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按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,醫療案例學習討論會,2012,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,醫療案例學習討論會,2012,*,藥害救濟案例教我們的事,醫療安全暨品質研討系列,61,可避免的藥害,案例討論,Case 1 ,藥物交叉過敏反應,病情概要,背景,：,50,歲女性，,有糖尿病、慢性腎衰竭、坐骨神經痛病史,，,有,Baktar,藥物過敏史,。,用藥原因,：,因坐骨神經痛至骨科就診，處方,celecoxib,1# bid,等,藥物。,不良反應：,翌日即出現發燒、全身紅斑皮疹,就醫，,會診皮膚科：臉、軀幹及四肢有搔癢性紅斑丘疹，包括結膜、口腔及會陰,黏,膜侵犯，診斷為,celecoxib,引起麻疹樣藥物疹，疑似毒性紅斑。經住院治療後病情穩定出院,。,案例分析,衛生福利部（前衛生署）核准,celecoxib,藥物仿單記載,禁忌症：曾對磺醯胺,(sulfonamides),產生過敏反應的患者,。,個案已有,co-trimoxazole,（,Baktar,）,藥物過敏,史,，,仍,處方,celecoxib,藥品，,用藥之正當性有疑義,。,Case 1 ,藥物交叉過敏反應,Sulfa drug,cross-reactivity,Sulfamethoxazole,Celecoxib,Case 2,Cephalosporin cross-reaction,病情概要,背景,：,50,歲女性，有,cephradine,藥物過敏史。,用藥原因,：,因泌尿道感染就醫，處方,cephalexin,。,不良反應：,約,6,天後出現發燒、畏寒、皮疹等症狀至醫院急診，肝功能指數異常,(AST/ALT,：,370/624 U/L),，診斷為,藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀（,DRESS,）,。,Case 2,Cephalosporin cross-reaction,案例分析,處方藥物時，應詳細詢問藥物過敏史並參酌病歷之藥物過敏記錄，如本案已對,cephalosporins,藥物過敏時，宜避免使用該類相似化學結構藥物，俾以避免發生藥物交叉過敏反應。,禁忌,：,cephalexin,禁用於對頭孢子菌素類,(cephalosporin),抗生素有過敏性之患者。,藥害救濟案例,風險溝通表,Case 3,-,anti-TB drugs induced liver failure,病情概要,背景,：,60,歲男性，,無特殊疾病史，有抽菸習慣,30,年,。,用藥原因,：,咳嗽有痰，,CXR,異常，喘鳴，呼吸短促，痰液分枝桿菌培養報告,檢出,Mycobacterium tuberculosis,complex,，診斷為肺結核,。,不良反應：,於治療,2,週後,肝功能檢驗略高於正常值,，,仍持續使用抗結核藥,，,期間查無治療後第,4,週肝功能檢驗追蹤之相關紀錄,物,，於治療,約,8,週後出現食慾差、噁心及黃疸等症狀，血液生化檢查顯示,AST/ALT,：,1015/2750 U/L,、,T-Bil,：,29.20 mg/dL,，病毒性肝炎指標檢查,（,HBsAg,、,Anti-HCV,）,呈陰性反應，雖停用抗結核藥物並住院治療，仍因肝衰竭、急性呼吸衰竭而死亡,。,案例分析,藥害救濟給付案之抗結核藥物導致肝傷害案例有,75 %,死亡，大多未定期追蹤肝生化值,。,衛生署疾病管制局結核病診治指引：,結核病人在,治療前以及開始治療後的第,2,、,4,、,8,週,，宜,考慮安排,CBC,、白血球分類計數、,AST,、,ALT,、,bilirubin,、,uric acid,、,BUN,、,creatinine,等檢查,。,Case 3,-,anti-TB drugs induced liver failure,Case 4-,Atorvastatin,induced rhabdomyolysis,病情概要,背景,：,65,歲,男性,，有糖尿病、高血壓,病史，有,抽煙,習慣。,用藥原因：,生化檢查,Chol,：,340 mg / dL,，,TG,：,508 mg/ dL,，處方,atorvastatin 20 mg 1# qd,。,不良反應：,約,2,週後出現倦怠、尿量減少情形， 雖回診治療，但診斷為感冒，續用,atorovastatin,。再過,3,日後，因無法行走急診，顯示肝腎功能異常,，,Myoglobulin,血清定量：,9500 ng/ mL,，,CPK 95800 IU/L,。,診斷為橫紋肌溶解併急性衰竭，經血液透析等治療後緩解。,Case 4-,Atorvastatin,induced rhabdomyolysis,案例分析,橫紋肌溶解症症狀包含肌肉酸痛、全身疲倦及深棕色尿，,造成,myoglobulin,及,CPK,上升,。臨床上常見引起橫紋肌溶解症之藥品有降血脂類,(statins,、,fibrates),藥物、抗精神病類藥物,(phenothiazine),、麻醉劑,(,吸入性麻醉劑、,succinylcholine),。,對於肝、腎功能不佳的病人，應注意起始及治療劑量， 並安排相關肝腎功能檢查。