子宫内膜异位症不孕处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,*,*,子宫内膜异位症不孕处理,生育年龄妇女的多发病；,主要引起疼痛；,常伴发不孕；,激素依赖性,易复发；,症状与体征及疾病的严重性不成比例；,病变广泛,形态多样；,极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连；,可恶变,子宫内膜异位症临床特点,临床表现,疼痛：,70,80,有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不平行,痛经：典型者为继发性，并渐进性加重,非经期腹痛：慢性盆腔痛,性交痛以及排便疼痛等,卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛,不孕：约,50,的患者合并不孕,月经异常,盆腔包块,子宫内膜异位症临床问题,不孕,复发,疼痛,恶变,医生,患者,家属,子宫内膜异位症与不孕,内异症与不孕,正常妇女不孕率大约为,15%,子宫内膜异位症患者不孕率可高达,40-50%,以上,50%,以上的不孕患者存在内异症,正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是,15-20%,，,EM,是,2- 10%,EM,伴不孕的相关临床问题与困惑,不孕的原因？,EM,合并不孕的处理：药物？手术？促孕？,腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预？,干预方式：药物？促排？,IUI,？,IVF-ET?,复发伴不孕的处理策略？,年龄,不孕的年限,EM,的程度,卵巢的功能,配偶的情况,经济条件,既往治疗方案的效果等,处理原则：根据患者个体情况综合考虑,子宫内膜异位症致不孕的原因,1.,盆腔解剖因素： 盆腔粘连、解剖异常：卵巢粘连包裹排卵障碍，输卵管 粘连扭曲闭锁、拾卵功能下降、蠕动异常,2.,内分泌异常：,排卵功能异常：卵泡质量下降、激素水平下降,黄体功能不足与未破裂卵泡黄素化综合征：,高泌乳素血症： 抑制促性腺激素的分泌，导致卵泡刺激 素受体减少，黄体生成不良而影响受孕,子宫内膜异位症致不孕的原因,3.,腹腔内环境及免疫因素：,异物刺激,-,免疫识别,-,巨噬细胞,-,自身抗体、细胞因子、活性,物质等,4.,子宫内膜容受性下降：宫腔内环境可能发生异常，子宫内 膜结构功能的缺陷以及内膜代谢的异常,5.,？,内异症致不孕的处理,期待治疗,药物治疗,手术治疗,手术,+,药物,助孕治疗,轻度的,EM,可考虑期待治疗,对于伴不孕的,EM,不主张期待治疗，积极干预，除外其他不孕原因,期待治疗,药物治疗,机制：抑制卵巢功能,抑制内源性雌激素水平,使子宫内膜,及异位内膜蜕膜化或萎缩,作用：控制病情、缓解疼痛、预防复发,单纯药物治疗没有提高,EM,伴不孕的妊娠率，不建议为提高妊娠率而使用药物治疗,术后药物治疗可控制残留和微小的病灶，延缓和预防复发,术后用药对于提供妊娠率的作用是有争议的,术后,IVF,前使用,GnRH-a,可提高受孕率,术后使用,GnRH-a,不能改善自然受孕率,药物疗法,Hughes,荟萃分析,24,个,RCT,研究,目的：评估卵巢抑制剂，包括,GnRH-a,、达那唑、孕激素等治疗,EM,所致的不孕的疗效，评价指标为妊娠结果,结果：安慰剂组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为,0.79,（,95%CI,为,0.54,1.14,），,P=0.21,；,空白处理组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为,0.80,（,95%CI,为,0.51-1.24,），,P=0.32,结论：没有证据表明治疗获益,Hughes