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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药师职业面临的危机与契机,1,南京大学医学院附属鼓楼医院,李 俐,内 容,危机与契机,药品零差率,药师技能,药师职业场所,实践与体会,2,怎么做？,能做什么？,在哪里做？,危机一：药品零差率,2009,年，,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见,提出：,推进医药分开，通过设立药事服务费等多种方式逐步取消药品加成。,2010,年，,关于公立医院改革试点的指导意见,中进一步明确：,逐步取消药品加成计划,，,。,药品零差率的进程,2012,年，,北京,市公立医院改革试点方案出台，北京,5,家医院实行药品零差价,2014,年,4,月,1,日，,浙江,实行药品零差价,2015,年,4,月,1,日，,安徽,实行药品零差价,2015,年,11,月,1,日，,江苏,实行药品零差价,院长的理念与措施,理 念,降低运营成本、提高效率,措 施,药房托管、药房社会化,医药物流延伸服务,？,药房托管,指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房交由,医药企业,进行有偿的经营和管理的一种经营活动。,核心,￥,医药企业获得药品,配送份额,医院可以减少药房,经营成本,药房社会化,动 因,社会药房,不实行,药品零差率,医疗机构尝试门急诊药房社会化,在医院周围开设社会药房,核心￥,医药物流延伸服务,商务部,全国药品流通行业发展规划纲要（,2011-2015,年）,提出,发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平,近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医药物流服务延伸合作,将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式引入医疗机构,核心￥,管理由医疗机构负责,契机：药学部主动应对,分 析,各种,药房管理模式,的利弊,寻找成本与药品安全的黄金分割线,思 考,药事法规的落实问题,药事管理委员会、药学部门及药师的,职责,患者的用药安全的,责任与风险问题,药学部学科建设、药师的,职业前景,问题,药房托管,医药物流延伸服务,药房社会化,契机,:,药学部主动应对,在院长角度考虑,成本,与,安全,主动建议现阶段药房管理模式,-,延伸服务,药房管理模式不变,低技术含量,药品物流交由医药流通,企业,处方审核,等专业技术工作由医院,药师,完成,使药师有机会走出发药柜台，走进医疗团队，更好地,服务于患者,传统的现代药师形象,窗口发药,被认为是营业员,所谓审方、用药指导不够专业规范,对疾病知识、药物治疗指南等知之不多,危机二：调剂药师的技能问题,感冒药的处方成分、对应症状,孕妇、婴幼儿、老年人,分别避免使用哪种成份的感冒药,哮喘、青光眼、甲亢、严重高血压、,分别避免使用哪种成份的感冒药,在调剂岗位的药师比例,-,以我院药学部为例,12,约,80%,药师在调剂岗位,缺乏药学服务技能的调剂药师人员众多,13,药学部的任务,医院药事管理,临床药学专业服务,临床用药管理,ADR,监测管理,特殊药品管理,药品质量管理,药品遴选与管供,临床药学研究,药品处方集管理,临床药师工作,科研、教学,药学信息技术,组织培训监督指导,制定用药规范,TDM,监测研究,个体化用药研究,契机,:,药师药学服务技能培训,培训方式（分层培训）,国内、国外、省内、院内,（集中培训与临床轮转）,院内培训内容,常见病种药物治疗指南、药学监护内容,临床部分,疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现,主要检查及意义、诊断要点、治疗原则,药学部分,药物治疗策略、药学监护,14,多途径、多形式,契机,:,开展院内青年药师培训,（,2014,）,集中培训了,21,种常见病种,冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢,糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染,临床轮转,2,个月,现有临床药师的病区,15,16,危机三：药师的职业场所在哪？,契机,1,：,开拓门诊诊区,慢病管理、特殊病人,/,制剂用药指导、,契机,2,：,开拓外科围手术期用药管理,疼痛管理、临床营养管理,抗凝,/,抗血栓管理、抗感染管理,契机,3,：,开拓内科疾病用药管理,契机,4,：,开拓,临床药学实验与研究项目,17,契机,1,：诊区用药,指,导室,2014,年,10,月尝试在内科诊区开设,药学服务,门诊,服务方向,服务内容,吸入剂用药教育,提供标准化用药教育服务,提高用药依从性及疗效,用药咨询服务,用法用量、不良反应、相互作用等,特殊人群（老年、妊娠、哺乳期、肝肾功能不全）的用药咨询及建议,老年慢性病管理,老年哮喘患者,老年慢阻肺患者,老年高血压患者,门诊诊区药师工作,开诊半年来，就诊人数逐月递增， 药师工作得到了患者及诊区医生的好评！