二甲培训-病案质量-李林文（PPT41页)

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Logo,“二甲”培训,-,病历（案）质量,2014-5-29,结合二甲标准所需事宜,2,二甲标准,-,病历（案）质量,4.23.2.4,住院病案首页应有,主管医师签字，应,列出患者所有与本,次诊疗相关的诊断,与手术、操作名称,【,C,】,1.,病案首页上,，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，,体现三,级医师负责制,。,2.,病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到,100%,。,【,B,】,符合“,C,”,，并,1.,病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应,符合卫生部与国际疾病分类规定要求。,2.,病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。,3.,病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、,病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页,中，无遗漏。,4.,有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。,【,A,】,符合“,B,”,，并,职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成,效。,3,二甲标准,-,病历（案）质量,4.23.2.5,病程记录及时、完,整、准确，符合卫,生部,病历书写基,本规范,。,【C】,1.,病程记录及时、完整、准确,，符合,病历书写基本规范,。,2.,相关人员知晓岗位职责。,【B】,符合“,C”,，并,1.,病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有,判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。,2.,临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高,病程记录质量。,【A】,符合“,B”,，并,用数据表明，病历质量改进有成效。,4,二甲标准,-,病历（案）质量,4.23.4.2,有病历质量控制与,评价组织。,【C】,1.,有,病历质量控制与评价组织,，由具备主治医师以上资格且有,5,年以,上管理住院病人临床工作经历的人员主持。,2.,有,病历质量监控评价标准,，相关医师均知晓标准内容。,3.,临床各科定期对病历质量进行检查与评价,，作为医师考核内容。,4.,职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。,5.,院科两级及时通报病历检查情况,，反馈至各科室和责任医师，对,存在问题与缺陷及时改进。,【B】,符合“,C”,，并,1.,医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。,2.,医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措,施，改进病历质量。,【A】,符合“,B”,，并,院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占,总住院病案数,70%,，病历甲级率,90%,，无丙级病历。,5,依据二甲细则科室需做的准备,科室病案质量管理小组,科室病历管理及质控流程,科室病历质控员职责,科室病历质控记录,医务部检查督导反馈记录,病历（案）质量整改记录,6,病历（案）质量评价标准,*医院,病历质量,检查评比,评价标准,必须依据统一制定的标准,二级综合医院评审标准实施细则,（,2012,）,2010,版山东省病历书写基本规范,7,病历（案）质量检查,住院超,30,天,/,非计划再手术,入出院、转科,临床用血,/,血制品,病危,/,病重,病案首页,/,其他方面,会诊,/,病例讨论,围手术期,有创操作,量,质,案,病,检查内容,抽查符合上述要求的相关病历,8,病历评价标准原则,9,单项否决,1,、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。,-,书写基本要求,2,、未在,24,小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。,-,入院记录,3,、缺首次病程记录或未在患者入院,8,小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。,-,首次病程记录及上级,师查房记录,10,单项否决,4,、无上级医师首次查房记录或未在患者入院,48,小时内完成。,-,首程及上级医师查房记录,5,、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。,-,日常病程记录,6,、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。