血液透析血管通路的建立与维护

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SWEET TIME,血 透 室, 熊 敏,血液透析血管通路,内 容,血管通路的种类,血管通路的建立,血管通路的维护,血管通路,血管通路,（,vascular access,),血液净化治疗时需将患者的血液引出体外，经过净化装置后再回到体内的通路,良好的血管通路是血液净化治疗成功实施的必要条件,血管通路是血液净化病人的生命线,已发展为一门相对独立的专业技术,血管通路的分类,临时性血管通路,半永久性血管通路,永久性血管通路,中心静脉导管置管,种类,临时性血管通路种类,有侧孔,无侧孔,单腔管,双腔管,临时性血管通路种类,中心静脉导管置管,常见部位选择,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,临时性血管通路种类,临时性血管通路,中心静脉置管特点,快速、稳定、足够血流量、可保留反复应用,符合理想血管通路的条件，适合各种年龄患者,临床常用，穿刺技术逐渐成熟,临时性血管通路种类,直接穿刺法特点,直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速,难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。固定困难,适用于急诊短期透析病人,临床上不主张使用,临时性血管通路种类,适应症：,急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血钾等,ESRD内瘘成熟前,内瘘失功能、血栓、感染,腹透病人因并发症暂停腹透时,半永久性血管通路种类,带袖套（,cuff),的中心静脉导管特点,固定好、稳定、足够血流量 ，患者生活质量提高,可作为维持性透析病人的血管通路，美国使用率18%,使用寿命,1824,个月,永久性血管通路种类,自体动静脉内瘘,特点,是目前最理想的永久性血管通路,多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮下吻合,静脉动脉化后可保证透析足够血流量,血流稳定，可长期使用，感染率低，生活质量高,移植血管内瘘,临床应用逐渐增多,血管通路的标准要求,不同血管通路标准不同，一般原则：,K/DOQI,指南标准要求,血流量充分,：,成人,：中心静脉置管,200,ml/min,自体动静脉内瘘,250ml/min,儿童,：外置式血管通路至少3-5,ml/kg/min,自体动静脉内瘘血流量要求：,1月-1岁： 4060,ml/min,20kg,:,100,200ml/min,血管通路的标准要求,一般原则：,K/DOQI,指南要求：,安全，并发症少,快捷，成功率高,有足够的血管穿刺部位（内瘘）,尽可能提高生活质量,血管通路的建立,经皮股静脉置管术,短期应用,需要制动、控制体位的病人,准备进行肾移植的病人,尽量不选择,手术侧股静脉置管,血管通路的建立,经皮颈内静脉置管术,建议：一般病人,首选,不适于：急性充血性心衰,呼吸困难,颈部肿物,过度肥胖,血管通路的建立,经皮锁骨下静脉置管术,技术要求高,发生狭窄机会多,计划行动静脉内瘘的病人禁忌,血管通路的建立,带,cuff,的中心静脉长期留置导管,手术技术要求高,多选右侧,颈内静脉,尽可能,不要放在：,成熟动静脉内瘘的同一侧,血管通路的建立,动静脉内瘘成形术,建立顺序：先上后下，先左后右，先远后近,建立部位：桡A-头V，桡A-肘前V，,胫前A-大隐V，脚背A-脚背V，,鼻咽窝桡A-头V,多选头静脉与桡动脉,端侧吻合,（腕部内瘘）,儿童、肥胖、血管条件差肘部（肱动脉，头静脉）内瘘,血管通路的选择,急诊血液净化血管通路,直接动静脉穿刺,无置管条件的患者,易出血、局部疼痛、反复穿刺损伤,需要长期维持血液净化治疗的病人,不宜选用,上肢直接动静脉穿刺,血管通路的选择,急诊血液净化血管通路,中心静脉置管,：,操作容易、快捷,临床多用,股静脉置管,主张选用,颈内静脉置管,血管通路的选择,股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,技术难度 易 中等 