精神分裂症住院患者的临床处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神分裂症住院患者的临床处理,上海市精神卫生中心,黄继忠,精神科住院病例处理原则,病史和症状评定,诊断确立,治疗计划的建立和发展,治疗联盟和治疗依从性的建立,患者和家属的心理教育,共病的治疗,疗效、安全性和预后的评估,治疗方案的修正和整合,精神分裂症急性期的药物治疗,一、急性期治疗目标,1控制精神症状,2. 治疗行为障碍,3决定治疗方案和药物剂量,4缓解发作,一、急性期治疗的目标,1控制精神症状,首要目标是缓解或减轻最严重症状，特别是病理性兴奋/激越、敌对和加重的精神病性症状，激越和敌对症状常与阳性症状相伴,自杀、严重自伤和伤害的处理和预防,合并内科或不能安全有效控制的精神症状需要在精神科急重症病房进行,2. 治疗行为障碍,急性期治疗的第二个目标：有效控制各种行为障碍，如激越性行为、暴力和兴奋躁动；自伤或自杀的危险性和其他难以预料的危险性行为,相关精神病理机制：病理性错误认知（妄想和幻觉）、病理性情绪状态（躁狂、紧张性兴奋和药物/酒精滥用）、社会目标和愿望受到阻碍、多次入院增加挫折感和失意感,一、急性期治疗的目标,3决定治疗方案和药物剂量,急性期治疗第三个目标：制订一项短期治疗计划，提出出院后长期巩固维持的基本原则，对所有急性发作的患者都应予抗精神病药治疗,药物治疗应尽早实施，如治疗中获得明显的临床改善而不良反应较少，患者在急性发作缓解后就更有可能继续药物治疗,治疗开始即能选择一种合适的抗精神病药并保持合理的治疗剂量，关键是找到抗精神病药和剂量在疗效和不良反应之间的最佳平衡点,一、急性期治疗的目标,3决定治疗方案和药物剂量,患者对以往某种药物有特别好的主观反映，此药便可能是最佳选择，能提高治疗依从性,选择的药物达到合适剂量时，通常应至少连续使用3周以上而不轻易换药（,APA，2004），,完全的抗精神病药疗效反应多数病例通常一直要到出院后才能显现，住院治疗和出院后门诊治疗应尽可能续以贯之,精神症状改善前可能出现各种不良反应，认真处理关系到患者对维持治疗的态度和可能的复发,一、急性期治疗的目标,3决定治疗方案和药物剂量,合适的治疗后无效，应确定治疗剂量是否最佳,，,并通过血药浓度监测治疗依从性,如果血药浓度合适，可采取下列应对措施：,等待更长的时间观察疗效,改变治疗剂量,增加另一种药物（,Add On Therapy）,开始高剂量治疗,高剂量抗精神病药治疗并不超出常规治疗剂量治疗时的疗效，不应作为常规方法,一、急性期治疗的目标,4缓解发作,急性期治疗第四个目标：使精神分裂症的发作尽可能获得完全缓解,抗精神病药治疗可阻断和减轻引起精神病性症状的病理生理过程和临床退化的进程,抗精神病药长期治疗对预防复发具有预防作用,心理社会干预应与药物治疗相结合并及时应用于病程的特定阶段，使其社会功能的恢复迅速而有效,急性期治疗的最终目标：使患者能正确认识其疾病性质和自愿接受相关的治疗性评估,一、急性期治疗的目标,二、治疗药物评价,1经典抗精神病药,疗效,：能有效缓解精神分裂症阳性症状和预防病情的复发，但在急性精神病性障碍复发患者中，,30%,对常规抗精神病药无效，约,50%,仅部分疗效，对阴性症状、情绪症状和认知症状疗效十分有限，特别是原发性阴性症状对这些药物具有抵抗作用，而阴性