导尿管相关性尿路感染预防与控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,导尿管相关尿路感染预防与控制,重症医学科,泌尿道感染是最常见的医院感染,泌尿道感染占医院感染总数的,40%,以上，每年约有,60,万例,据全国医院感染监控系统,2000,年资料显示：我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位，约,10.9%,其中,66%86%,发生在泌尿道器械操作，主要是导尿管的插入术后,导尿管相关尿路感染的定义和诊断,定义,特指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管,48,小时之内发生的尿路感染,尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热,尿检白细胞男性,5,个,/,高倍视野，女性,10,个,/,高倍视野,插导尿管者应当结合尿培养。,临床诊断标准：,病原学诊断标准,在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：,中段尿或导尿留取尿样菌培养,G,+,球菌菌落数,10,4,cfc/ml,、,G,-,杆菌菌落数,10,5,cfc/ml,耻骨联合上膀胱穿刺留取尿样菌培养菌落数,10,3,cfc/ml,新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每,30,个视野中有半数视野见到细菌,经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的,无症状性菌尿症,患者没有症状，但在,1,周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养,G,+,球菌菌落数,10,4,cfc/ml,、,G,-,杆菌菌落数,10,5,cfc/ml,，应当诊断为无症状性菌尿症,导尿管相关尿路感染的危险因素,包括患者方面和导尿管置入与维护方面。,患者方面的危险因素,年龄,性别,基础疾病（如脑血管意外、严重的感染性疾病、严重外伤）,免疫力和其他健康状态（有并发性疾 病，如糖尿病、截瘫等）,导尿管置入与维护方面的危险因素,导尿管留置时间,导尿管置入方法,导尿管护理质量,抗菌药物临床使用,导尿管相关尿路感染方式,主要为逆行性感染。,泌尿道感染的发生率,与留置时间正相关,24,小时内单次短暂导尿管插入,1-5%,开放留置导尿管,4,天以上,100%,密闭式导尿,7,天以内,20%,感染源,内源性,多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主,感染源,外源性,10-20%,病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在,24-48,小时内,生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染,灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等,尿道口分泌物细菌的滋生,医护人员的手,尿路感染的病原学,大肠埃希菌,克雷伯菌,变形杆菌,肠球菌,假单胞菌,肠杆菌,沙雷菌,念珠菌,导尿管相关尿路感染的控制与管理,严格掌握适应症，包括导尿管类型的选择，不能仅仅为护理病人的人员方便而插管,无菌技术、导尿操作等相关技能培训，,定期进行在职培训，强调尿管插入术的适应症和正确技术,导尿管留置时间的限制与感染危险评估,留置尿管的护理维护,一、留置导尿的适应证,具有临床意义的尿潴留或膀胱颈口梗阻的患者,如果药物治疗无效而又无外科治疗指征，需要暂时缓解或者长期引流的尿潴留。,尿失禁,为缓解临终患者的痛苦；其他非侵入性措施如使用药物、尿垫等仍不能缓解且患者不能接受使用外部的集尿装置时。,需要精确监测尿量,需要频繁监测尿量时，如危重症患者。,患者不能或不愿意收集尿液,如全麻或脊髓麻醉下手术时间较长的外科手术患者；需要实施泌尿系或妇产科手术的围手术期患者。,需要长时间卧床或固定体位的患者,如潜在的不稳定性胸腰椎、多发伤如骨盆骨折。,外科手术时的围手术期使用,泌尿生殖道邻近结构接受泌尿外科手术或者其他手术的患者；可能延长手术时间者（这种情况下插入的导尿管需要麻醉苏醒室拔除）；术中可能会大量输液或使用利尿剂的患者；术中尿量的监测。,导尿管置入术的禁忌症,病人能够自主排尿,仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本,对并无尿潴留，仅有失禁的病人，为代替一般护理，安置并长时间留置导尿管,二、留置导尿的置管方法,（一）导尿管的正确使用,（二）导尿管的选择,（三）正确的置管技术,（四）正确的置管流程,（一）导尿管的正确使用-1,1、留置导尿管必须有适当的适应证，并且留置适当的时间。