,Case 5 -,Contrast-induced nephropathy,病情概要,背景,：,60,歲,男性,，有冠狀動脈疾病、充血性心衰竭、第,2,型糖尿病、糖尿病腎病變、慢性腎臟疾病等病史,。,用藥原因,：,因,接受心導管檢查使用顯影劑,iopromide,。同日,進行冠狀動脈擴張及,血管,支架置放,等治療；,惟接受檢查前並未安排腎功能檢查,。,不良反應：,約,3,日後出現上腹痛、噁心嘔吐、排尿減少等症狀，血清肌酸酐數值上昇,（,Cr,：,2.79.4 mg/dL,），,診斷為慢性腎衰竭急性發作，經血液透析治療後，腎功能漸回復至使用顯影劑前之狀況,。,Case 5 -,Contrast-induced nephropathy,案例分析,CIN,定義：使用顯影劑後,2448,小時血清肌酸酐比使用顯影劑前增加,0.5 mg/dL,或相對基準值提升,25%,。,本,案,自身既有第,2,型糖尿病併糖尿病腎病變、高血壓性心臟血管疾病、充血性心衰竭、冠狀動脈疾病接受冠狀動脈介入性治療,等多項危險因子，,均會增加顯影劑引起腎病變,（,CIN,）,不良反應發生之風險,。,文獻資料,：,In the general population, the incidence of CIN estimated to be 1-2%. However, may be 50% in some high-risk patient subgroups,（,Nephrol Dial Transplant.,2006 Jun;21(6):i2-10.,）,Case 6 ,Ketorolac,注射劑型,注意事項,病情概要,背景,：,30,歲男性，無已知藥物過敏史。,用藥原因,：,因,發燒、,下腹,痛及全身無力,至急診就醫,，診斷為,發燒,、腸胃,炎,等,，投與,ketorolac 1 amp iv st,。,不良反應：,約,20,分鐘後，個案抱怨皮膚起疹，有搔癢感，隨後表示喘不過氣，昏倒在地，呈現意識不清現象。雖給予相關急救，仍宣告死亡，診斷為過敏性休克,。,Case 6,Ketorolac,注射劑型統一適應症,案例分析,本案有關過敏性休克之發生雖可能與所使用藥物有關聯，惟依據前衛生署（現為衛生福利部）,97,年,9,月,9,日衛署藥字第,0970329708,號公告，,含,ketorolac,成分藥品之注射劑型統一適應症為短期,(5,天,),使用於緩解無法口服病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後,及仿單刊載之,警語：,ketorolac,不可用於退燒,。經查本案藥物之使用情形與前述規定不符，屬於藥害救濟法第,13,條第,8,款規定之情形，不符藥害救濟之要件。,NSAID,各有其適應症,藥品,劑量,適應症,Ibuprofen,200,風濕性關節炎、關節痛、神經炎、神經痛、腰背酸痛、手術外傷後各科之消炎及鎮痛,Ketoprofen,25-50mg /ml,IM,消炎、鎮痛、解熱（風濕性關節炎、強硬性脊椎炎、痛風、骨關節炎）,diclofenac,25mg/ml IM,無法口服情況下，短期使用於緩解發炎及因發炎引起之疼痛。,Mefenamic acid,250mg Tab,解熱、鎮痛（頭痛、牙痛、咽喉痛、關節痛、神經痛、肌肉痛、月經痛）,Piroxicam,10mg Tab,骨關節炎、風濕性關節炎、粘連性脊椎炎、急性肌肉骨骼性疾病、急性痛風,ketorolac,30mg/ml IV or IM,短期（,5,天）使用於緩解無法口服之病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後。,不可用於退燒，禁用於產科止痛,Case 7,藥品適應症及注意事項,林,女士,50,歲，,HBV infection,病史，無已知食物藥物過敏史。,100.10.17,甲診所，診斷為,甲癬,，處方,ketoconazole,200 mg qd,。,11.07:,(10.22),AST/ALT:26/35,，續處方,ketoconazole,。,11.21,至乙診所就診，主訴胃脹，診斷為腸胃炎，處方,dimethicone 1# tid,等藥，,7,日。,11.24,至甲診所，病歷記載自,11,月,19,日起,上腹部痛、尿液呈黃色,，建議停用,Nizoral,。,11.25 AST/ALT,：,1085/1789,、,T-Bil,：,13.5,、,r-GT,：,399,，診斷為急性肝炎，懷疑,ketoconazole,造成。,Ketoconazole,等抗黴菌藥物之適應症為何？,口服抗黴菌藥物適應症,成分,適應症,備註,Terbinafine,甲癬，髮癬，,嚴重且廣泛且經治療無效的皮膚黴菌症,Itraconazole,全身或深部黴菌感染，甲癬，髮癬,Ketoconazole,髮癬，汗斑,Griseofulvin,甲癬，髮癬，,不適宜局部外用治療或局部外用無效的皮膚黴菌症,Fluconazole,念珠菌局部或全身感染，囊球菌感染，預防後天免疫缺乏症候群病人黴菌感染,21,不同藥物會因為其藥理作用，藥物動力學及副作用之特性，核定不同的適應症。