症状和认知损害常导致社会和职业功能的恶化,非典型抗精神病药在许多情况下要优于经典抗精神病药，只有一部分具有良好疗效和较少不良反应的患者才适合经典抗精神病药治疗,1经典抗精神病药,安全性,：锥体外系不良反应（,EPSs,）、,镇静、抗胆碱能作用、植物神经紊乱和心血管作用、体重增加、性功能异常、高催乳素血症和恶性综合征,经典抗精神病药在治疗剂量时约70%患者可能出现急性,EPSs,，,包括类帕金森氏征、静坐不能、肌紧张和迟发性运动障碍（,TD）。,严重静坐不能可使患者焦虑或易激惹，甚至产生攻击性或自杀行为,TD：,神经系统最为困难的问题，可能成为不可逆转的症状，其年发生率估计在非老年人群为5%，老年人群达30%,抗胆碱能药物常用于减轻,EPSs,，,同时却引起口干、便秘、谵妄和记忆障碍，甚至加重,TD,二、治疗药物评价,2非典型抗精神病药,“,非典型性,”的广义理解是指具有与经典抗精神病药相当的抗精神病疗效而较少产生,EPSs,或催乳素（,PRL,）,升高的特点（,Lieberman,，,1996,）,“,非典型性,”更严格的定义是指比经典抗精神病药更好的抗精神病疗效，包括对难治性患者的疗效、减少阴性症状和神经认知缺陷等方面的优势（,Miyamono,，,2002,）,二、治疗药物评价,2非典型抗精神病药,氯氮平（,clozapine,）、,奥氮平（,olanzapine,）、,喹硫平（,quetiapine,）,和佐替平（,zotepine,）,利培酮（,risperidone,）、,齐哌西酮（,ziprasidone,）、,舍吲哚（,sertindole,）,和伊洛培酮（,iloperidone,）,阿密舒必利（,amisulpride,）,阿立哌唑（,aripiprazole,）,二、治疗药物评价,2非典型抗精神病药,总体疗效,：,与经典抗精神病药的风险效益分析证明了非典型抗精神病药作为一线治疗药物的优点，至少与经典抗精神病药同样有效，但,EPSs,明显减少或减轻，增加了患者治疗依从性和减少可能的复发,抗精神病性症状作用至少与经典抗精神病药相当,阴性症状、认知症状和抑郁症状的疗效优于经典抗精神病药,非典型抗精神病药并不能对所有患者和所有精神症状都有效,二、治疗药物评价,2非典型抗精神病药,安全性, 锥体外系症状（,EPSs,）, 体重增加及代谢障碍,Q-,Tc,间期延长等严重的心律失常, 高催乳素血症, 其他：一些严重的不良反应如粒细胞缺乏或减少症、癫痫发作、体位性低血压,二、治疗药物评价,三、,药物治疗的方法和选择,单一用药和联合用药,：抗精神病药、苯二氮卓类、锂盐、抗惊厥药、抗抑郁药和,-受体阻滞剂等,抗精神病药,： 1）经典与非典型 2）高效价与低效价 3）加药速度与足够的治疗剂量 4）疗效观察和评估：起效时间；有效、部分有效和无效所需观察时间,5）替换用药原则,四、抗精神病药疗效判断,抗精神病作用在足量情况下至少4-6,W,阴性症状至少12,W,或12,W,以上,情感症状至少4-8,W,认知症状尚无统一标准,治疗剂量因首发或慢性复发、急性期与维持期或残留期、性别、年龄及躯体情况而不同，维持期应相当于氯丙嗪300,mg/d,效价剂量，急性期更高,五、抗精神病药临床应用原则,抗精神病药能显著减少首发分裂症复发危险，特别是最初1-2年,发病后尽早使用抗精神病药能改善分裂症的病程和预后