多重耐药护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,查房形式：,个案查房,主要内容,01,02,03,病历摘要,护理诊断,护理措施,出院指导,疾病知识,04,05,患者一般资料,姓名：王富财,性别：男性,民族：汉族,年龄：,75,岁,病历号：,29870,婚姻：已婚,职业,:,离休,入院方式：平车,主管医生：,武,敏,责任护士：,刘淑芬,入院时间,出院时间,2014,年,3,月,25,日,2014,年,5,月,12,日,入院原因及经过,患者于,50,天前不慎摔倒后出现,气紧、呼吸困难、,颜面紫绀,，遂由,120,急诊送中心医院，给予,气管插,管、呼吸机辅助呼吸，抗感染、利痰、平喘、置胃,管肠内营养支持,治疗，期间间断发热（,37.5,左右,）,反复,发生,呼吸衰竭,、肺部感染难控制，无法脱机，,2,月,8,日给予,气管切开,。,3,月,2,日出现气紧明显超声提,示胸、腹腔积液，转山大二院治疗并给予留置,胸腔,引流管,但仍存在咳嗽、痰多，痰液粘稠，不能自行,咳出，,3,月,25,日转我院进一步治疗。,（自发病以来，精神差、长期留置尿管、体重下降,20,余斤）,患者五史,既往史,慢性支气管炎病史,10,余年；,2009,年诊断帕金森综合征；,2011,年左侧胸腔积,液，予引流后未再有积液形成，胸水未见癌细胞。,个人史,过敏史,未到过疫区，无毒物及放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。,无,家族史,婚育史,父母已逝，无家族遗传病史。,24,岁结婚，育有,1,子,3,女，均体健。,五方面,饮食,自理能力,排泄,睡眠,鼻饲全流食,完全卧床、被动体位,留置导尿、大便正常,尚可,神志清，精神差，言语无法查,精神状态,诊,断,?,吸入性肺炎、,型呼衰、肺性脑病、失代,偿性呼吸性酸中毒、,?,气管切开术后,?,双侧胸腔积液（腺癌细胞）,?,（痰培养为耐药的鲍曼不动杆菌）,辅助检查,日,期,项,目,2014-3-26,WBC,：,16.4 x10,9,/L,、,L:83.5,、,Hb:88,g/L,、血小板：,546 x10,9,/L,PH: 7.26,、,PO,2,51mmhg,、,PCO,2,70.9mmhg,；,SO,2,98mmhg,2014-3-18,血常规：血红蛋白,55g/L,、血小板：,45 x10,9,/L,WBC:2.1,x10,9,/L,，,N:56.0%,动脉血气分析,PH 7.46,；,PCO,2,35mmhg,；,PO,2,19mmhg; SO,2,2014-3-14,94mmhg,K 3.49mmol/L; Na,：,131.00mmol/L,，,2014-3-14,Cl,：,95mmol/L,。总蛋白：,57g/L,白蛋白：,33.5g/L,2014-3-6,痰培养回报：,MRSA,感染,2014-3-19,血常规：血红蛋白,55g/L,、血小板：,45 x10,9,/L,WBC:2.,x10,9,/L;,N:75.0%,患者治疗经过,时间,患者情况,相对治疗,给予吸氧，头孢呋,患者入院后给予肾内科一级护理、通知病重,辛抗感染、沐舒坦,。患者端坐位，贫血貌，右上肢及会阴部水,3,月,3,日,化痰、增强机体,肿，带入右股静脉置管、右锁骨下深静脉置,免疫力等药物对症,管及留置导尿管。,治疗。,患者今日行床旁血滤治疗,6,小时，结束血滤,3,月,5,日,治疗后，右股静脉置管处有大量渗血。,由李小璐医生给予,换药，并予沙袋压,迫止血，密切观察,病情变化。,患者治疗经过,时间,患者情况,患者右股静脉置管处仍有少量渗血，小板,44,x10,9,/L,相对治疗,遵医嘱给予,“,O,”,型,血小板,2,个治疗量输,入。,给予超声雾化吸入，,协助痰液排出。根,据患者痰培养结果,加用万古霉素抗感,染治疗，并予床旁,隔离。,3,月,6,日,3,月,7,日,患者主诉咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出。今日痰,培养结果提示：,MRSA,感染，,3,月,18,日,遵医嘱给予,“,O,”,型,患者贫血貌，血常规回示：血红蛋白,55g/L,，血,悬浮红细胞,2U,输入，,小板：,45 x10,9,/L,并予纤维蛋白原,50g,输入。,护理诊断,气体交换受损,清理呼吸道低效,体液过多,营养失调：,低于机体需要量,恐惧焦虑,与肺部感染、气道阻塞及通气不足有关,与痰液粘稠、排痰困难有关,与尿量明显减少，水、钠潴留有关,与摄入不足及钙、磷吸收异常有关有关,与病程较长、担心疾病预后等有关,有出血的危险,活动无耐力,与长期透析使用抗凝剂有关,与感染、重度贫血、水、电解质紊乱有关,护理措施,清理呼吸道低效：,与痰液粘稠、排痰困难有关,?,1,、遵医嘱使用化痰药及给予雾化吸入,，指导患,者雾化吸入后及时用清水漱口。,?,2,、观察痰液的量、颜色、性质，,留取痰标本及时送检。,?,3,、指导患者有效咳嗽、辅助叩背，必要时,给予吸痰。,?,4,、深呼吸，当患者咳嗽无力时给予叩背。,评价：,2014-3-19,患者主诉咳嗽症状缓解、咳痰减少，听诊,肺部湿啰音较入院时减轻。,2014-3-4,气体交换受损,：,与肺部感染、,气道阻塞及通气不足有关,?,1,、监测患者生命体征变化，注意动脉血气分析结果。,?,2,、遵医嘱给予鼻塞吸氧，告知患者吸氧的注意事项。,?,3,、给患者取有利呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。,?,4,、室内保持合适的温、湿度、注意保暖、每日开窗通气，,保持空气新鲜。