E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000155,不建议对伴不孕的,EM,患者为提高妊娠率为目的进行单纯药物治疗（,2014 ESHER A,级证据）,手术可达到以下目的,:,发现病灶并获取组织达到病理诊断,了解盆腔情况，恢复盆腔解剖及改善盆腹腔微环境,切除病灶，包括腹膜型内异症，卵巢子宫内膜异位囊肿等,术中评估输卵管及其伞端的最低功能评分和内异症评分，从 而计算内异症生育指数评分，估计不孕预后和指导术后妊娠,手术治疗,:,发现并去除其他不孕相关因素，包括子宫肌瘤等,了解宫腔内情况，特别是子宫内膜和输卵管开口情况，对于 合并子宫内膜息肉，宫腔粘连等情况可一并处理,此外手术并具有缓解疼痛，减轻患者心理压力等作用,手术治疗,:,充分评估病情，包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子 及其他不孕因素,术后,6,个月,-,黄金时间,术后期待自然妊娠？术后用药预防复发？手术后超促排 卵？,IVF-ET,？,EM,伴不孕术后管理,根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以,记分,(r,AFS),，临床上将子宫内膜异位症分为：,期：微小,(minimal),期：轻度,(mild),期：中度,(moderate),期：重度,(severe),1-5,分,6-15,分,16-40,分,41,分,在内异症不孕的手术中,EFI,越来越受到重视,根据病史因素和手术因素的评分相加得出的,EFI,评分，主要用于预测不孕妇女腹腔镜手术后自然 妊娠情况，评分越高，妊娠机会越高,EFI,满分为,10,分，分数越高说明患者的不孕问题越容易解决,从这一表格中可以看出，,rAFS,评分在总分中贡献甚小,而输卵管功能状况具有最重要的价值,相应的输卵管功能评分标准依据输卵管功能评分系统,(LF),(leastfunctionscoringsystem,LF),注：,LF,总分值,=,左侧,LF,分值,+,右侧,LF,分值（若一侧无卵巢，则得分为有卵巢一侧,LF,最低得分,x 2,）,表,LF,（最低分）评分标准,器官,描述,分值,输卵管,正常,外观正常,4,轻,浆膜轻度损伤,3,中,浆肌层中度损伤，活动性中度受限,2,重,输卵管纤维化，轻至中度结节性输卵管峡部炎症，活动严重受限,1,无功能,输卵管完全阻塞，广泛纤维化,0,输卵管伞端,正常,外观正常,4,轻,伞端轻度受损，瘢痕轻微,3,中,伞端中度受损，瘢痕中度，伞端结构中度丧失，伞端内纤维化轻,2,重,伞端重度受损，瘢痕重度，伞端结构重度丧失，伞端内中度纤维化,1,无功能,伞端严重受损，瘢痕广泛，伞端结构完全丧失，输卵管完全阻塞或输,卵管积液,0,卵巢,正常,外观正常,4,轻,卵巢正常大小或接近正常，浆膜轻微或轻度损害,3,中,卵巢体积减少,2,重,卵巢体积减少,1,无功能,卵巢缺如，或卵巢完全包裹于粘连组织内,0,回顾性队列分析：,目的：评估,2006.9.1,2010.9.30,间,233,例内异症手术后的,EFI,评分与妊娠的关系,方法：所有患者手术后立即通过自然受孕、诱导排卵或人工,受精妊娠，而不借助,IVF,Hu,m,repro,d,2,0,13,28(5):128,0,-,1288,结果：,EFI,和非辅助生殖技术妊娠的时间之间有极高的关联,术后,12,个月的累计总妊娠率为平均,45.5%,（,95%,置信区间为,39.47-49.87,）,EFI,评分,0-3,分,16.67%,（,95%CI5.01-47.65,）,EFI,评分,9-10,分,62.55%,（,95%CI55.18-69.94,）,Hu,m,repro,d,2,0,13,28(5):128,0,-,1288,中重度,EM:,中重度的,EM,手术包括巧克力囊肿,(,巧囊,),剔除表浅及深部的,EM,病灶切除，以及盆腔粘连解，尽量恢复盆腔解剖和功能的正常。