医院用药安全的管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院用药安全的管理,医 院 用 药 安 全 的 管 理,2,医 院 用 药 的 特 点,量大,注射剂比例高,处方药比例高,新特药多,3,提 纲,消毒药品管理,注射给药管理,急救药品管理,特殊药品管理,药疗差错纠纷管理,突发药疗事件管理,特殊人群的用药管理,血液制品的管理,抗生素的使用管理,中药注射剂的管理,4,消毒药品管理要点,采购,保管,含量监控,临床使用 范围、浓度、,时间、频率,5,消毒药品管理要点,由于消毒剂多含有易挥发、易分解成份，故消毒剂的管理影响到消毒剂的效果，消毒剂管理中应该注意的问题有：,贮存条件（应阴凉、避免阳光直射）,容器密闭,有效期,有些稀释液不稳定，应现配现用,稀释浓度及使用范围应严格参照说明书,注意有些消毒剂会腐蚀金属器械（过氢乙酸、,酸性戊二醛）,6,注射给药管理要点,配伍禁忌,容媒选择,正确选择输液器,给药途径正确,输液配制问题,输液过程管理,作用剧烈药物防外漏,输液反应问题,7,为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便 无配伍禁忌。如避免多次穿刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌，如青霉素在pH值6.5时，效力最好，若pH值为3.5或8.5时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物折出、分解、失效，在有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。,多种药物联用时配伍禁忌,8,例1：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定,pH8或5，则迅速水解,青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%,例2：青霉素G钠+Vc注射液青霉素降解加速,原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠,例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液迅速水解,原因：氢化可的松注射液中含有乙醇,例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发生复分解反应而沉淀,提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用,9,皮质激素类+中性或偏碱性的注射液沉淀,浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱,Vc+氨茶碱分解反应,提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。,10,并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。,正确选用溶媒-1,11,正确选用溶媒-2,林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石 酸盐沉淀,中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）+生理盐水沉淀（盐析）,提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择,12,正确选择输液器,包装内配备输液器,输液器材质对用药安全的影响,pvc,输液器的缺点,药物吸附及,DEHP,的溶出,13,注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。,正确选择给药途径,14,现配现用（青霉素,G,钠,10%G.S2h,，,效价降低,50%,）,输液中有异物、混浊不可使用,注意配伍禁忌,选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类）,不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液,输液器徽粒控制,输液配制问题,15,药物浓度过高,例1：乳酸红霉素+生理盐水,沉淀,乳酸红霉素+葡萄糖注射液,浓度1mg/ml,1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎,例2：kcl注射液,浓度0.20.3%，滴速1ml/分钟,例3：青霉素G钠 1万u2万u/ml,提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其,配制浓度并控制滴速,16,引起不溶性微粒超标的原因：,大输液一般均合格,中药针剂、粉针不溶性微粒难控制。杂质去除难、,输液混合后发生配伍变化，大分,子析出,配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液,Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中 合格,Vc+川芎嗪5%G、S中 不合格,17,输液过程管理,防输液外漏 （要特别注意抗肿药物的血管外漏）,防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）,18,作用剧烈药物防外漏,外漏对皮肤造成的伤害主要表现为,致坏死,致炎（轻度）,炎症,19,致坏死性的抗癌药物,即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛,阿 霉 素Adriamycin,柔红霉素daunorubicin,伊达比星 idarobicin,表柔比星 epirobicin,吡柔比星 pirarubicin,氨柔比星 Amrubicin,放线菌素D,丝裂霉素C,二羟蒽二酮 mitoxantrone,长春碱 vinblastine,长春新碱 vincristine,长春酰胺 vindesine VDS,维诺利宾vinorelbine,紫杉醇Paclitaxel,多西他赛 Docetaxel,20,致炎症性抗癌药物,外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡,顺氯胺铂,环磷酰胺,氮烯唑胺,鬼臼乙叉苷,5氟尿嘧啶,双氟去氧胞苷 （GCB）,噻替哌,异环磷酰胺,阿克拉霉素,卡铂,奈达铂,伊立替康,卡巴醌,雷莫司丁,尼莫司丁,21,致炎性的抗癌药物（轻度）,不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状,L天门冬酰胺酶,博来霉素bleomycin,阿糖胞苷Cytarabine,甲氨喋呤Methotrexate,苄博霉素 peplomycin,依诺他滨,enocitabine,22,血管外漏量和皮肤症状,漏出引起的皮肤症状,点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状,皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制,最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！