,1）对于所有患者都应该,减少导尿管的使用和留置时间,，特别是那些容易引起导尿管相关性感染的患者，例如女性、老年人以及免疫功能受损的患者。（推荐等级B）,2）尽量避免对尿失禁的住院患者或者家庭患者使用导尿管。（推荐等级B）,3）需要对尿失禁的住院患者或居民的体外导尿管（如阴茎套导尿管）的定期使用（如夜间）以及使用导尿管预防皮肤破溃进行更多的研究。（不推荐/未解决的问题）,4）手术患者应在必要时采取导尿，而不应常规导尿。（推荐等级B）,5）手术患者具有留置导尿适应证时，除了因其它适应证需要持续导尿时，最好 在术后24小时内尽快拔除导尿管。（推荐等级B）,（一）导尿管的正确使用-2,2、有适应证时，考虑采用其它方法替代留置导尿。,1）对于能够合作的、没有尿潴留或膀胱颈口梗阻的男性患者，考虑使用体外导尿管（阴茎套导尿管）替代留置导尿。（推荐等级B）,2）,对于需要长期留置导尿的患者可采用间歇导尿法,，例如脊髓损伤的患者。（推荐等级B）,3）对于,膀胱排空障碍,的患者，间歇导尿法优于留置导尿或膀胱造瘘。（推荐等级B）,4）对于患有,脊髓脊膜突出或神经源性膀胱的患儿,，应采用间歇导尿以减少对泌尿道的损害。（推荐等级B）,5）对于膀胱流出道梗阻的患者，是否采用输尿管支架管替代留置导尿管，尚需进一步研究。（不推荐/未解决的问题）,6）对于短期或长期留置导尿管的患者，采用膀胱造瘘替代留置导尿的优缺点，特别是留置导尿管过程中所产生的并发症，尚有待进一步的研究。（不推荐/未解决的问题）,（二）导尿管的选择-1,1,、导尿管材料,1,）若在实施综合的预防措施后，导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）的发生率仍未下降，则应使用抗生素浸润过的导尿管。（不推荐,/,未解决的问题）,2,）使用,JUC,（洁悠神）,长效抗菌材料,喷涂尿管能有效阻止细菌生物膜的形成，减少菌尿的发生率。（推荐等级,IA,）,3,）间歇性导尿的患者首选亲水性导尿管。（推荐等级,B,）,4,）对于有频繁梗阻的患者，,硅胶材料,的导尿管相对于其他材料的导尿管更有助于降低患者长期置管的风险。（推荐等级,B,）,（二）导尿管的选择-,2,2,、不同的使用时间可选用不同材料的导尿管,（,1,）间歇性导尿,（,2,）短期留置导尿（,1-4,周）,（,3,）长期留置导尿（最长可达,12,周）,（二）导尿管的选择-,3,间歇性导尿,聚氯乙烯非涂层导管：质地很硬，管腔大，能确保快速流动。但是，其硬度可能导致一些患者不适，因此需要在插入前润滑。,亲水涂层导管：浸渍涂层，可在整个插管过程中润滑导管。,第一部分：留置导尿的适应证、置管方法及护理,（二）导尿管的选择-,4,短期留置导尿（,1-4,周）,聚氯乙烯或塑料：原位保留时间不应超过,1,周。,未经涂层处理的乳胶,/,硅胶：原位保留时间不应超过,1,周。因为表面不光滑，所以容易结垢。,聚四氟乙烯（,PTFE,）粘合的乳胶（特氟隆）：原位保留时间不应超过,4,周。聚四氟乙烯涂层的乳胶导管比普通乳胶导管光滑，使他们更耐结垢并可减少对尿道黏膜的刺激。,（二）导尿管的选择-,5,长期留置导尿（最长可达,12,周）,有机硅弹性体涂层的乳胶：用硅胶涂层乳胶装心的导管内外部表面光滑，耐结垢。,凝胶涂层乳胶：用凝胶涂层乳胶装心的导管内外部表面光滑，耐结垢。,全硅胶：管腔比较大，更耐管腔堵塞，因为硅胶是惰性性质，所以可以减少刺激。但是，质地较硬，所以部分患者感觉不舒服。,（三）正确的置管技术-1,1、留置导尿管应在严格,无菌,技术操作下进行。（推荐等级B）,2、在置管前后或者任何导尿管相关操作的过程中，都要保持双手的清洁。（推荐等级B）,3、掌握无菌插管技术和无菌导尿技术并经过专门训练的人员（例如医院的工作人员、家庭成员或患者本人）才能施行导尿术。（推荐等级B）,4、在医院紧急救护过程中，确保采用无菌技术和无菌器材进行留置导尿。（推荐等级B）,5、对于需要长期行间歇性导尿的非急性导尿患者，清洁的间歇性导尿是可行的，而且比无菌技术导尿术更有实用意义。（推荐等级A）,（三）正确的置管技术-2,6、留置导尿时，应进行充分润滑。润滑不够强行导尿的危害：尿道出血、粘膜损伤、尿道狭窄（远期并发症）。,7、在留置导尿后固定导尿管，防止导尿管移动及尿道牵拉。（推荐等级B）,8、无特别临床指征时，一般选取与引流效果相匹配的,最小孔径,的导尿管，以减少对膀胱颈及尿道的损伤。（推荐等级B）,9、间歇性导尿时需规律引流尿液，防止膀胱过度充盈。（推荐等级B）,10、可以使用便携式超声装置来评估间歇性导尿患者膀胱内的尿量，以减少不必要的置管。（推荐等级B）,如果使用膀胱超声扫描仪，需确保使用适应证，护理人员应该接受专业训练，超声扫描在不同患者之间使用应彻底清洁和消毒。（推荐等级B）,导尿术的技术要点,根据患者年龄、尿道口大小等，在确保引流通畅基础上，选择使用外径合适的尿管以减少置入尿管导致尿道损伤,置入时操作应尽量轻柔，如出现导入困难不可反复强置，应立即请泌尿专科医师会诊,置入导尿管后要适当加以固定保护，预防尿管滑动不要随意牵拉导尿管,导尿术的技术要点,必须采用密闭式无菌引流,持续维护密闭无菌引流系统，定时消毒,不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。