,JNC,8,指南的一线降压药物推荐从,5,大类简化为,4,大类,从复杂到简单,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度血压升高,低危,/,中危,显著血压升高,高危,/,很高危,换用其他药物,以前药物使用,全剂量,以前联合的两种药物使用,全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物,全剂量,联合治疗,改为不同的,两种药物联合治疗,三种药物,全剂量,联合治疗,2013ESH:,降压治疗策略：强调药物全剂量,J Hypertens 20,13,;31:1281-1357.,从复杂到简单,实施生活方式干预,(,贯穿血压管理全程,),一般人群,(,不伴糖尿病或,CKD),基于年龄、糖尿病和,CKD,等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或,CKD,人群,年龄,60,岁,年龄,60,岁,所有年龄，伴糖尿病，不伴,CKD,所有年龄，伴,CKD,，伴或不伴糖尿病,血压目标,SBP,150mmHg,DBP,90mmHg,血压目标,SBP,140mmHg,DBP,90mmHg,血压目标,SBP,140mmHg,DBP,90mmHg,血压目标,SBP,140mmHg,DBP,90mmHg,非黑人,黑人,起始采用,CCB,、噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,单药治疗或联合治疗,起始采用,CCB,、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗,所有种族,起始采用,ACEI,或,ARB,单药或联合其它降压药物,增加药物或药物剂量的策略,增加第一种药物至,最大剂量,，再添加另一种药物,在增加第一种药物至,最大剂量,之前，先添加另一种药物,起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,JNC8,治疗流程：强调使用 降压药物全剂量,James PA, et al. JAMA.,2014,Feb 5;311(5):507-20.,从复杂到简单,3.,使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案,2.,使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；,1.,使用每日,1,次服药可控制,24,小时血压的长效药物；,为了达到平稳控制,24,小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：,透过指南的变迁看血压管理趋势,一,三,治疗策略：从治疗到管理,降压治疗：从复杂到简单,二,血压监测：从诊断到评估,Postgrad Med J (1993) 69, 255-267 Heart 1998;79:115117,1896,年,1962,年,1973,第一个,汞柱式血压计,由意大利人,Riva Rocci,发明,无创性,ABPM,问世,ABPM,投入临床应用,1980s,欧姆龙研制出,第一台电子血压计,血压监测技术的发展推动血压管理的进步,点测血压,24,小时血压,诊室血压,诊室外血压,血压监测,从诊断到评估,各国血压监测指南推荐,ABPM/HBPM,的应用强调血压监测手段在疗效评估中的作用,2005,年,AHA,血压,监测指南,2008,年,AHA/ASH,HBPM,监测建议,ESC,家庭血压,监测指南,2008,年,2011,年,中国血压,测量指南,从诊断到评估,2011,年,澳大利亚,血压监测共识,2012,年,日本家庭,自测血压指南,ESH,动态血压,监测指南,2013,年,2014,年,加拿大血压,教育项目指南,2013 ESH/ESC,指南强调了诊室外血压（,ABPM,和,HBPM,）的重要性,诊断,诊室外血压,预后,判断,改善,血压管理,有研究发现，,ABPM,和,HBPM,比诊室血压预测心血管风险的价值更大。,研究显示，,ABPM,监测血压比诊室血压达标率要高一倍。,ABPM,和,HBPM,有助于高血压的诊断。,从诊断到评估,2013,年,ESH,动态血压监测立场声明,列出,ABPM,相比诊室血压的,7,大优势,能提供比诊室血压明显更多的血压读数,提供患者日常生活条件下的血压情况,有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压,显示夜间高血压,可评估,24,小时血压变异性,可评估降压药物的,24,小时降压疗效,是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子,从诊断到评估,准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压治疗疗效的有效方法,即便在诊室测血压，也使用,电子,血压计,首诊测量,双侧,上臂血压,指导患者进行,家庭,血压监测,必要时进行,动态,血压监测,HBPM,和,ABPM,的临床价值不仅体现在在高血压诊断，特别是在降压疗效评估中具有重要的地位,从诊断到评估,透过指南的变迁看血压管理趋势,一,三,治疗策略：从治疗到管理,降压治疗：从复杂到简单,二,血压监测：从诊断到评估,2013 ESH/ESC,指南首次提出血压管理标志迈入血压管理时代,血压管理在指南中首次以独立章节出现，凸显其重要性，成为指南的一个重要亮点。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,从治疗到管理,如何管理群体血压？,2013 AHA/ACC/CDC,联合建议书提出,8,大举措,检出,所有需要管理血压的患者,在临床实践,/,人群水平进行,监测,提高患者和医疗服务提供者的,认知,制定有效的诊断和治疗,指南,对初始和强化降压治疗进行系统化,随访,明确医疗服务提供者的作用，实施,团队化,血压管理,减少患者接受治疗和依从治疗的阻碍，实施,生活方式干预。,利用,电子医疗数据库,来支持上述举措的实施,2013 AHA/ACC/CDC,血管管理联合建议书,从治疗到管理,指南大力倡导高血压的社会化管理,患者,家庭,（患者、家人）,社区,（家庭医生）,医院,（医生、护士）,建立以患者为核心，包括各个相关方面的有效、全方位的社会化血压管理模式。,2013 ESC/ESH,指南、,2013 AHA/ACC/CDC,科学声明,从治疗到管理,针对,20,项比较社会化血压管理和标准治疗的研究，显示社会化血压管理可以使,SBP,多降低,10 mmHg,，血压控制率,增加,22%,血压管理成效：美国高血压三率逐步提升,从治疗到管理,跟着指南走，美国心脑血管防控成效卓著,持续下降,持续下降,年龄校正的冠心病死亡率,年龄校正的卒中死亡率,从治疗到管理,如何提高我国高血压管理水平，降低三率？,n=950,356,15,岁,n=272,023,18,岁,我国第,2,次高血压患者,知晓率、治疗率和控制率变化,我国,15,组人群,知晓率、治疗率和控制率变化,简化诊疗流程 强化血压管理,高血压指南问世,40,年，血压管理理念,3,大变迁,诊断 评估,复杂 简化,治疗 管理,基于简化临床操作的理念，治疗目标和药物推荐逐渐化繁为简。,HBPM,和,ABPM,是明确高血压诊断、有效评估降压疗效的有效方法。,从聚焦药物治疗到倡导全方位的社会化血压管理。,六类降压药适应症、禁忌症、副作用,35,Thank You!,