,23,漏出引起的皮肤症状,非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象,点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理,致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害,尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠,24,局部皮下注射,氢化可的松,100,200mg,磷酸地塞米松,4,8mg,生理盐水 适量,1,2,的盐酸普鲁卡因,盐酸利多卡因液 适量,局部外部处理,外用甾体类软膏,（如艾洛松乳膏,）,0.1,的利凡诺液湿敷,致坏死性抗癌药物渗漏处理,25,对漏出部位进行局部注射,在漏出部位进行甾体类的局部给药,必须根据漏出量适当增减药物的剂量,有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂,有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素,漏出量很大时，需考虑合并用药,26,输液反应的原因分析,药物热原不合格（欣弗事件）,热原累加,微粒累加,输液器材质量,输液环境,患者因素（体质、年龄、疾病）,输液速度,27,细菌性热原1g/kg.h，即可发生热原反应,细菌内毒素检查为限量检查,多种合格药品相加热原不合格,例1：某病区G、S500ml+0.5g甲硝唑+庆大霉素16万u 8例热原反应,检测结果：每种药单独检查 内毒素合格,混合液检查 内毒素不合格,药物热原累加,28,例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果,洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格,提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。,药物热原累加,29,例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。,例：26瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。,提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。,药物微粒累加,30,输液器质量检查结果：,7个厂家7批次，4批不合格，微生物污染严重,采集42份样品，有菌生长占45.24%，贮存期，污染严重，6个月内污染率为14.3%，6个月污染率76.2%,一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3%,大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格,注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应,输液滤器较好的可截留10um的微粒甚至2um微粒，差的几乎不起作用,提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量，,也是引起输液反应的重要原因。,输液器材质量,31,输液反应与季节的关系,7、8月份输液反应发生率最高,寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应,主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者,输液包装设计与输液反应,输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶,输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等,提示：,应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装,输液环境,原因分析,32,疾病原因,上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高,其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高,脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例）,脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含Na+输液，可减少输液反应,患者因素,33,患者年龄,老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高,例：对150例输液反应分析发现，9岁，50岁及产,妇占63%,个体差异,患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。,提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内,毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。,34,滴速过快的后果,可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物),内毒素敏感者易发生输液反应,内毒素阈值5E/kg.h,提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速,输液速度,35,特殊药品管理要点,采购,培训,保管,使用,36,抗生素的管理要点,管理内容,合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间）,重点管理品种,用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素,管理方式,耐药监测、药敏实验、重点品种控制使用,.,37,中药注射剂的管理要点,生产厂家选择,专利保护品种或大品牌,溶媒的选择,防止盐析、,PH,变化导致溶液混浊,药物配伍,尽可能不与其他药物配伍,不良反应监测,38,血液制品的管理要点,采购渠道,储存保管,临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）,39,特殊人群的用药管理要点,特殊人群,老、幼、妇、乳、肝肾功能异常,管理品种,常用药品、耳肾毒副作用大、安全性差,管理内容,依据品种特点管理,40,突发药疗事件管理要点,突发药疗事件,处理基本原则,41,药疗差错纠纷管理要点,药疗差错纠纷,差错、纠纷处理程序,差错、纠纷处理原则,42,小 结,药品的特殊性,环境的复杂性,管理的混乱性,改革中的不确定性,医院用药环节的多重性,医患矛盾的尖锐性,医院用药安全管理的重要性,43,谢谢！,44,