,为诊间收费作准备,药师开展慢病管理研究,显著增加,不同程度地降低,接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加,患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低,研究表明，,长期用药管理,对提高哮喘控制水平有重要作用,慢病患者的坚持用药意识薄弱，药师工作任重道远！,门诊慢性病种众多,原发性高血压,扩张性心肌病,支气管哮喘,强直性脊柱炎,重症肌无力,慢性活动性肝炎,冠状动脉硬化性心脏病,.,类风湿性关节炎,糖尿病,系统性红斑狼疮,帕金森氏病,肝硬化（失代偿期）,脑出血后遗症,慢性肾小球肾炎,慢性阻塞性肺病,脑梗塞后遗症,地中海贫血,肾病综合症,风湿性心脏病,药师能力提升很重要,能力培训,相关诊室,2,3,周的培训学习,22,轮转科室,学习病种,轮转科室,学习病种,消化内科,胃炎、幽门螺旋杆菌感染,耳鼻喉科,过敏性鼻炎、慢性咽炎,心脏科,冠心病、高血压,皮肤科,带状疱疹、湿疹、慢性荨麻疹,内分泌科,糖尿病、甲亢、甲减等,妇科,妇科用药,呼吸科,哮喘、上呼吸道感染、,COPD,产科,妊娠期用药,风湿免疫科,类风湿关节炎、,SLE,医学心理科,抑郁症、焦虑症、精神分裂症,普通外科,乳腺增生、淋巴结炎等,骨科,颈椎病、骨关节炎、腱鞘炎等,镇痛科,带状疱疹、神经痛等,泌尿外科,尿路感染、前列腺增生等,普通内科,上呼吸道感染等,神经内科,帕金森病、脑卒中、偏头痛,高凝状态,恶性肿瘤,妊娠和围产期,雌激素治疗,创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,炎性肠道疾病,肾病综合征,脓毒血症,易栓症,血管壁损伤,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化症,留置导管,循环淤滞,房颤,左心室功能障碍,活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用,VTE,发生的危险因素,契机,2,：,开拓外科围手术期用药管理,-,参与血栓预防与管理,24,深静脉血栓（,DVT,）流行病学,普外,25%,妇科,16%,髋关节置换,50-60%,膝关节置换,40-85%,多发性创伤,50%,心肌梗塞,24%,脑外科,22%,脊髓损伤,67-100%,中风,55%,欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果,25,骨科大手术患者面临巨大危机,静脉血栓栓塞症,(VTE),危 害,无症状肺栓塞,症状肺栓塞,致命性肺栓塞,血栓后遗症,股青肿,发病隐匿、高致死性,欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果,26,深静脉血栓后遗症,表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为,23%,到,65%,27,股青肿,急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命,起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。,药师调研医院血栓预防现状,病历、医嘱系统调研,2014.11,全院各科室抗血栓药物使用情况,报道：,25%,报道：,22%,报道：,50-80%,4%,患者使用药物预防,VTE,未使用,药物预防,VTE,Risk factors,Risk factors,普外,（,100,多份病历）,神经外科,（,100,多份病历）,ACCP9,指南,Caprini,评分,Very Low,Low,Moderate,High,High,使用药物预防,调取,2014.11,病历查看,VTE,预防情况,颅脑手术,脑卒中,腹腔手术,恶性肿瘤,1.3%,4%,18%,26%,54.7%,15.3%,42%,38.7%,BUT,BUT,Caprini,打分,Caprini,打分,针对高危人群尚需,积极的,VTE,预防,！