,-,手术相关病程记录,7,、无手术（介入）记录或未在,24,小时内完成或无手术者签字。,-,手术相关病程记录,11,单项否决,8,、缺手术安全核查记录。,-,手术相关病程记录,9,、缺重大手术审批单或科主任签名。,-,手术相关,病程记录,10,、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。,-,知情同意书及病例讨论,11,、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。,-,知情同意书及病例讨论,12,单项否决,12,、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。,-,知情同意书及病例讨论,13,、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。,-,医嘱、辅助检查报告单及病案首页,14,、首页主要信息未填写。,-,医嘱、辅助检查报告单,及病案首页,13,单项否决,15,、无麻醉记录。（麻醉）,16,、缺手术清点记录。（护理）,17,、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）,14,甲、乙、丙级病历判定标准,标准,1,存在单项否决项的属,乙级,病历。,-,1,处单项否决扣,10,分,2,三个单项否决以及未按时完成入院记录属,丙级,病历。,3,90,分为,甲级,病历；,75-89,分为,乙级,病历；,48,小时,）：,绝大多数不注意“,时、分,”。,如：,2014-5-10-9:00,入院，首次上级医师查房记录时间,2014-5-12-9:30,，超时,30,分钟。,23,三、首程及上级医师查房记录,其他问题：,1,、,首次病程记录：,体格检查中未记录,生命体征,，重要阴性体征（如,心肺、腹部,体征）有遗漏；诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范，,如：,将“辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。,鉴别诊断,书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，,如：,肾囊肿、肝囊肿。,诊疗计划,中缺,护理级别,及,/,或,饮食,；辅助检查描述过于笼统，,如：,完善相关检查。,24,三、首程及上级医师查房记录,2,、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容（病例特点及鉴别诊断与首程雷同），,缺少上级医师个人分析,内容。,3,、,日常上级医师查房,记录,：,超时（,1,周）；,内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。,题头中的上级医师姓名与内容中的不一致。,25,三、首程及上级医师查房记录,提示：,要求,病危,患者应,每天一次,、,病重,者,2,3,天一次,、,一般,患者应,每周,1,2,次,；,对,疑难、危重,病例，必须有,科主任或具有副高及以上职称的医师,及时,查房,并,记录,，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。,上级医师,包括,主治、副高、正高,；管床医师是主治,/,副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。,26,四、日常病程记录,1,、,重要检查结果,未记录或有记录无分析；,医嘱更改,病程中无体现；相关,诊断依据,欠缺。,如：,脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。,2,、,输血病程记录,不规范。要求记录输血原因、血型、成分、剂量、输血不良反应、效果评价。,3,、,会诊病程记录,：能及时完成，但内容不规范，有的未记录会诊医师姓名及职称，会诊原因及诊断未写明，处置情况记录过于简单。,27,四、日常病程记录,4,、,会诊记录单,：个别科室,会诊超时,，日常会诊超过,24,小时；有的会诊意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见）,5,、,有创操作,记录：问题少。,6,、,转科记录及阶段小结,：转科记录格式不规范，转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记情况。,28,四、日常病程记录,7,、,疑难、危重,病例副以上医师查房记录少。,8,、,日常病程记录,记流水账现象较多见，缺少对病情演变的分析记录。,9,、,非手术科室医生书写手术相关病历文书。,如：,在内科住院病人未办理转科而到眼科做白内障手术，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。,29,五、围手术期病程记录,单项否决项：,1,、病情较重或手术难度较大的手术,无术前讨论,记录（,三级及以上手术,）。,2,、,手术记录超时，未在术后,24,小时内完成,。,3,、,手术记录时间早于手术时间,。