资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第四章 外科休克病人的护理,休克定义,休克分类,休克临床表现,休克护理措施,休克病情观察,休克治疗,休克定义,休克：,机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致,有效循环血量,锐减，,组织灌注,不足、,细胞代谢紊乱和功能,受损,为特点的一种危急临床综合征,2,.有效循环血量：,指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的,80%,90%,依赖三个因素维持：,充足的血容量,有效的心搏出量,适宜的周围血管张力,按病因分为：,低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类,外科以,低血容量性休克,和,感染性休克,最为常见,1,微循环收缩期,又称为缺血缺氧期,2,微循环扩张期,又称为淤血缺氧期,3,微循环衰竭期,又称为弥散性血管内凝血期,病理生理,微,动脉,后微,动脉,真,毛细血管网,动-静脉吻合支,通血毛细血管,毛细血管前括约肌,毛细血管后括约肌,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,（五）处理问题,护理评估,休克代偿期,又称休克早期,休克按病程分类,休克抑制期,又称休克期,（二）身体状况,二、护理评估,表,4-1,休克的身体状况评估要点及程度,分期,程度,神志,皮肤黏膜（体表）,脉搏,血压,尿量,估计失血量,色泽,温度,血管,休克代偿期,轻度,清楚，精神紧张，躁动不安,开始苍白,正常或发冷,正常,100,次,/,分以下，尚有力,舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小,30mmHg,正常或稍少,20%,(40%,(1600ml),（三）心理,-,社会状况,因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因,（四）辅助检查（了解）,三、常见护理诊断,/,问题,1.,体液不足 与大量失血、失液有关,2.,气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关,3.,恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关,4.,潜在并发症 感染、受伤、压疮、,MODS,等,四、护理措施,急救护理,健康指导,一般护理,病情观察,心理护理,治疗配合,护理措施,四、护理措施,保持呼吸,道通畅,解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。,补充血,容量,是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,处理原,发伤,对创伤的病人，应做包扎、固定、制动止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血。,(一)急救护理,（二）一般护理,1,.体位,平卧位,抗休克体位,头和躯干抬高,20,30,，下肢抬高,15,20,卧位，以暂时增加回心血量,四、护理措施,2,.呼吸道管理,昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物,常规给氧，氧浓度,40%,50%,，氧流量为,6,8L/min,严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸,3,.维持正常体温,注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等,禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法,，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人,及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理,4,.预防损伤,对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤,意识和精神,尿量,生命体征,皮肤色泽和温度,四、护理措施,病情观察,1.,意识和精神,是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映,神志清醒，说明循环血量已基本满足,表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍,2.,生命体征,脉搏细速、呼吸急促、收缩压,90mmHg,、脉压,20mmHg,表明休克存在,血压回升、脉压增大，,表明休克好转,呼吸大于,30,次,/,分或小于,8,次,/,分表,示病情危重,多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至,40,以上或骤降至,36,以下，,均提示病情危重,休 克 指 数,（,1,）计算公式,脉率,/,收缩压（,mmHg,）,（,2,）正常值 约为,0.5,左右,（,3,）结果, ,1.0,提示有休克,2.0,提示严重休克,3.,皮肤色泽和温度,体表灌流情况的标志,4.,尿量,可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标,（四）治疗配合,1.,扩容的护理,2.,应用血管活性药物的护理,3,.配合处理原发病,4,.纠正代谢紊乱的护理,5,.维护重要器官功能的护理,6,.防治感染,（五）心理护理,（六）健康指导,谢谢,
展开阅读全文