,药师选择,骨科,学习并研究工作模式,临床药师常规工作,抗血栓药物管理,围术期抗血栓药物的管理,术后抗凝药物使用的观察,药学查房,评估患者血栓风险与出血风险,了解患者用药的效应及不良反应,个体化用药,医嘱审核,审核医师医嘱,与医师对特殊用药问题进行探讨,为医师提供个体化给药方案建议,骨科（,关节置换,）相对成熟的抗凝模式,36%,7-8%,血栓风险评估,抗凝方案的调整 术前加量延长,换药,血药浓度监测,抗凝效应监测,高危人群,Caprini,评分,8.5,分,高,危,人,群,药物基因组学,药代动力学,模型预测,愿景,全院血栓,防治小组,医师,药师,护师,骨科,普外科,神经外科,泌尿外科,心胸外科,妇产科,内科,效应监测,安全性监测,制定进一步的个体化给药策略,TDM,临床药学应用型研究,群体药动学,药动药效学,根据病种特点制定防治规范,外科,抗凝药,抗血小板药,溶栓药,医,嘱,审,核,医,嘱,审,核,创,新,契机,2,：开拓外科围手术期用药管理,-,参与术后疼痛管理,-,驻麻醉科,2014,年,1,月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理团队,药师在团队中任重要角色,-,秘书,目前在,麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼痛科,开展工作,随访管理术后患者,2407,人次,(2014,年,1-12,月,),33,制定了术后疼痛管理,sop,患者手术结束，,是否使用镇痛泵,评估患者术后,6h,疼痛情况,术后,24h,随访患者，进行,初步疼痛筛查,麻醉医生通知,临床药师,临床药师,核对镇痛泵配方,麻醉医生护送患者安返病房。,对需要疼痛管理的患者进行术后,48h,随访患者,术后,72h,随访患者,疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应,。,疼痛缓解良好，,结束随访,将不合理镇痛方案，患者不能耐受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳的情况，反馈给病区疼痛小组，及时调整镇痛方案。,是,否,术后随访工作由,临床药师,完成,34,审核医嘱,术后疼痛评估与随访,根据患者疼痛情况建议镇痛医嘱调整,为医患提供药学服务,向疼痛管理团队负责人汇报术后疼痛管理情况,开展药师会诊，制定个体化镇痛用药方案,特殊人群与PCA管理,制定了疼痛管理药师的职责,药师参与后（,2014,）,与,参与前（,2013,）,PCA,（,指南推荐,）使用率,脊柱外科,2013,年,2014,年,手术人数,185,176,PCA,使用数量,53,112,使用率,28.6%,63.6%,与,13,年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固定融合术的患者中，,PCA,的使用率从,28.6%,提升至,63.6%,。,药师开展相关研究,使用PCA,（指南推荐）,的费用比较,使用,PCA,未使用,PCA,人数（例）,51,31,平均费用（元）,1295,679,1639,770,p=0.022,注：费用包括所有镇痛药物、镇痛设备以及防治镇痛,ADR,的药物和措施所涉费用的,所有费用,0.05,与,2013,年,1-4,月同类型手术对比,药师参与前（,2013,）后（,2014,）疼痛控制情况比较,年份,术后,6h,术后,24h,术后,48h,术后,72h,轻度疼痛,2013,年,104,126,129,156,2014,年,143,157,158,163,中度疼痛,2013,年,66,47,48,21,2014,年,30,18,18,13,重度疼痛,2013,年,15,12,8,8,2014,年,3,1,0,0,轻度疼痛，,VAS,评分,0-3,分；中度疼痛，,4-6,分；重度疼痛,7-10,分,38,39,轻度疼痛患者人数占百分率比较,2013,年与,2014,年术后镇痛患者满意度,1,：非常满意；,2,：满意；,3,：一般；,4,：不满意,5,：非常不满意,影响华法林抗凝效果的因素,遗传因素,药 物,食 物,生活习惯,不足,过量,华法林,抗凝效果,血栓,出血,华法林是一种治疗窗很窄的药物,契机,2.,开拓外科围手术期用药管理,-,抗凝临床药师,-,驻心脏外科,药师参与后临床有效性研究统计,管理模式,病例数,数据收集年份,适应症,目标值,PT/INR,大出血,比例,(%),致命性出血比例,(%),小出血比例,(%),血栓栓塞比例,(%),Am J Hosp harm,1985;42:304-308,RMC,26,1977-1980,静脉和动脉栓塞,1.5-2.5,12.4,0,NA,6.2,AC,26,1980-1983,静脉和动脉栓塞,1.5-2.5,2,4,0,NA,0,Thromb Haemost,1993;69:316-320,RMC,271,1982-1990,机械瓣,25-35%,(,凝血性,),4.7,0,NA,6.6,AC,271,1987-1990,机械瓣,3.0-4.5,1.0,0,NA,0.6,Pharmacother,1995;15:732-779,RMC,44,1988-1993,静脉和动脉栓塞,NA,17.8,0,7.1,42.8,AC,68,1988-1993,静脉和动脉栓塞,NA,0,0,3.3,0,Arch Intern