孕期非产科手术的麻醉半小时版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,复旦大学附属妇产科医院,世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术,2013-3-21,我院世界首例,中孕期腹腔镜保留,子宫宫颈广泛切除术,(7h),术后四次化疗,2013-7-14,孕,34,周产一健康女婴（,1750g,）,复旦大学附属妇产科医院,孕期非产科手术,0.75%,2%,的孕妇于妊娠期接受非产科手术,与妊娠直接相关：宫颈环扎,与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除,与妊娠不相关：阑尾切除,复旦大学附属妇产科医院,手术时机,妊娠早期：流产、致畸风险,妊娠中期：最佳手术时机,妊娠晚期：早产风险,当孕妇病情危重时,首要问题：保护孕妇的生命,次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险,复旦大学附属妇产科医院,孕妇方面：,孕期生理改变对麻醉的影响,胎儿方面：,药物致畸作用？,如何避免宫内窘迫？,预防早产？,麻醉需考虑的内容,复旦大学附属妇产科医院,孕期生理改变,机制：,孕激素水平明显升高,妊娠子宫增大后的机械效应,新陈代谢需求增加,复旦大学附属妇产科医院,呼吸系统,肺泡通气量逐渐增加,比非孕时多,50,70,，可能导致低碳酸血症,FRC,减少，氧耗增加,氧储备降低,困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）,妊娠期间的解剖变化,呼吸道黏膜充血水肿,复旦大学附属妇产科医院,循环系统,心输出量逐渐增加,孕,28,32,周时，可较基础值增加,30,50,黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力,妊娠期血压通常会降低,舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大,增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉,孕,20w,后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位,Br J Anaesth 1997; 78: 3179,复旦大学附属妇产科医院,血液系统,血浆容量增加,40,50,超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血,生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性,白细胞增多,白细胞计数不能作为感染的可靠指标,凝血因子增加,（纤维蛋白原、凝血因子,、,、,、,）,栓塞的风险增高,复旦大学附属妇产科医院,消化系统,孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女,食道下段括约肌松弛,胃酸分泌增多,增大的子宫造成胃内压增加,孕,16,20w,后必须注意预防胃内容物误吸,复旦大学附属妇产科医院,药物致畸作用,没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸,不同时期器官的敏感性和易损性也不相同,器官形成期（约为受孕后,15,70,天）应尽可能避免药物暴露,围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用,缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射,复旦大学附属妇产科医院,已知致畸的药物,酒精,可卡因,雄激素,己烯雌酚,抗甲状腺药物,ACEI,反应停,化疗药物,华法林,链霉素,四环素,锂盐,苯妥英钠,卡马西平,三甲双酮,丙戊酸,Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72i78,复旦大学附属妇产科医院,妊娠用药分级（,FDA,）,A,：对胎儿无任何危险,已得到完整的人体研究证实,B,：无明显证据显示有危险,已证明对动物有危险但对人类无,或对动物无不良影响，但人体实验数据不足,C,：不排除有潜在危险,人体实验数据不足，动物实验发现有不良影响或未确定,D,：有证据显示其危险性,已证明对人类有潜在风险,X,：严禁使用,对动物与人类都有致命影响,复旦大学附属妇产科医院,围术期常用药物妊娠用药分级（,FDA,）,药名,分级,药名,分级,七氟烷,B,右美托咪定,C,丙泊酚,B,曲马多,C,氟哌利多,C,恩丹西酮,B,新斯的明,C,雷莫斯琼,C,阿托品,C,格拉斯琼,C,羟乙基淀粉,C,艾司洛尔,C,琥珀胆碱,C,拉贝洛尔,A,罗库溴胺,C,苯二氮卓类,D,顺式阿曲库胺,B,尼卡地平,C,瑞芬太尼,A,硝酸甘油,C,舒芬太尼,C,甲强龙,C,布托菲诺,C,氢化可的松,D,对乙酰氨基酚,A,地塞米松,D,不确定,复旦大学附属妇产科医院,氧化亚氮,对啮齿类动物有致畸作用,高浓度长时间使用：浓度,50%,、时间,24h,抑制蛋氨酸合酶，影响,DNA,合成,人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加,临床应用建议,并不禁用于妊娠期，但使用浓度,12,Cardiac arrest,复旦大学附属妇产科医院,使用镁剂注意事项,镁抑制钙离子内流,扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低,应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定,减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，,增强和延长非去极化肌松药作用,苏醒时应充分判断肌松恢复情况,复旦大学附属妇产科医院,镁的使用剂量,术中：,负荷剂量：,2.5g,稀释至,20ml,，,20,分钟输注完,维持剂量：,1-2g / h,。