,Ketoconazole,最新安全訊息,USFDA-,針對,ketoconazole,成分,口服劑型,藥品潛在可能致命之,肝臟損傷風險,，要求,限縮,該藥品之使用，將不可作為治療任何黴菌感染之第一線用藥，只可用於其他抗黴菌藥品治療無效時或無法耐受之特定黴菌感染，並要求該藥品仿單於警語等處加註相關內容：,肝臟損傷,：,ketoconazole,可能會引起導致肝臟移植或死亡之肝臟損傷,具急慢性肝臟疾病之病人列為禁忌使用。,建議需於服藥前及服藥期間定期監測及評估病人之肝功能。,腎上腺問題,Ketoconazole,可能會降低體內,corticosteroids,的產生而引起腎上腺功能不全。,藥品交互作用,-,Ketoconazole,與其他藥品產生交互作用而產生危及生命的結果，例如心律不整。,Ketoconazole,最新安全訊息,歐盟,EMA-,認為含,ketoconazole,成分,口服劑型,藥品之肝臟損傷風險大於其治療黴菌感染之效益，故建議,含,ketoconazole,口服劑型藥品暫停販售,(suspend),。,Ketoconazole,局部外用劑型,因其經皮吸收的程度較低，,仍可保留於市場,。,目前正在服用,ketoconazole,口服劑型的病人，回診時應與醫師討論，改換其他適合之替代治療藥品。,Ketoconazole,最新安全訊息,TFDA-,將彙整國內外相關資訊，進行含,ketoconazole,成分藥品口服劑型之臨床效益與風險再評估。,在未有進一步評估結果前，請醫師謹慎評估病人使用該藥品之臨床效益與風險，並監視病人用藥後發生不良反應之情形。,目前正在服用,ketoconazole,口服劑型的病人，倘若於用藥期間有任何不適或疑問，應立即就醫，切勿自行停藥。,提醒注意：,美國,FDA,針對,口服,劑型已限縮使用,不作為第一線治療黴菌感染用藥,；但外用劑型暫不影響。,【,原因：肝臟損傷,ADR】,應隨時注意最新之安全訊息,風險溝通表,Case 8,藥品投予途徑,14,歲，男性，有氣喘病史。,因發燒、,sore throat,情形，,靜脈,注射,ketoprofen,30,mg,；約,10,分鐘後出現呼吸困難、,diffuse wheezing,、,dyspnea,、,cold sweating,，經急救後轉趨穩定。,Case 8,藥品投予途徑,分析,NSAID,各有其適應症,藥品,劑量,適應症,Ibuprofen,200,風濕性關節炎、關節痛、神經炎、神經痛、腰背酸痛、手術外傷後各科之消炎及鎮痛,Ketoprofen,25-50mg /ml,IM,消炎、鎮痛、解熱（風濕性關節炎、強硬性脊椎炎、痛風、骨關節炎）,diclofenac,25mg/ml IM,無法口服情況下，短期使用於緩解發炎及因發炎引起之疼痛。,Mefenamic acid,250mg Tab,解熱、鎮痛（頭痛、牙痛、咽喉痛、關節痛、神經痛、肌肉痛、月經痛）,Piroxicam,10mg Tab,骨關節炎、風濕性關節炎、粘連性脊椎炎、急性肌肉骨骼性疾病、急性痛風,ketorolac,30mg/ml IV or IM,短期（,5,天）使用於緩解無法口服之病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後。,不可用於退燒，禁用於產科止痛,Case 9-polypharmacy,84,歲，男性，因,acute sinusitis,投予,ibuprofen 400 mg,amoxicillin 500 mg qid,Augmentin,(,amoxicillin 250 mg +clavulanic 125 mg,) 1#qid,lortadine 1# bid,famotidine 1#,q,id,acetaminophen 1# qid,Codin-S syrup (,chlorpheniramine,+,methylephedrine,+,codeine,+,caffine,+ senega syrup),4,日後出現,urticaria,。,Case 9-polypharmacy,分析,Polypharmacy,容易引起不必要的,drug-drug,interactions,，且合併多種單方及複方藥品亦可能造成重複用藥，過量之虞。,Famotidine,藥品之仿單建議劑量為,20,mg bid,，雖有部分醫學文獻指出針對難治型之逆流性食道炎或可增加劑量，但此用法用量仍未有醫學實證，宜審慎考量風險效益。,Case 10-,藥品起始劑量,52,歲，女性，有,hypertension,及,epilepsy,病史。,原使用,pregabalin 75 mg 3# bid,，,amlodipine 5 mg qd,治療；,其後改至某診所就診，但該診所無p,regabalin,改,投予l,amotrigine 50 mg 3# bid,；,約,4,周後出現,SJS,。,該不該注意,lamotrigine,之起始劑量,不可不注意的,:,藥品仿單上的警告訊息,Lamotrigine,起始劑量之重要性,Ref,：,Drug Safety. 1998 18(4): 281-96,Initial dose v.s. Skin Rash,Jan. 1994 (,仿單修正起始劑量,),Lamotrigine,起始劑量之重要性,Initial dose v.s. Skin Rash,Ref,：,Drug Safety. 1998 18(4): 281-96,
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