,腹腔镜手术切除深部的,EM,病灶，不会提高,IVF,妊娠率,Bianch,i,PH,，,e,t,al,.,J,Mini,m,Invasiv,e,Gy,n,ecol,.,200,9,;,1,6(2):17,4,-,80.,一项前瞻性对照研究：,179,例诊断,DIE(10,例失访）分为：,A,组（直接,IVF):105,B,组（腹腔镜切除,+IVF,）：,64,目的：探讨妊娠结局,严重的,EM,患者手术成功切除病灶后，术后尽早诱导 排卵加,IUI,严重的,EM,同时伴严重的输卵管粘连、输卵管不通、特别是年龄较大或伴有男方因素不孕的患者，应直接行,IVF,关于术后药物治疗,:,EM,术后加用药物治疗对控制复发的疗效是肯定的,EM,术后,IVF,前行,2-3,个周期的,GnRH-a,的疗效也是肯定的,EM,术后加用,GnRH-a,治疗对改善不孕的疗效存在争议,目的：评价,GnRH-a,用于,EM,不孕症保守手术后的疗效 方法：检索,Pubmed,Embase,CBMDISC,VIP,CNKI,万方等共,18,个,RCT,研究，共,1322,例，进行,Meta,分析,罗李莉，等,.,现代妇产科进展，,2013,22,（,3,）：,206-210,广西医科大学,结果：,1,、与不用药组比较，,GnRH-a,组中,-,期妊娠率无明显差异,（,OR=1.80,95%CI,（,0.71,1.64,）,p=0.71,）；,-,期妊娠率 提高（,OR=2.44,95%CI,（,1.69,3.52,）,p0.001,）,2,、,GnRH-a,组,1,年内妊娠率提高,(OR=1.97,95%CI,（,1.45,2.68,）,p0.001,），随访,2-3,年妊娠率无明显提高（,OR=0.74,95%CI,（,0.39,1.40,）,p=0.35,）,3,、,GnRH-a,能降低复发率,(p=0.006),4,、与孕三烯酮比较，,GnRH-a,提高妊娠率，降低复发率,(p=0.01),结论：,GnRH-a,没有提高,-,期,EM,不孕患者妊娠率,GnRH-a,可提高,-,期,EM,不孕患者保守手术术后,1,年内的妊娠率，降低复发率，但总妊娠率仍不高,GnRH-a,在降低复发和提高妊娠方面优于孕三烯酮,罗李莉，等,.,现代妇产科进展，,2013,22,（,3,）：,206-210,不推荐,EM,伴不孕患者术后辅助激素类药物治疗以期提高自然妊娠率（,ESHERA,级证据）,控制性超促排卵,(COH),人工授精,(IUI),体外授精,-,胚胎移植,(IVF-ET),COH/IUI,指征,:,轻度或中度内异症,IVF-ET,指征,:,重度内异症,其他方法失败者,(,病程长,高龄不孕）,助孕治疗：,华西二院：,经腹腔镜手术证实,r-AFS,分期为,、,期的内异症,132,例,(,失 访,6,例）分为二组：,实验组：,68,例，术后第一月经周期,CC50mg5,天,+HCG,，,1-3,月,对照组：,64,例术后期待,观察手术,3,月内，,4-6,月，,7-12,月妊娠率、流产率,龚晋,等,.,四川大学学报，,2013,44,（,4,）,677-680,结果：,龚晋,等,.,四川大学学报，,2013,44,（,4,）,677-680,结果：,对于轻度内异症合并不孕的患者宫腹腔镜术后及时促排 卵能有效增加妊娠率，降低流产率。轻度内异症患者 术后妊娠机会随时间推移逐渐降低，术后前,6,个月为 最佳妊娠时机,龚晋,等,.,四川大学学报，,2013,44,（,4,）,677-680,另一项研究也发现：,与期待组相比，手术后给予,4-6,周期的,CC/IUI,或,Gn/IUI,显著提高了,1-2,期内异症患者妊娠率,(P0.05),kemm,a,nn,E,et,a,l,.,I,nt J Fertil Mem,o,p,a,us,a,l,Stu,d,1,9,9,3,3,8,:1,6,-,21,IVF-ET,/,期子宫内膜异位症的不孕妇女，并且排除了其他可 确认的不孕因素，推荐进行腹腔镜保守手术治疗和,/,或,IVF-ET,。