,典型抗精神病药治疗首发分裂症有效，但70-80%患者在5年内复发，与过早停药或维持治疗时间过短有关,持续非典型抗精神病药治疗可能是预防复发的最佳策略,五、抗精神病药临床应用原则,非典型抗精神病药自1999年起成为急性发作的一线治疗选择，控制激越、敌对优于氟哌啶醇或奋乃静,非典型抗精神病药,+,BZD：,急性期症状控制的发展趋势，已成为主流治疗选择,以往临床首选:,氟哌啶醇,+,BZD+,抗胆碱能药,首发患者与慢性患者急性复发的剂量、疗效及不良反应差异,苯二氮卓类（,BZDs,）,的选择,劳拉西泮,：1,mg/,次，次/12小时，口服或肌注46,mg/d，24,小时8,mg，12,周后逐渐减量，68周后撤药,氯硝西泮,：212,mg/d，,次/12小时，口服或肌注,，24,小时16,mg，12,周后逐渐减量，68周后撤药,五、抗精神病药临床应用原则,非典型抗精神病药的临床作用和不良反应,药,物,氯氮平,利培酮,奥氮平,喹硫平,齐哌西酮,阿立哌唑,临,床,症,状,精神病性症状,+,+?,+?,+,+,+,阴性症状,+,+,+,+,+,+,认知症状,+?,+?,+?,+,？,?,+?,情绪症状,+,+,+?,+,？,+?,+?,难治性症状,+,+?,+?,+,？,+?,+?,EPSs,-,+*,+*,-,+,*,+*,TD,-,+,?,？,?,?,NMS,+,+,+,？,+,+,不,癫痫发作,+,-,+,-,-,？,良,过度镇静,+,+,+*,+*,+,？,+*,反,体位性低血压,+,+,+,+*,-,？,应,QTc,-,+,-,+,+,-,抗胆碱作用,+,-,+,-,-,-,性功能障碍,+,+,+,？,？,？,PRL,升高,-,+,-,-,-,？,体重增加,+,+,+,+,-,-,非典型抗精神病药的临床作用和不良反应,药,物,氯氮平,利培酮,奥氮平,喹硫平,齐哌西酮,阿立哌唑,六、精神分裂症的共病问题,基本分类：,与内科疾病的共病,与药物治疗相关的医学共病,与其他精神障碍的共病,与精神分裂症治疗相关的精神科共病,吸烟,、,心血管疾病,HIV,和肝炎、结核病,EPSs,、NMS,高催乳素血症,和内分泌相关障碍,肥胖、糖尿病,和高脂血症,抑郁、焦虑,、精神发育迟滞、癫痫,物质相关障碍,、颅脑外伤,自杀,强迫症状群,常见共病问题,精神药物和心理社会干预,2,个部分,抑郁可能预示精神病的加重，应首先评价精神病性症状所用药物是否合适,急性精神病性发作时抑郁的治疗可单用抗精神病药，特别是非典型抗精神病药,精神病性症状缓解后发生的重性抑郁常需更特异的治疗干预，如抗精神病药与抗抑郁药或心境稳定剂联合治疗，抗精神病药合用,SSRIs,或,TCAs,对精神病后抑郁有效，抗抑郁药对烦躁不安和违法违纪行为并无疗效，适当的心理社会干预如应激处理、职业训练、认知治疗和支持性治疗可能更有效,精神分裂症共病抑郁的治疗,精神分裂症共病抑郁的治疗,1.,抑郁作为精神分裂症前驱或复发前症状,估计发生率50%，应加强心理社会支持、有时需加,大抗精神病药剂量,2.