Cardiac Disorders of Pregnancy妊娠合并心脏病——妇产科学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Cardiac Disorders,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Cardiac Disorders,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病,Cardiac Disorders of Pregnancy,南京市鼓楼医院王志群,重点内容：,妊娠及分娩对心脏病的影响；心脏病孕妇最危险的时期；,妊娠合并心脏病早期心衰的诊断依据；,心脏病患者能否妊娠的依据；,妊娠合并心脏病的处理原则。,妊娠合并心脏病,发生率,1.06%,，死亡率,0.73%,，占孕产妇死亡原因的第二位。,一妊娠合并心脏病的种类：,1,先心：占,35%-50%,。,无紫绀型和紫绀型,风心,妊高征性心脏病,围生期心肌病,5,心肌炎,一妊娠合并心脏病的种类：,1,先心：,左向右分流型先心,房缺：,最多见。影响取决于缺损的大小：,2cm,孕前矫治。缺损面积大，引起肺动脉高压，右房压力增高，,继发右向左分流，出现紫绀。,一妊娠合并心脏病的种类：,1,先心：,左向右分流型先心,室缺,：小缺损，无心衰史，无其它并发症者，多能顺利度过妊娠及分娩。缺损大，常伴有肺动脉高压，妊娠期多发展为右向左分流，出现紫绀和心衰。,一妊娠合并心脏病的种类：,1,先心：,左向右分流型先心,动脉导管未闭,：常见先心病，多手术治愈。较大分流的动脉导管未闭，孕前未手术矫正，可因肺动脉高压而出现紫绀和心衰。,一妊娠合并心脏病的种类：,1,先心：,右向左分流型先心,法洛氏四联症、艾森曼格氏综合症,。,复杂的心血管畸形，不能耐受妊娠，母儿死亡率高。如经手术矫正，心功能一、二级，可在严密监护下妊娠。,一妊娠合并心脏病的种类：,1,先心：,无分流型先心,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方（马凡、,Marfan,),）氏综合症：主动脉中层囊性病变,一妊娠合并心脏病的种类：,风心：以二尖辫病变最常见，主动脉辫病变较少见，二狭和二闭往往同时并发。,.,妊高征性心脏病,一妊娠合并心脏病的种类：,.,围生期心肌病,(,peripartum,cardiomyopath,),妊娠后,3,月至产后,6,月内发生,扩张型心肌病。,表现,:EKG,示左室肥大，,ST,段及,T,波,改变,、,各种心率失常；超声心动图示心腔扩大，心功能减低。,预后：部分患者死于心衰、肺梗、心率失常；,1/3,1/2,的患者康复，但再次妊娠可复发。,治疗：休息，营养，对症处理，有栓塞者适当应用肝素。,一妊娠合并心脏病的种类：,心肌炎：,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,妊娠期：,血容量增加、稀释性贫血（血浆容量增加,50%,，红血球仅增加,20%,）；,心率加快每搏输出量增加,20-40%,；,子宫增大，膈肌上升，使心脏向上、向左移位，大血管扭曲，机械性增加了心脏负担。,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,分娩期：耗氧量增加，加重心脏负担；,第一产程中，每次宫缩约有,500ml,血液挤入体循环，回心血量增加，心排出量增加,20%,，宫缩后右心房压力增加，平均动脉压增加,10%,，心脏负担进一步加重；,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,分娩期：耗氧量增加，加重心脏负担；,第二产程中，除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌参加活动，周围循环阻力增大；产妇迸气，肺循环阻力增大，同时腹压增加此时心脏最重。,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,分娩期：耗氧量增加，加重心脏负担；,如先心左右分流，此时因右心室压力增高，转变为右左分流，出现紫绀，甚至更严重的后果。,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,分娩期：耗氧量增加，加重心脏负担；,胎儿娩出后，盆腔压力急减，回心血量减少。,两种血液动力学的急骤变化，使心脏负担加重，若心功能不全，易导致心衰。,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,产褥期：产后,1-2,天，子宫缩复，大量血液进入血循环，加之产妇体内潴留崐的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，也易引起心衰。,二妊娠、分娩对心脏病的影响：负担加重,因此，妊娠合并心脏病的患者，在,妊娠,32-34,周，分娩期及产褥期的最初,3,日内,，心脏负担最重，最易发生心衰，处理时应加倍注意。,三心脏病对妊娠、分娩的影响：,心脏病不影响受孕，但可因缺氧引起子宫收缩而发生流产、早产，或引起,IUGR,或胎窘甚至胎死宫内，部分心脏病有遗传倾向。,四诊断,妊娠合并心脏病的诊断：,既往有心脏病或风湿热史，妊娠前有心悸、气急或心衰史；,有呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血等症状；,体检有紫绀、杵状指、颈静脉恕张，舒张期杂音或三级以上收缩期杂音；,四诊断,妊娠合并心脏病的诊断：,EKG,有严重的心率失常，如房颤、房扑，三度房室传导阻滞；,线显示心界扩大，超声心动图示心腔扩大，心肌肥厚，瓣膜运动异常、心内结构异常。,心脏病代偿功能的分级,心功能分级,(NYHA),：,级：一般体力活动不受限制；,级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状；,级：一般体力活动显著受限（轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难），休息后无不适，或有心衰史；,级：不能进行任何活动，休息时仍感心悸，呼吸困难或有心衰表现。,心脏病代偿功能的分级,NYHA1994,年修订心脏病分级方案：,A,级：无心血管病的客观依据；,B,级：客观检查表明属于轻度心血管病者；,C,级：客观检查表明属于中度心血管病者；,D,级：客观检查表明属于重度心血管病者。,其中轻、中、重由医师根据检查作出判断。,联合分级：心功能,级,C,、,级,B,妊娠期早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；,休息时心率大于,110,次,/,分，呼吸大于,20,次,/,分；,夜间需坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；,肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,心脏病可否妊娠的依据,可以妊娠：心脏病病变较轻，心功能,级者，无心衰史，也无其它并发症，妊娠后经适当治疗，可承受妊娠及分娩负担，一般很少发生心衰，但也要加强孕产期保健，注意监护。,心脏病可否妊娠的依据,不宜妊娠：心脏病变较重，心功能,级以上，如风心肺动脉高压，慢性房颤，,度房室传导阻滞，活动性风湿热，并发细菌性心内膜炎，先心伴紫绀或肺动脉高压者，易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；已妊娠者，应在早孕期人工终止。,五处理：,心脏病孕妇主要死亡原因是心衰和严重感染。,五处理：,非孕期：宣教适宜和不适宜妊娠,妊娠期：不宜妊娠者早日终止,允许妊娠者加强保健，防止心衰、防止感染是重点。,休息、营养，控制体重、限盐，,产前检查,五处理：,妊娠期：,预防心衰纠正贫血、纠正心率失常、防治感染,心衰的治疗：,五处理：,分娩期：分娩方式的选择,心功能好，胎儿不大，宫颈条件好，严密监护下阴道试产,第一产程：镇静、防感染,第二产程：助产,第三产程：腹部沙袋,防止产后出血,五处理：,心功能差，胎儿大，宫颈不成熟，试产不顺利者剖宫产,轻、快、 熟,补液控制在,1000ml,左右,限盐水,五处理：,产褥期：,防感染,心功能三级以上者不宜哺乳,不宜再妊娠者产后一周或剖宫产时绝育。,五处理：,心脏手术：孕期尽量不做,思考题,那些心脏病人不宜妊娠,早期心衰的表现,妊娠合并心脏病的产科处理原则,114,