难,血流量 低 高 较高,置管术并发症 少 血肿、局部压迫 气血胸、狭窄,感染率 高 低 低,保留时间 2-4周 6周 4周,日常活动影响 受限 不受限 不受限,常见三种中心静脉置管比较,血管通路的选择,维持性血液净化血管通路,动静脉内瘘,是最理想的维持性血液净化血管通路,适用于慢性肾功能不全的病人,国内95%维持性透析病人使用,患者,外周血管条件差、心功能不能耐受内瘘分流,，可选择,半永久性,血管通路,血管通路的选择,动静脉内瘘应具有以下特征,使用方便，可长期反复使用,内瘘自然血流量至少达到600,ml/min,以上，以保证泵控血流量200ml/min以上,内瘘血流量,6mg/dl Ccr4mg/dl Ccr150mmHg,提示近心端狭窄,静态静脉压,停泵后监测静脉压,血管通路功能监测与评估,自然血流量监测,-,预防血栓，狭窄发生的强预测因素,多普勒超声,超声稀释法,不受血泵流量和透析时间影响,不接触通路,非创伤、安全、可靠,MRI造影,血管通路常见并发症及处置,中心静脉置管,出血、血肿、气血胸、乳糜胸（颈内、锁骨下静脉）,操作不熟练，误穿动脉、肺、胸导管,超声引导、拔管、压迫、止血、制动,导管功能不良,穿刺位置不恰当、血管条件异常，循环功能不良,调整位置、拔管、换部位,血管通路常见并发症及处置,导管相关性感染,：,导管出口感染,隧道感染,菌血症,K/DOQI：,导管感染除了出口部位感染均需要静脉滴注抗菌素,先用怀疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素,如果治疗72小时效果差，尽可能更换导管,抗菌治疗结束后1周复查血培养,血管通路常见并发症及处置,血栓、栓塞形成,管腔内血栓,出血不畅，透析静脉压高,制动不够，静脉压力大，高凝状态，导管内肝素量不足,中心静脉血栓,同侧肢体肿胀、疼痛，肢体皮温，肤色改变,静脉壁血栓,发生于导管尖端，致导管功能不良,肺栓塞、心房血栓,抗凝、溶栓（尿激酶），基础抗凝、重者拔管,附,：导管尿激酶溶栓法,尿激酶1-3万U/,ml,按管腔容量,缓慢,注入导管腔内,保留20-30分钟回抽,通畅后启用,仍不通畅可重复2-3次,切忌硬推,以防血栓进入体内,溶栓效果不好,拔除或重新置管,血管通路常见并发症,动静脉内瘘,局部血肿、渗出,穿刺出血、血肿、穿刺失败,等待内瘘成熟、穿刺技术、压迫适度、透析抗凝剂调整,窃血综合症,手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木,肿胀手综合症,静脉回流受影响，肿胀，疼痛,血管通路常见并发症,动静脉内瘘,早期血栓和狭窄,原因：常与手术相关,表现：体检震颤，杂音减轻或消失,术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁）,适当加强训练，必要时重新手术,血管通路常见并发症,动静脉内瘘,晚期内瘘血栓形成,原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压迫过度、低血压，贫血纠正过快、高凝状态、感染、静脉壁内膜损伤增生,表现：杂音、震颤减弱、血流量不足、疼痛、出血、静脉压升高,药物溶栓、导管取栓、手术取栓、内瘘重建,血管通路常见并发症,动静脉内瘘,非血栓性狭窄,原因：手术因素（缝合线、吻合口至少应,2mm,),穿刺不当,血肿压迫,内膜增生,表现：震颤减弱、动脉压报警、疼痛、强迫超,滤，超声、造影检查明确,经皮血管扩张术、放置支架、手术内瘘重建,血管通路常见并发症,动静脉内瘘,高输出量性心力衰竭,原因：吻合口过大（分流量,20%,心输出量）,严重贫血,心脏器质性病变,同时存在两个血管瘘,纠正贫血、容量超负荷因素、手术,血管通路的维护,中心静脉导管护理要点,防出血：卧床休息，控制体位,防脱落：妥善固定，限制活动,防感染：局部消毒，更换敷料,严格操作，确保无菌,防阻塞：肝素封管，减少活动,防血栓：吸通导管，方能接管,血管通路的维护,坚持,“,阶梯式,”,间距穿刺原则,透后妥善压迫,带瘘肢体保护（不负重、不压迫）,不作无关穿刺,日常护理（擦药、热敷、保暖、监测）,抬高术侧肢体,保证不受压迫,伸掌握拳运动,使用期的保护,成熟期的保护,动静脉内瘘护理要点,谢谢聆听,