,/,期子宫内膜异位症患者，首次手术不能恢复生育功,能的话，再次复发时，,IVF-ET,是个有效的选择。,腹腔镜进行,EM,病灶的切除后，对于年龄较轻患者，在,EFI,评分较高者中试孕,6,个月左右，如未成功再采取促排卵治疗,(,先,CC,之后,Gn),加,IUI,，也可以直接进行,CC,治 疗加,IUI,，仍未妊娠者可进行,IVF,小结：,在年龄较大或,EFI,评分较低的女性，不建议期待治疗， 建议尽快进行诱导排卵,(,用,CC,或,Gn ),加,IUI,，也可术 后直接进行,IVF,治疗,小结：,即使年龄不大，但并存其他引起不孕的因素：输卵管不 通或严重粘连、男方因素不孕、卵巢功能下降等 ，应该 直接进行,IVF,年龄较大的妇女尤其要尽快干预，期待在 卵巢功能衰退之前进行，从而尽可能提高,IVF,的成功率,小结：,内异症术后复发合并不孕的治疗,复发率,EM,复发问题,复发率与随访时间的关系,作者,随访时间（月）,复发率,Paleo,3-9,38.5%,Moore,12,51.6%,Dmorvski,36,39.6%,三年复发率约为,38%51%,，病情重者复发率高,Waller,对,130,例使用腹腔镜诊断,EM,使用,GnRH-a,治疗,6,个月，随访。,第一年为,10.8%,第二年为,19.3%,7,年累计为,56.3%,复发与药物治疗的关系,结果：初次手术后的妊娠率（,236/577,41%,）,复发后再次手术后的妊娠率（,28/124,，,23%,）,复发后,IVF,的妊娠率（,14/27,，,30%,）,结论：复发性子宫内膜异位症再次手术后的妊娠率受到一定 的限制和减少，,IVF,的妊娠率不差于再次手术,Acta obstet gynecol scand,2009,88:1074,目的：探讨复发性子宫内膜异位症再次手术对女性生育的影响,方法：搜索过去,30,年在美国医学索引及,pubmed,上发表的旨在 评估再次手术对女性生育的影响的英文文献,再次手术,再次手术者妊娠率约为首次手术者的一半,再次手术与直接,IVF,相比，后者妊娠率更高,无论采用何种手术方式，复发,EM,再次手术后妊娠率大概,25%,根据美国生殖医学协会的指南（,2006,），对曾做一次或多次 手术的中重度,EM,不孕患者，,IVF,相比再次手术效果要优越,Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:1074,1082.,Fertil Steril 1996; 65:791,795. J Med Assoc Thai2004; 87:361,366.,Fertil Steril 2006; 86:S156,S160.,内异症术后复发合并不孕的治疗,复发内异症伴不孕的处理,有生育要求的,REM,患者卵巢囊肿穿刺抽液,多在,IVF-ET,术前使用,避免取卵时误穿囊肿而污染卵泡液,避免了再次手术对卵巢的破坏,不建议用于初始治疗,复发内异症伴不孕的处理,有生育要求的,REM,患者二次手术问题：,二次手术仍为保守手术,二次术后妊娠率低于首次术后妊娠率,二次手术对卵巢储备功能影响更大,二次术后仍有,20%,复发,二次手术适用于：,输卵管积水、恶性倾向、,IVF-ET,反复失败,复发内异症伴不孕的处理,有生育要求的,REM,患者应采取更加积极的助孕治疗,促排卵或,IUI:,年龄,35,岁,、,期,RET,伴其他不孕因素,首次治疗后妊娠失败,子宫内膜异位症,令医师迷惑不解,令患者深受其苦,有待于我们进一步不断探索和研究,谢谢聆听！,