手术结束前半小时停药,术后两天：,每天：,15g / 5,GS 1000 ml,滴速：,1-2g / h,复旦大学附属妇产科医院,右美托咪定,动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学无影响,减轻缺血缺氧性脑损伤,对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性,Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5,Anesthesiology 2002; 96:13441,Anesthesiology 2010; 112:373 83,Anesthesiology 2009; 110:107785,复旦大学附属妇产科医院,减轻异氟醚神经毒性,Fig. Dex inhibits isoflurane-induced neuroapoptosis,in vivo,. P7 rats were exposed to air or isoflurane (0.75%) for 6 h with intraperitoneal injections of saline or Dex given three times at 0, 2, and 4 h.,(,D,) the number of caspase-3positive,cortical,neurons against intervention.,(,E,) the number of caspase-3positive,hippocampal,neurons,(,F,) the number of caspase-3positive,thalamic,neurons,Iso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg (Iso/Dex25/Atp);,Anesthesiology 2009; 110:107785,复旦大学附属妇产科医院,改善异氟醚所致认知功能损害,Fig. Cognitive function assessed by trace fear conditioning.,P7 rats were exposed with air or 0.75% Iso in O2 with or without saline or Dex treatment for 6 h. They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function.,(,A,) The,plot of the mean percentage of freezing,time of acquisition against six test trials,of trace fear conditioning (day 1).,(,B,) The mean of the percentage of freezing time (context results) obtained from trace fear conditioning (day 2).,Anesthesiology 2009; 110:107785,复旦大学附属妇产科医院,促进子宫平滑肌收缩,Adv Ther 2006, 23:238-43,Amplitude and Frequency of Myometrial Contractions,at 3 Doses of Dexmedetomidine,历史,岳麓版第,13,课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材,填要点,一、铁路，更多的铁路,1,地位,铁路是,建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。,2,出现,1881,年，中国自建的第一条铁路,唐山,至胥各庄铁路建成通车。,1888,年，,宫廷,专用铁路落成。,交通运输,开平,3,发展,(1),原因：,甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的,。,修路成为中国人,的强烈愿望。,(2),成果：,1909,年,建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。,4,制约因素,政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空,1,水运,(1)1872,年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。,(2)1900,年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。,2,航空,(1),起步：,1918,年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制,。,(2),发展：,1918,年，北洋政府在交通部下设,“,”,；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政,1,邮政,(1),初办邮政：,1896,年成立,“,大清邮政局,”,，此后又设,，邮传正式脱离海关。,(2),进一步发展：,1913,年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；,1920,年，中国首次参加,。,邮传部,万国邮联大会,2,电讯,(1),开端：,1877,年，福建巡抚在,架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。,(2),特点：进程曲折，发展缓慢，直到,20,世纪,30,年代情况才发生变化。,3,交通通讯变化的影响,(1),新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和,，,转变了人们的思想观念。,(2),交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。,(3),促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活,。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究,提认知,电视剧,闯关东,讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,提示：,特点：新旧交通工具并存,(,或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用,),。,原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面,握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,1,原因,(1),先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。,(2),列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。,(3),工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2,特点,(1),近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。