,如果违反了无菌操作、或出现了分离或渗漏应,消毒导尿管和引流管连接处后，再用无菌技术重新放置集尿系统,导尿术的技术要点,冲洗,对于留置尿管在,72,小时以内者，应尽可能避免持续膀胱冲洗,除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）,尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染的措施来执行,导尿术的技术要点,无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗时，操作者应使用严格的无菌技术操作,除非必要，应尽量避免使用大容量无菌注射器反复冲洗,如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结物的生成），那么只能更换尿管,导尿术的技术要点,标本的采集,如果需要少量新鲜尿液作检查，先用消毒剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针或注射器吸取尿液。,如果需要大量尿液作特殊分析应运用无菌操作从引流袋内获取,导尿术的技术要点,尿液引流,维持通畅的尿液引流,为达到通畅的尿液引流，导尿管和引流管均应避免扭结,集尿袋应定时排空在每个病人专用的收集容器内（引流管不能接触未灭菌的容器）,导尿管功能不良或阻塞时应予以冲洗或必要时重新更换,集尿袋应放置在膀胱水平以下,导尿术的技术要点,尿道口的护理,最近的研究表明，长时间留置尿管（超过,10,天以上者），企图依靠每天,2,次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清洁不能降低与导尿管相关的尿路感染。只有短期留置尿管定时清洁和消毒护理，有一定预防意义,导尿管的更换周期,留置导尿管不能随意定期更换,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-1,1、限制不必要的导尿,1）必须在有留置导尿指征的情况下才实施留置导尿；尿失禁患者不宜通过留置导尿来解决；除非其他解除尿失禁的方法都无效且患者要求时方选择留置导尿。（推荐等级B）,2）医院应该提出实施留置导尿的适应症，并告知相关人员并且定期评估该适应 症是否与特定的指南符合。（推荐等级B）,3）需要在医生的书面医嘱下方可实施留置导尿。（推荐等级B）,4）对于术后患者，可以考虑使用便携式膀胱超声仪确定是否需要实施导尿。（推荐等级A）,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-2,2、及时拔除导尿管,1）如果不需要再留置导尿时，应尽快拔除尿管以降低发生导尿管伴随性菌尿或尿路感染的风险。（推荐等级B）,2）护士应该考虑提醒医生及时拔除导尿管，以减少不适当的导尿和降低导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生。（推荐等级B）,3）应该考虑使用医嘱自动终止系统以减少不适当的导尿的发生。（推荐等级,A,）,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-3,3、预防感染,1）制定相关的工作准则和工作规程，制定导尿管留置、拔除和更换指征以及导尿管的维护流程等。（推荐等级B）,2）应定期反馈导尿管伴随性菌尿的发生率，以降低发生导尿管伴随性菌尿的风险。（推荐等级B）,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-4,4、留置导尿的代替方案,1）对需要留置导尿的男性患者，当膀胱残余尿量较少时，可以考虑选择阴茎套作为短期（推荐等级B）或长期的（推荐等级A）替代方案，以降低患者发生导尿管伴随性菌尿的风险。,2）可以考虑选择间歇性导尿作为短期（推荐等级B)或长期(推荐等级B)留置导尿的替代方案，以降低导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险。,3）可以考虑选择耻骨上导尿作为短期留置导尿的替代方案，以降低发生导尿管伴随性菌尿(推荐等级A)和导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险 (不推荐/未解决的问题)。,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-5,5、间歇导尿技术,1）在门诊患者(推荐等级B)和其他非住院患者(推荐等级,A,)中，清洁（非无菌）导尿与无菌导尿，发生导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险没有差异。