抑郁作为分裂症急性发作的突出症状之一（,Revealed depression,）,出现于急性发作期，但阳性症状对抗精神病药治疗,有效时，仅表现明显的抑郁，估计发生率22-80%，,有效的抗精神病药治疗后可缓解抑郁症状，非典型,抗精神病药更有效，同时须预防自杀,3.,早发精神病后抑郁,（,Early post-psychotic depression,）,发生于精神分裂症急性发作后的6个月内，抑郁症状比其他症状的缓解要慢，或在急性发作缓解后产生，估计发生率25%，应继续适当的抗精神病药治疗、或合并抗抑郁药（抑郁严重时）,精神分裂症共病抑郁的治疗,4.晚发精神病后抑郁,（,Late post-psychotic depression,）,发生于精神分裂症急性发作后6个月以上，抑郁的发生与分裂症急性发作缺乏时间上的关联，估计发生率13-33%，抗抑郁药应予考虑，,SSRIs,为首选，如无效，应换用新的抗精神病药,精神分裂症共病抑郁的治疗,5,.,对静坐不能,/,烦躁不安综合征，应选择抗胆碱能药物,，,-,肾上腺素受体阻滞剂、苯二氮杂卓类药或换用抗精神病药,6,.,新型非典型抗精神病药对精神分裂症相关的抑郁症状可能有效,7,.,抗抑郁药的使用应避免在精神病性障碍发作时使用，与抗精神病药合并时要注意与,CYP450,酶系有关的药物相互作用,精神分裂症共病抑郁的治疗,8,.,以往认为,ECT,治疗精神分裂症抑郁症状有效，但近年来研究认为对同时存在精神病性症状和抑郁症状者，并无肯定疗效。,9,.,认知治疗被认为有效，针对精神分裂症抑郁症状的认知疗法值得进一步研究,精神分裂症共病抑郁的治疗,精神分裂症共病焦虑的治疗,焦虑症状有时很难与静坐不能区分，而强迫症状也可能与非典型抗精神病药有关，氯氮平所致,OCD,的发生率已达,10%,最为重要的是确定精神分裂症患者的焦虑症状是否继发于抗精神病药的副反应，或其它药物如支气管扩张药或,BZPs,的撤药,目前尚无精神分裂症伴焦虑障碍的治疗指导。,SSRIs,已成为焦虑障碍治疗的一线药物，但对精神分裂症伴发焦虑的疗效并未系统研究,BZPs,对精神分裂症伴焦虑障碍的急性期治疗有效，但长期使用意见不一，多数研究持否定态度，认为只有在其他合并治疗无效时才考虑。,非药物治疗如认知行为治疗也可考虑，虽然目前尚无研究证据，但值得尝试，包括暴露治疗、焦虑处理技巧、心理教育和认知重建,精神分裂症共病焦虑的治疗,精神分裂症患者中约,1025%,可见强迫症状，常难以与妄想鉴别，但因提示预后不良而应尽可能识别，到目前为止，还没有针对性的治疗方法,强迫症状常因导致社会隔离加重、住院时间延长和对治疗反应较差而使患者疾病后果变差,临床表现有时与强迫性障碍患者十分相似而需要鉴别，鉴别要点是对精神分裂症基本症状的认识,精神分裂症共病强迫症状,精神分裂症强迫症状的治疗：一种,TCA,或一种,SSRI,与经典抗精神病药联合使用，但疗效并不满意,非典型抗精神病药可能加重强迫症状，氯氮平及其类似化学结构的非典型抗精神病药如喹硫平、奥氮平可能导致或加重强迫症状，其发生机理尚未澄清,SSRI,与非典型抗精神病药合用可减轻部分患者的强迫症状，药物相互作用可能使氯氮平等血药浓度升高而需要加强监测,精神分裂症共病强迫症状,药物治疗在自杀预防中起着关键作用，,50%,以上发生自杀行为的精神分裂症患者存在治疗的不依从和处方剂量的不当，,23%,对治疗无效（,Heilae,，,1999,）。