溶血性贫血的机理分类诊断治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,溶血性贫血的机理分类诊断治疗,第一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,病例,患者，男，16岁。以,“,高热、乏力3天，酱油色尿1天半,”,入院。3天前，感冒后发热，最高体温39.8,0,C，伴咽痛轻咳，无痰，感乏力。1天半前出现酱油色尿，当地疗效差(用药不详)，上述症状加重，急来诊。查体：T 39.2,0,C，Bp 100/50mmHg，嗜睡，呼之能应。重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍黄，无出血点。颌下触及一花生米大小淋巴结，质中，有压痛。颈软。胸骨无压痛。双肺无异常。心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及，肝肾区无叩痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。,血象：,WBC12.110,9,/L,，,Hb32g/L,，,PLT135 10,9,/L,RBC1.25 10,12,/L,。,第二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,概述,定义,临床分类,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,第三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,定 义,溶血,红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程,溶血性贫血,某种原因造成红细胞寿命缩短，,破坏加速，并超过骨髓造血代偿功能时所发生的,贫血。,(溶血性疾患),第四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,临床分类,一、红细胞自身异常（内在缺陷）所致,的HA,二、红细胞外部异常所致的HA,第五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,正常红细胞,红细胞膜结构,红细胞代谢,血红蛋白,7.33um,第六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,红细胞内在缺陷,1.遗传性,：,（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症,（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）,缺乏,（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病,肽链合成量的异常：海洋性贫血,肽链质的异常：异常血红蛋白病,2.获得性,：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,第七页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,红细胞膜缺陷,磷脂,胆固醇,收缩蛋白,肌动蛋白,锚蛋白,受体,酶类,Na,泵,Ca,泵,K,+,-Na,+,-ATP,酶,Ca,+,-ATP,酶,膜结构,脂质 膜蛋白质,第八页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,Na,泵,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,消耗大量的,ATP,收缩蛋白减少,/,缺乏,遗传性球形细胞增多症,ATP,Na,+,遗传性膜缺陷,第九页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,遗传性球形细胞增多症,血片中,10,渗透脆性试验阳性,第十页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,红细胞代谢异常-酶的缺陷,戊糖旁路酶缺陷： G6PD缺乏症,无氧酵解酶缺陷：,丙酮酸激酶缺乏症,海因氏小体（,Heize body,),第十一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,NADP NADPH,-SH,葡萄糖,HK,6,磷酸葡萄糖,磷酸烯醇式丙酮酸,丙酮酸,乳酸,PK,G-6-PD,6-PG,6,磷酸葡萄糖酸,脱氢酶,磷酸戊糖,CO,2,GSSG,GSH,高铁血红蛋白 氧和血红蛋白,谷胱苷肽还原酶,H,+,糖酵解,磷酸戊糖旁路,海因小体,H,2,O,2,第十二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,血红蛋白,正常 珠蛋白 血红素,HbA,（9698%）,2,2,- 4 (原卟啉+铁),HbA,2,（23%）,2,2,- 4 (原卟啉+铁),HbF,（1%，胎儿Hb）,2,2,- 4 (原卟啉+铁),血红蛋白分子病,肽链合成,量,的不足,肽链合成,质,的异常,血红蛋白缺陷,第十三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,血红蛋白缺陷,珠蛋白肽链量的异常,：,海洋性贫血,珠蛋白肽链结构的异常,：,不稳定血红蛋白病 。,第十四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,如：,海洋性贫血,-由于血红蛋白的珠蛋白链,有一种或几种（尤其是,、, ）受到部,分或完全,抑制,所引起的一组遗传性贫血。,抑制,- 控制肽链合成的基因缺失或缺陷,所致。,结果,- 某种肽链量减少,特征,- 已合成的肽链结构无异常。,肽链合成的量的不足,第十五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,HbF -,2,2,链合成基因缺陷,HbA,2,2,链,不稳定的,聚合体沉淀于细胞内，形成包涵体,第十六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,海洋性贫血,靶形红细胞,第十七页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,即 - 多肽链分子结构的异常,血红蛋白分子结构的异常,血红蛋白分子间易发生聚集,红细胞硬度增加、变形性差,溶血,肽链合成质的异常：,如：异常血红蛋白,S,病,第十八页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,镰形红细胞,第十九页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,获得性膜缺陷,如：,阵发性睡眠性血红蛋白尿,（PNH),和睡眠有关的酱油色或浓茶样尿,第二十页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,PNH 