,(2),近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。,(3),地域之间的发展不平衡。,3,影响,(1),积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。,(2),消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1,李鸿章,1872,年在上海创办轮船招商局，,“,前,10,年盈和，成,为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势,”,。这说明该企业的创办,(,),A,打破了外商对中国航运业的垄断,B,阻止了外国对中国的经济侵略,C,标志着中国近代化的起步,D,使李鸿章转变为民族资本家,解析：,李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故,B,、,C,、,D,三项表述都有错误。,答案：,A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,(1),交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。,(2),通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2,清朝黄遵宪曾作诗曰：,“,钟声一及时，顷刻不少留。虽,有万钧柁，动如绕指柔。,”,这是在描写,(,),A,电话,B,汽车,C,电报,D,火车,解析：,从,“,万钧柁,”“,动如绕指柔,”,可推断为火车。,答案：,D,典题例析,例,1,上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在,19,世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是,(,),A,江南制造总局的汽车,B,洋人发明的火车,C,轮船招商局的轮船,D,福州船政局的军舰,解析,由材料信息,“19,世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海,”,可判断最有可能是轮船招商局的轮船。,答案,C,题组冲关,1,中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,(,),A,公路运输,B,铁路运输,C,轮船运输,D,航空运输,解析：,根据所学,1872,年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选,C,项。,答案：,C,2.,右图是,1909,年,民呼日报,上登载的,一幅漫画，其要表达的主题是,(,),A,帝国主义掠夺中国铁路权益,B,西方国家学习中国文化,C,西方列强掀起瓜分中国狂潮,D,西方八国组成联军侵略中国,解析：,从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，,20,世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。,B,项说法错误，,C,项不能反映漫画的主题，,D,项时间上不一致。,答案：,A,典题例析,例,2,(2010,福建高考,),上海是近代中国茶叶的一个外销中心。,1884,年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是,(,),A,电报业,B,大众报业,C,铁路交通业,D,轮船航运业,解析,材料主要反映了信息交流的快捷，故选,A,。,答案,A,题组冲关,3,假如某爱国实业家在,20,世纪初需要了解全国各地商业信,息，可采用的最快捷的方式是,(,),A,乘坐飞机赴各地了解,B,通过无线电报输送讯息,C,通过互联网,D,乘坐火车赴各地了解,解析：,本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息,“20,世纪初,”“,最快捷的方式,”,，因此应选,B,，火车速度远不及电报快。,20,世纪,30,年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在,20,世纪,90,年代。,答案：,B,4,下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是,(,),A,信息传递快捷简便,B,改变着人们的思想观念,C,阻碍了人们的感情交流,D,影响着人们的社会生活,解析：,新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。,答案：,C,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应,时代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1),近代交通由传统的人力工具逐渐演变为,机械动力牵引的新式交通工具，火车、,汽车、电车、轮船、飞机先后出现。,(2),通讯工具由传统的邮政通信发展为先进,的电讯工具，有线电报、电话、无线电,报先后发明。,(3),近代以来，交通、通讯工具的进步，推,动了经济与社会的发展。,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时,代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1)1911,年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命,爆发，随后建立了中华民国，颁布了,中华,民国临时约法,；辛亥革命是中国近代化进,程的里程碑。,(2)1924,年国民党,“,一大,”,召开，标志着第,一次,国共,合作正式实现，国民大革命兴起。,(3)1926,年国民革命军出师北伐，连克武昌、九,江，直捣南京、上海，取得巨大成功。,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时,代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1)20,世纪初，孙中山提出,“,民族、民权、,民生,”,三民主义，成为以后辛亥革命的,指导思想。,(2),三民主义没有明确提出反帝要求，也没,有提出废除封建土地制度，是一个不彻,底的资产阶级革命纲领。,(3)1924,年，孙中山将三民主义发展为新三,民主义，明确提出了反帝要求，它成为,第一次国共合作的政治基础和国民大革,命的旗帜。,