,药物选择以氯氮平为首选，特别是对已经接受适当剂量抗精神病药但持续存在阳性和阴性症状并严重影响患者功能状态的病例，,Meltzer,等（,2003,）对近,1000,例存在自杀危险的精神分裂症患者的对照研究认为，氯氮平降低自杀率的作用比奥氮平更突出,精神分裂症与自杀,至今尚无公认的针对精神分裂症共病物质滥用的药物治疗方法，但研究已集中于非典型抗精神病药的潜在作用，因为这类药物能改善认知症状和减轻阴性症状却几乎不引起,EPSs,，,其中以氯氮平的研究最多,氯氮平可减少物质滥用、酒精摄入、可卡因渴求和吸烟,利培酮可减轻患者对可卡因的渴求，降低复发率和保持更长时间的维持治疗,精神分裂症共病,物质相关障碍,其他可能的治疗选择包括：,1,）戒酒硫（,Disulfiram,），,但可能加重精神病性症状而须谨慎使用,2,）纳曲酮,（,Naltrexone,），,一些研究认为能减少酒精使用,3,）三环类抗抑郁药：去甲丙咪嗪或丙咪嗪,4）阿坎酸钙：,NMDA,调节作用药物,精神分裂症共病,物质相关障碍,高催乳素血症与临床生殖系统和性功能异常表现的相关性，部分研究认为二者并不平行，,除了对溢乳的研究外，尚未进行血清,PRL,水平和抗精神病药所致高催乳素血症的临床相关性的直接对照研究,临床医生应密切关注高催乳素血症可能导致的不良后果并尽可能消除之，通常采取降低治疗药物剂量或转换为不易引起,PRL,升高的非典型抗精神病药,DA,激动剂如溴隐亭可能对经典抗精神病药或利培酮所致高催乳素血症及相关性腺机能低下有一定疗效，但,DA,激动剂可能使精神病性症状恶化，使用时必须严密观察,精神分裂症与高催乳素血症,持续的高催乳素血症可能增加骨质疏松症发生的危险，对患者骨密度的检查也许是一个合适的选择,选择性磷酸二酯酶-5抑制剂,西地那非,（,Sildenafil,）:,对抗精神病药所致性兴趣和性功能减退具改善作用,血清,PRL,浓度,：,绝经期前妇女2325,ng,/ml（,周期第3天），男性20,ng,/ml,精神分裂症与高催乳素血症,患病率和死亡率,：,尚无精神分裂症与吸烟相关的患病率和死亡率的流行病学资料，但精神分裂症预期寿命比正常人群低20%，其中心血管和呼吸道疾病均与吸烟有关，说明吸烟是增加精神分裂症躯体共病和死亡的重要因素之一,吸烟对精神药物及其副反应的影响,吸烟可诱导肝微粒体酶而降低抗精神病药的血浓度吸烟患者需要更高剂量的抗精神病药物（约2倍于非吸烟患者），,EPSs,的发生率明显低于非吸烟患者,精神分裂症与吸烟,戒烟及其相关问题,大量吸烟者的戒烟成功率非常低，伴精神障碍者更低，原因与认为剥夺精神病人仅有的乐趣有关。一次调查反映约1/3吸烟患者由于健康原因要戒烟，但由于严重的尼古丁成瘾和药理学、心理学原因而难以成功,戒烟的负面效应,戒烟影响精神分裂症患者的认知功能，进一步损害视觉空间操作性记忆功能（,VSMM），,但对正常吸烟者并无影响，从而支持精神分裂症吸烟的自我服药假说,精神分裂症与吸烟,戒烟方法,心理社会干预结合药物治疗,集体心理治疗合并烟碱贴膏（,NRT,）,新型抗抑郁药安非他酮（,Bupropion,）,结合认知,-,行为治疗（,CBT）,比单一安非他酮或,CBT,更为有效,Bupropion,或,Bupropion,+NRT：,比,NRT,更有效，（有效率：30.3%和35.5%）,经典抗精神病药可能加重吸烟行为，氯氮平可减少吸烟，其他新型非典型抗精神病药是否减少患者的吸烟行为尚无研究证实,精神分裂症与吸烟,精神分裂症共病代谢障碍,糖尿病及其并发症,脂质代谢异常,卒中,将在今后作为专题，重点介绍,