红细胞异常,GPI,CD55,糖化肌醇磷脂,GPI,CD59,锚连蛋白,第二十一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,红细胞外部异常所致的HA,1、免疫性溶血性贫血.,2、血管性溶血性贫血.,3、生物因素所致溶血性贫血.,4、理化因素所致溶血性贫血.,第二十二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,免疫性因素,自身免疫性溶血性贫血 (AIHA),同种免疫性溶血性贫血,第二十三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,血管性因素,血管壁异常：,人工瓣膜,微血管病性：,DIC 、TTP/HUS,血管壁受压：,行军性血红蛋白尿,第二十四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,生物及理化因素,蛇毒、疟疾,大面积烧伤,药物中毒：亚硝酸盐、苯肼,第二十五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,发病机制,红细胞破坏，血红蛋白降解,1、血管外溶血,红细胞在（肝、脾、骨髓等的）单核-巨噬细胞系统破坏消失。,原因系红细胞酶的缺陷、膜的缺陷、红细胞表面化学物质的改变所导致。主要见于遗传性球形细胞增多症和温抗体AIHA.,2、血管内溶血,红细胞直接在血液循环中破裂，血红蛋白直接释放入血浆。,原因系 理化、药物、大面积烧伤、血型不合等，常见于输注低渗溶液，蚕豆病，血型不合的输血以及PNH等,第二十六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,原因,膜缺陷,酶缺陷,红细胞表面化学物质的改变,部位,脾、肝、骨髓（原位溶血）,血红蛋白,的转归？,血管外溶血,：,第二十七页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,单核巨噬细胞系统,衰老,红细胞,异常,Hb,血红素 原卟啉 胆绿素 胆红素,珠蛋白,全身蛋白池,Fe,再利用,(,间胆,),入血,白蛋白,间胆,葡萄糖醛酸转移酶,葡萄糖醛酸胆红,素,（直胆）,粪胆原,90%,随粪排出,10%,重吸收入血,肠,粪胆原,入肾,随尿排出,尿胆原,+,+,入肠,细菌,第二十八页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,：,原因,外在因素：理化、药物、大面积,烧伤、免疫、血型不合,红细胞内在缺陷：,PNH,血管内溶血,第二十九页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,血红蛋白降解血管内溶血,红细胞在,血管内,受破坏,血红蛋白入血,（高血红蛋白血症）,血红蛋白结合珠蛋白,(HP),结合物,肝细胞,吞噬,未被结合,游离血红蛋白,肾,含铁血黄素尿,血红蛋白尿,（,罗氏试验,）,（潜血试验）,第三十页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,四、临床表现,1、急性溶血,起病急、病情重。,寒战、高热、全身痛,轻度黄疸,茶色尿、肾衰,心衰、昏迷、休克,2、慢性溶血,起病缓、病程长、症,状轻。,三大主征：,贫血,黄疸,肝脾大,尿Rous（+）,第三十一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,五、实验室检查,目的：,肯定溶血的证据- 有无溶血,溶血的原因-进行分类,第三十二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,有无溶血？,红细胞破坏增加的证据,红细胞代偿性增生的检查,提示红细胞寿命缩短的检查,第三十三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,红细胞破坏增加的证据,间胆增高,粪胆原增高,尿胆原增高,血红蛋白血症,血清结合珠蛋白减低,血红蛋白尿,含铁血黄素尿,血管内溶血,血管外溶血,第三十四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,红细胞代偿性增生的检查, Ret增高（5-20/50%）, 末梢血中出现幼红细胞（约1%，主是晚幼红）, 骨髓：幼红细胞明显增生，以中、晚幼居多。,第三十五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,提示红细胞寿命缩短的检查,红细胞形态的改变：,畸形红细胞及红细胞碎片增多,吞噬红细胞现象及红细胞自身凝集反应：,Heinz小体：,红细胞渗透脆性增加：,放射性核素( Cr)-,最可靠指标,51,第三十六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,溶血的病因检查,-,属于哪一类？,（,1,）,Coombs,试验,（,AIHA,）,（,2,）,Ham,试验阳性,（,PNH,）,（,3,）血红蛋白电泳：海洋性贫血,（,4,）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病,（,5,）高铁血红蛋白还原试验和热变性珠蛋白小体（,Heinz,小体）生成试验：,G6PD,缺乏症,（,6,）,红细胞渗透脆性,：,增加：球形细胞,第三十七页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,自身免疫性溶血性贫血(AIHA),AIHA：是由于机体免疫功能遭受破坏（淋巴组织感染/,恶性变）而失去免疫监视，产生与自己红细胞相,反应的自身抗体,。,抗体类型：,完全抗体,冷抗体型（ 20,O,C最活跃，IgM）,不完全抗体,温抗体型（ 37,O,C最活跃，IgG,),第三十八页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,温抗体-通过IgG的Fc段与吞噬细胞 的Fc,受体结合,冷抗体,-,血管内溶血,发生溶血,半吞噬,愈合后红细胞成球形,脾,溶血,吞噬,结果,第三十九页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,Coomb s Test,+,抗人球蛋白血清,第四十页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,PNH,是一种由于后天获得性膜缺陷使红细胞膜对正常血清补体特别敏感而引起的一种慢性血管内溶血.,机制：,骨髓损伤致造血干细胞突变，形成具有,膜缺陷的细胞克隆。,表现特点,:,与,睡眠,有关血红蛋白尿,第四十一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,Ham s Test,正常红细胞及其血清，加入稀,Hcl,，使,ph,值在,6.66.8,、,37,0,C,下孵育,1,小时不发生溶血。,而患者则发生,PNH,第四十二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,正常,开始溶血：0.42-0.46%,完全溶血：0.32-0.34%,红细胞渗透脆性试验遗传性？