,?,5,、观察患者咳嗽、咳痰及呼吸困难程度，指导患者深呼吸。,?,6,、用药护理：遵医嘱正确给药，观察用药后的效果及反应。,评价：,2014-3-10,患者每日鼻导管吸氧,6,小时，,3L/min,流,量给氧下呼吸平稳。,2014-3-4,体液过多,：,与尿量明显减少，水、钠潴,留有关,?,1,、使患者及家属了解限制水、钠摄入的必要性和重,要性，准确记录,24,小时出入量。,?,2,、透析期间适当限制水分摄入。,?,3,、告知病人及家属透析期间也要适当限制水分摄入,?,4,、遵医嘱予血液透析治疗。,?,5,、用药护理：遵医嘱正确给药，观察用药后的效果,及反应。,评价：,2014-3-16,患者会阴部及左上肢水肿较前减轻,2014-3-5,营养失调,低于机体需要量,与摄入,不足及钙、磷吸收异常有关,?,1,、因患者食欲较差，遵医嘱给予静脉补充能量，按计划输,入，速度不宜过快，遵医嘱给予促红素皮下注射。,?,2,、指导患者家属给予高热量、优质蛋白饮食。,?,3,、饮食宜清淡、易消化富含维生素，注意烹调艺术，增加,病人食欲。,?,4,、因患者长期卧床，观察患者餐后有无腹胀、腹痛、腹泻,等胃肠道反应，宜少量多餐,并定期监测电解质情况。,?,5,、保持口腔清洁，避免异味刺激。,?,6,、每周测体重，了解体重变化，记录患者,24,小时出入量,评价：,2014-3-21,患者白蛋白,、血红蛋白等化验值较入院时有,所升高、营养状况有所改善。,2014-3-5,恐惧,与病程较长担心疾病预后等有关,?,重视首因效应,?,把握与病人交流的机会,?,做好家属的支持工作,?,为病人建立友情关系,评价：,2014-3-19,患者情绪稳定，,可积极配合治疗。,2014-3-6,潜在并发症,有交叉感染的危,?,?,?,?,?,根据药敏结果，选择敏感的抗生素，做到现用现配，确保疗效。,观察患者病情变化。,保持清洁舒适，做好床旁隔离，加强手卫生知识宣传。,配备速干手消毒剂，督促医护人员、家属及护工洗手及手消毒。,限制探视、陪护，床头配备专用物品（如：听诊器、体温计、血压计,等），防止交叉感染。,?,床旁备专用垃圾桶，接触患者体液、血液等污染的物品一律按照医用垃,圾处理。加强清洁和消毒（尤其患者接触的物体表面）。,?,评价：,2014-3-22,患者多重耐药菌感染化验仍显阳性，同病室间未发生,交叉感染。,险,与多重耐药引起的感染有关,出院指导,?,疾病知识指导：,讲解疾病治疗的相关知识，帮助患者及家属提高自己健,康生活的意识，告知患者及家属定期透析的必要性、防止左,股静脉置管滑脱的危险性及注意事项,。,?,生活指导：,告知患者充分休息，避免疲劳，不宜做剧烈活动，避免,二手烟、烟雾及粉尘的刺激。因患者是带左股静脉置管出院，,因此,建议穿宽松的裤子，睡前固定好管的外露部分，出汗或,贴膜潮湿、卷边，应及时来院更换，防止管路脱出。,?,饮食指导：,1,、讲解加强营养对机体康复的作用，使病人能主动,摄取必须的营养素，以增加机体抗病能力。,2,、,告知家属为患者提供易消化吸收、高能量、优质,蛋白的软质食物为主。,3,、不要躺着进食，饭后不要马上平卧，避免食物返,流。,4,、禁食霉变、腐烂变质的食物，少食含磷较高、熏,烤及腌制的食物。,?,心理指导：,保持心情快有利于疾病康复，,只有调,整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体,内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。,?,用药指导：,告知患者用药的必要性，嘱患者按医,嘱服药并教会患者观察药物的疗效和不良反应，一,旦病情加重，应立即就医。,?,随访：,告知患者及家属应坚持长期、定期进行血液透析及复诊，,出现不适，及时就诊。如果还有任何其它问题，随时欢迎来,医院咨询。,我们肾科门诊时间：,周一至周五,上午,8:00-11:30,下午,13:30-17:30,回顾疾病相关概念,多重耐药菌（,MDROs,）,感染是指被对多种常,用的抗微生物药物发生耐药性的病原菌感染。,耐药菌增加的原因分析,?,?,耐药菌产生增加,：由于医生,抗菌药物的不合理应用、,泛用、量大、多种联合用药、无指针用药、用药期,长等,造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行,了筛选,耐药菌传播增加,：由于医护人员,手卫生不到位,、医,院,隔离措施不到位,以及,未进行有效的监测与控制，,使,细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的,传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医,院间甚至社区进行传播。,临床常见的多重耐药菌,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,?,VRE,耐万古霉素的肠球菌,?,ESBLs,产超光谱,内酰胺酶,?,MDR-AB,多重耐药鲍曼不动杆菌,?,减少多重耐药菌感染的措施,?,严格规范抗生素使用,-,降低细菌耐药性的产生,?,加强医护人员手卫生,-,减少多重耐药菌的传播,?,严格实施隔离措施,-,提高防控措施的执行力,?,切实遵守无菌技术操作规程,-,预防、控制传播,?,加强医院环境卫生管理,接触隔离,30,预防和控制多重耐药菌的传播,（一）,加强医务人员的手卫生,。