,2）在门诊患者和其他非住院患者中，应用重复使用的导尿管和一次性的导尿管导尿，发生导尿管伴随性菌尿或者导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险没有差异。(推荐等级B),3）目前没有充分证据证明某种清洁重复使用的导尿管的方法优于其他方法。(不推荐/未解决的问题),4）为了降低发生导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险，常规使用亲水性的导尿管。（不推荐/未解决的问题),（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-6,6、保持引流系统的密闭性,1）尿管末端开小口以促进尿液引流以及维持尿液引流系统的密闭性，有助于降低短期留置导尿或耻骨上导尿患者发生导尿管伴随性菌尿和导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险，也有助于降低长期留置导尿或耻骨上导尿患者发生导尿管伴随性菌尿和导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险。(推荐等级B),2）导尿管预先与引流袋连接再插入尿道进行导尿，可降低导尿管伴随性菌尿的发生率。（不推荐/未解决的问题),3）尿管置入后，使用复合封闭引流装置或者在尿管和尿袋连接处使用胶带，并不能降低导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生率。（推荐等级B）,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-7,7,、在导尿管表面涂抹抗菌剂使用涂有抗菌剂（银或银合金或抗生素）的导尿管。（不推荐,/,未解决的问题,),8,、在导尿管表面喷涂,JUC(,洁悠神,),长效抗菌材料，形成物理抗微生物膜，阻止细菌生物膜的形成，可以降低或延缓导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）的发生。（推荐等级,A,）,9,、预防性的全身应用抗生素,包括外科手术患者在内的短期或长期导尿的患者，为防止发生抗生素耐药，不推荐常规全身预防性地应用抗生素来减少导尿管伴随性菌尿或尿路感染的发生。（推荐等级,B,）,（一）、降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的策略,-8,10、引流袋中抗生素应用,不推荐,为了减少导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生，在引流袋中常规放入抗生素或防腐剂。（推荐等级B）,11、常规更换导尿管,目前没有充分证据证明常规更换尿管（2-4周一次）可以减少长期留置导尿或耻骨上导尿患者发生导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)或尿路感染的风险，即便是反复出现尿管阻塞者。（,不推荐,/未解决的问题）,12、拔除或更换尿管时预防性地应用抗生素,不推荐,为减少导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生，在置入导尿管时，全身或通过膀胱灌注使用抗生素(推荐等级B)；不推荐为减少导尿管伴随性菌尿的发生，拔除(推荐等级,A,)或更换导尿管(推荐等级B)时，全身或通过膀胱灌注使用抗生素。（不推荐/未解决的问题）,预防与控制泌尿道感染的建议,对于需要导尿的病人，为避免尿路感染，可选择其他的导尿方法。,阴茎套引流法：适用于无尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者,耻骨上膀胱造瘘导尿术：需长期引流者,间断临时性插置导尿管法：一过性膀胱排空障碍的患者和麻醉恢复过程的患者,预防与控制泌尿道感染的建议,插管病人的空间隔离,为减少交叉感染发生的机会，留置导尿管的感染病人和非感染病人不应住在同一房间或相邻的床位,。,细菌学监测,插管病人常规细菌学监测作为感染控制措施的意义还未确立，故不推荐常规细菌学监测,最新研究与进展,有相关研究表明，在发生泌尿道感染患者的导尿管外壁上附着一层较厚的粘液样物质，其中可发现被基质蛋白和细菌多糖包裹的细菌，提示细菌对尿管外壁的黏附作用在泌尿道感染的发生和发展中起着重要作用,含抗菌药物导尿管的设计,经氧化银及胶体银处理的导尿管的设计,在导尿管道中增加标本取样孔、空气陷阱、液体滴注室和单向活动瓣膜,最新研究与进展,尽管这些尿管的改进方法具有理论基础，但还远未能证实它们能有效降低泌尿道感染的发生,包括下列措施,全身预防抗生素的应用,膀胱冲洗,灭菌生理盐水或抗生素滴注,引流袋中加入抗生素,抗生素包裹导尿管,每天应用抗菌剂清洗会阴,均未能表明可以降低长期留置尿管的感染率,（二）降低发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）风险的质量改进方案,1,、实施质量改进方案或策略来提高留置导尿管的正确使用，并以灵敏的风险评估为基础降低导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）的风险。