,异常增高,-,膜异常,(,遗传性球形细胞增多症）,0.50-0.72%,即发生溶血,第四十三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,六、诊断和鉴别诊断,诊断,临床表现,实验室检查,鉴别诊断,与其他疾病的鉴别,溶血原因的鉴别,第四十四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,诊断,1.病史 有无物理、化学、感染和输血等红细胞外在因素。如有家族史，则提示遗传性HA的可能。,2.有急、慢性溶血的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿增生、红细胞寿命缩短三方面实验室检查存在溶血的证据。,第四十五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,3 溶血主要发生在血管内，提示异型输血、PNH、阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可能性大。溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致的HA机会较多。,4、,抗,人球蛋白试验,（coombs test),阳性：提示自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 ）并进一步确定病因。,阴性： coombs阴性的温抗体自身免疫性溶血性贫血非自身免疫性的其他溶血性贫血。,第四十六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,IDA,贫血+网织红细胞增多,与其他疾病的鉴别,幼粒幼红细胞性贫血,非胆红素尿性黄疸，无贫血者,Gilbert,综合征,如骨髓转移瘤等,第四十七页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,七、治疗,1、去除病因：,2、药物治疗:如糖皮质激素,3、输血： 应严格掌握指征,4、脾切除术：,遗传性球形细胞增多症,AIHA,丙酮酸激酶缺乏,部分海洋性贫血,第四十八页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,自身免疫性溶血性贫血,Autoimmune Hemolytic Anemia,第四十九页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,一、概念及分型,定义,免疫系统调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面引起的一种溶血性贫血。,其特点为,自身抗体,的存在。,分型,1、,温抗体型,抗体种类：,IgG或C,3,，少数IgM ，,不完全抗体,。,作用温度：,37,。,2、,冷抗体型,抗体种类： IgM,，,完全抗体,作用温度：,20,。,第五十页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,由于引起红细胞破坏的自身抗体在,37,温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是,IgG,型,，其次为非凝集性,IgM,，偶有,IgA,型,温抗体型是,AIHA,中,最常见,的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见,温抗体型,AIHA,第五十一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,温抗体型AIHA：,原发性：,45%,继发性：造血系统肿瘤,结缔组织病,感染性疾病,免疫缺陷性疾病,胃肠系统疾病,良性肿瘤,第五十二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,发病机制,红细胞本身正常，但表面吸附有不完全抗体IgG和（或）C3，导致红细胞被,单核巨噬细胞吞噬破坏。,如果红细胞部分膜被吞噬则可能出现,球形细胞,第五十三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,临床表现,特点,：,多样化、轻重不一,。,大部分起病缓慢，以,贫血,为主要表现。,黄疸和肝脾肿大,多见，,小部分患者可起病急，以,发热和溶血,为主要表现，严重的可有,休克和神经系统症状。,第五十四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,实验室检查,外周血象,：,正细胞性贫血；网织红细胞增高；有核红细胞出现。白细胞在急性溶血期可增高，血小板一般正常。有10-20%的患者可合并血小板减少，称为,Evans综合 征。,骨髓象,：,幼红细胞增生。,抗人球蛋白试验 直接法 阳性,：,为诊断该病的,重要指标,。,第五十五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,诊断,获得性,溶贫患者,直接法,Coombs,test,阳性,近,4,个月内无输血或,可以药物服用史,冷抗体效价,在正常范围,温抗体型,AIHA,直接法,Coombs,test,阴性,临床符合,糖皮质激素,或切脾有效,除外其他溶血性,贫血,(,尤其遗传性,球形红细胞增多症,),Coombs,试验,阴性的,AIHA,第五十六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,治疗,一、病因治疗,机制？,1、抑制抗体产生,2、减小抗体对细胞膜抗原的亲和力,3、减少巨噬细胞上的IgG和C3受体,二、肾上腺皮质激素,第五十七页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,小剂量维持：,36,个月,强的松：,11.5mg/Kg,地塞米松：,各指标正常后,1,个月开始减量：,需大于,15mg/d,者：,（,510mg/d,）,二、肾上腺皮质激素,其他治疗,第五十八页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,药物：,环磷酰胺,11.5mg/Kg,6-MP,1.52mg/Kg,治疗,3,、脾切除,4,、免疫抑制剂,指征： 激素、脾切除不能达缓解脾切除有禁忌,小剂量激素不能维持,总疗程半年左右,第五十九页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,第六十页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,第六十一页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,第六十二页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,第六十三页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,第六十四页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,第六十五页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,Thanks very much,第六十六页，编辑于星期五：十三点 二十七分。,