,4,、术前小结错误拷贝,:,曾发现,1,份病历中记载,2,次不同的手术，第二次术前小结完全拷贝第一次，手术名称、注意事项等均与实际手术不相符。,30,五、围手术期病程记录,其他问题：,1,、,未参与手术者,书写术前小结、术后首程，且没有手术医师签字确认。,2,、,手术记录,存在的问题：,手术记录,中手术时间书写不正确，应记录手术开始时间至结束时间，,如：,9:00,11:30,；,提前完成手术记录，即手术记录时间早于手术开始时间，,如：,2014.5.3.10:00,手术，,5.2.10:00,已完成手术记录；手术记录完成时间超过术后,24,小时。,31,五、围手术期病程记录,3,、,术前讨论时间晚于术前小结,；缺少针对术中出现意外情况应对措施及术后处理方面的讨论内容。,注：要求,术前讨论,于手术前,72,小时,内完成，,术前小结,于手术前,24,小时,内完成。,4,、,术前小结,：注意事项内容套话较多，缺少针对此例病人此种手术的具体注意事项记录。急症手术术前小结内容未在首程中体现。,注：急症手术,可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。,32,五、围手术期病程记录,5,、,术后首程,：漏记手术时间及术后应特别注意观察的事项。,6,、,手术安全核查表,：本次评比中未发现相应问题。日常监管中存在填写不及时、空项情况。,7,、,手术风险评估表,：合计分数易漏填。,8,、,术后病程记录,：连续记录,3,天均能做到，个别有遗漏手术者查看病人记录。（,要求,术后三天,至少有一次术者查看病人,的病程记录。）,33,六、知情同意书及病例讨论,单项否决：如,输血病历漏签输血治疗知情同意书,其他问题：,1,、,授权委托书,签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；,一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（,注：,18,岁以下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）,2,、知情同意书患方签字者未被授权。,34,六、知情同意书及病例讨论,3,、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。,4,、,知情同意书,有空项、漏项：“与患者关系”处空项较多，时间漏填“时、分”。,5,、,输血治疗知情同意书,输血前检查空项居多，输血史及孕产史易漏填。输血前检查（,ALT,及感染筛查）项目须在检查结果返回后及时进行补充填写。,注意：,输注血制品（,白蛋白、免疫球蛋白,等）亦须签署输血（血制品）治疗知情同意书。,35,六、知情同意书及病例讨论,6,、,医患沟通记录,有的格式不规范，沟通内容流于形式，有的项目如“检查”等记录过于简单。,7,、疑难、危重、死亡,病例讨论,内容空洞，重复拷贝，无实质内容。,8,、出院记录中,出院医嘱,不规范，用药指导、康复指导记录不具体，注意事项告知不明确。,9,、全院临床科室应使用统一版本的知情同意书。,10,、,注意：,危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后果外，应签署知情同意书。,36,七、医嘱、辅检报告单、病案首页,单项否决：如,急性心梗无心电图检查单、初次诊断甲亢而无甲状腺功能化验报告单。,其他问题：,1,、,医嘱签名,不全。凡出现医师姓名处均应签名，尤其应注意,同一时间段,出现的下嘱医师姓名的,签字,。,2,、需要医师执行的医嘱,如,有创操作、通知手术医嘱等，医师,漏签名,；或需要其他科室签名的如,CT/MRI,强化用药医嘱,漏签名,。,3,、,长期医嘱顺序,不规范：,如：,饮食医嘱在前，护理级别医嘱在后。,37,七、医嘱、辅检报告单、病案首页,4,、,级别护理,不正确。病情加重至死亡患者仍为,级护理；入院病危患者治愈出院，仍为,级护理。,5,、开具,/,取消,医嘱不规范,：,如,开塞露,1,支 外用；鼻饲期间医嘱为“维生素,B1 20mg po tid”,。取消医嘱未用红笔。,6,、辅助检查,报告单粘贴,不规范。,7,、认可的,其他医院报告单,，尤其具有诊断,/,治疗依据效力的报告单病历中未留存。,8,、入院,常规检查,不完善：,如,“三大常规”不全，手术病历中无心电图、肝肾功能化验；输血病历中输血前检查未查肝功能。,38,七、医嘱、辅检报告单、病案首页,9,、,病案首页,主要诊断填写不正确，,如：,脑梗死后遗症病人并发“肺炎”入院，主诉为“发热、咳喘,2,天”，首页主要诊断填写“脑梗死后遗症”。,10,、首页,入院病情,填写有误，,如：,支气管异物入院，首页入院病情填写为“无”。,过敏药物,漏填。,11,、首页背面,手术操作栏,漏填,有创操作,，,如：,髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、,内窥镜,检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。,首页背面打印倒置,。,39,全面提升病历质量,加强质控监管,开展病历点评,吃透评分标准,病历书写规范,整体质量上台阶,病历内涵再提升,大项,/,细节勿遗漏,扎实打好基本功,40,感谢聆听！,