（推荐等级,B,）,2,、质量改进方案的目的：,1,）确保导尿管的正确使用；,2,）明确拔管指征并拔除导尿管；,3,）确保手部卫生及导尿管的正确护理。,三、导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）的管理,（一）无症状菌尿导尿患者减少发生导尿管伴随性尿路感染（,CA-UTI,）的正确管理策略,（二）导尿管伴随性尿路感染患者（,CA-UTI,）的正确管理策略,（一）无症状菌尿导尿患者减少发生导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的正确管理策略-1,1、为减少导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生，应对置管患者有无发生导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)进行筛查和治疗,。,1）对于短期或长期留置导尿的患者，不推荐进行导尿管伴随性无症状菌尿的筛查和治疗，来减少继发性导尿管伴随性尿菌症或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）。(推荐等级B),2）短期间歇性导尿的神经性膀胱功能障碍患者，不推荐进行导尿管伴随性无症状菌尿的筛查和治疗，来减少继发性导尿管伴随性菌尿症或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生。(推荐等级B),3）除孕妇和有明显尿道粘膜出血可能的患者外，其他患者不推荐进行导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)的筛查和治疗，来减少继发性导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生。(推荐等级B),（一）无症状菌尿导尿患者减少发生导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的正确管理策略-2,2、为减少导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生，在拔除导尿管时，对导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)进行筛查和治疗。,对短期留置尿管拔除后的妇女进行持续48小时的导尿管伴随性无症状菌尿(CA-ASB)抗生素治疗，可以减少继发性导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的风险。(推荐等级B),3、无症状菌尿留置导尿管患者，应首先考虑拔除尿管，而不是局部或全身使用抗菌药。(推荐等级B),（二）导尿管伴随性尿路感染患者（CA-UTI）的正确管理策略-1,1、治疗前进行尿培养和更换导尿管,1）由于潜在感染菌群的菌谱广以及细菌耐药性的不断增强，因此对可能发生导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的患者，在遵医嘱进行抗生素治疗前，需采集尿标本进行细菌培养。(推荐等级B),2）如果导尿管留置时间超过2周，开始出现导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）症状，则需更换导尿管以促进症状的缓解，并减少继发性导尿管伴随性菌尿或导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）的发生。(推荐等级A), 在用抗生素治疗前，应从刚置入的导尿管中收集尿标本进行尿液培养以指导治疗。（推荐等级B）, 在拔除导尿管时，应收集中段尿液来进行培养以指导抗生素的应用。(推荐等级B),（二）导尿管伴随性尿路感染患者（CA-UTI）的正确管理策略-2,2、导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）患者的治疗配合,1）对于症状能立即缓解的导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）患者，需遵医嘱持续应用抗生素7天(推荐等级B)。,2）对于治疗效果不明显的患者，需遵医嘱使用抗生素10-14天，不管其是否仍继续留置导尿。, 导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）较轻的患者，需遵医嘱持续用左氧氟沙星5天。(推荐等级B), 在拔除留置导尿管后，不伴有上尿道感染症状的65岁以上的女性患者，在发生导尿管伴随性尿路感染（CA-UTI）时，遵医嘱应用3天的抗生素治疗。(推荐等级A),3、若为有症状的念珠菌尿患者，应系统地使用抗真菌药物进行治疗。（不推荐/未解决的问题）,