Med,1998;158:1641-1647,AC,82,1977-1986,静脉和动脉栓塞,NA,1.5,NA,NA,3.5,RMC,142,1991-1992,静脉和动脉栓塞,2.0-4.5,3.9,1,35.3,11.8,我院抗凝药师工作流程图,（,2006,年开始）,患者入院,患者出院,患者术前准备,患者手术,患者入住,ICU,患者术后恢复,建立药历,参与查房,调剂剂量,用药教育,随 访,病例分析,医学查房,药学查房,门 诊,确定从,ICU,转出的病人名单，建档，收集信息,用药教育,会 诊,调整剂量，通知患者服药,晚查房,08:00-09:30,09:30-12:00,14:00-15:00,15:00-16:00,16:00-16:30,16:30-17:00,临床药师工作时间及内容安排,抗凝门诊流程,医生诊治,确立抗凝治疗指征,开具相关药物,否,抗凝,门诊,是,是否新病人,医生诊治,开具相关检查单及药物,患者进行相关检查并取药,临床药师向患者了解,既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等,生活习惯、饮食习惯及依从性,出血及血栓的迹象及症状,临床药师制定,抗凝疗程及目前使用剂量,详细的用药教育并就教育效果进行评估,临床药师约定下次就诊时间,2010,年起，开设药师抗凝门诊（收费）,近年来药师抗凝门诊工作量,抗凝门诊患者涉及疾病,抗凝门诊患者抗凝达标率,BOUNDA Guy-Armel,郝智慧,葛卫红等,.,世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示,J.,中国临床药学杂志, 2010, 19(4): 257-61.,我院抗凝门诊患者,ADR,发生率,药师管理：,2012,年就诊患者,527,名,出血发生率,1.52,（,8,人）,血栓发生率,0,医生管理：,出血发生率,6.9%,血栓发生率,7.0%,不良反应发生率远远低于医生管理,51,临床药师的抗凝宣教会,药物,药物,体 会,我院专职临床药师,27,人,门诊诊区，北院生殖中心,外科组,抗感染组,抗凝组,营养组,疼痛组,内科组,消化、呼吸、神内、肿瘤、心内等,妇科组,临床药学实验室,6,人,52,各组相互配合、互相支撑、开拓领域,为临床药学学科建设努力着,!,科室,病区,药师分布,泌尿外科,106,病区,郗有丽,肾内科,血透室,苏适,急诊医学科,急诊病区,蒋陈晓,麻醉科,AICU,谢菡、吴晓燕,重症医学科,ICU,梁培,心胸外科,7A,病区,徐航,7D,病区,7B,病区,王宝彦,心血管内科,8A,病区,杨贤,8B,病区,严思敏,普通外科,9A,病区,卞晓洁,9C,病区,9D,病区,杨婷,骨科,10A,病区,谢菡、吴晓燕,10B,病区,10C,病区,徐瑞娟,10D,病区,谢菡、吴晓燕,呼吸内科,11A,病区,徐媛,神经内科,12A,病区,邵腾飞,神经外科,12D,病区,李一辰,消化内科,13A,病区,彭苗苗,肿瘤科,13D,病区,周海辉,血液内科,14A,病区,刘梦颖,14D,病区,风湿免疫科,14B,病区,姚瑶、束庆,内分泌科,14C,病区,计成,老年科,304,病区,蔡俊,306,病区,53,2014,年开展,新项目,HPLCMS,2014,年之前,（用试剂盒测）,2014,年,（新建方法学,14,个，常规开展,7,个）,常规开展,13,项,已开展新项目,拟开展项目,甲氨蝶呤,万古霉素,卡马西平,丙戊酸,环孢素,他克莫司,地高辛,茶碱,百草枯,羟氯喹,替加环素,替考拉宁,美罗培南,伏立康唑,S-腺苷蛋氨酸,儿茶酚胺类,头孢哌酮,5-Fu,伊立替康及其代谢物,胺碘酮,卡铂芬净,维生素类,风湿免疫药物,羟氯喹、甲氨喋啶,抗生素,替加环素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁,易中毒农药,百草枯,科研合作,S-腺苷蛋氨酸（男科）,2014,年新增常规开展监测的药物,内分泌科,尿中儿茶酚胺,肿瘤药物,5-,氟尿嘧啶、伊立替康及其代谢物,抗精神药物,氯氮平、利培酮,抗生素,头孢哌酮,心血管药物,胺碘酮,2014,年已建立检测方法拟开展的药物,56,检测血药浓度月均标本量,血药浓度监测金额增长情况,57,与,2013,年相比,:,血药浓度测定例数增加,38.8%,金额增加,32.8%,58,药物基因组学临床应用,近年已开展项目,正在开展项目,CYP2C19,伏立康唑、质子泵抑制剂、氯吡格雷、西酞普兰,CYP2D6,普罗帕酮、美托洛尔、曲马多、可待因,CYP3A4,环孢素、他克莫司,HLA-B,别嘌醇,TMPT,硫唑嘌呤,SLCO1B1,他汀类药物,CYP2C9,，,VKORC1,华法林,PAI-1,激素类,ADRB2,沙丁胺醇、噻托溴铵,CYP1A2,ADRB2,普萘洛尔,基因检测数量增长情况,结 语,让我们一起,抓住机遇、迎接挑战,大力发展药师队伍,加强药师技能培训,开拓药学服务领域,为绚丽的药师职业前景而努力,60,61,感谢聆听！,2016-6,
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