,医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应,当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患,者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患,者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使,用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部,位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显,污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速,干手消毒剂进行手部消毒。,（相关文件）,31,（二）,严格实施隔离措施,。,医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离,措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或,者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或,者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者,免疫功能抑制患者安置在同一房间。,医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感,染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、,引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使,用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗,护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。,（三）,切实遵守无菌技术操作规程,。医务人员,应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实,施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留,置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污,染，减少感染的危险因素。,（四）,加强医院环境卫生管理,。,医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，,对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病,房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，,对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，,应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑,似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁,和消毒频次。,?,?,?,?,四、加强抗菌药物的合理应用,医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则,和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用,管理的通知（卫办医发,2008,48,号）要求，严格,执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实,施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的,管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。,五、加强对医务人员的教育和培训,医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感,染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人,员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实,施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患,者的医疗安全。,35,六、加强对医疗机构的监管,?,地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐,药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医,疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构,切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项,工作措施，保障医疗安全。,?,护理工作的慎独精神,公元前,440,年，古希腊雕刻家菲迪亚斯被委任,雕刻一座雕像。,但雕像完成，会计官却拒绝了对他的支薪。,?,理由是他把雕像的后面雕刻得和正面一样,美丽，,“,没有人能看到这座雕像的背面！,”,?,菲迪亚斯当时反驳说：,“,你错了！上帝会,看见的！,”,谢,谢,！,