压疮风险评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,压疮风险评估,*,压疮护理,压疮风险评估,汇报内容,一、压疮评估,二、压疮预防,三、压疮处理,四、压疮护理的误区,压疮风险评估,压疮评估,压疮风险评估,压疮评估,压疮风险评估,压疮评估,怀疑深层组织损伤期,潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。,特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。,压疮风险评估,期 压 疮,皮肤受压 血运障碍 缺氧,皮肤表皮潮红 产生红斑,出现指压不会变白的红印,表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变,压疮风险评估,期 压 疮,完整的水疱,分离的表皮层,水疱破裂,表皮分离后破裂,表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮,表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑,压疮风险评估,期 压 疮,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层,表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感,压疮风险评估,期 压 疮,暴露的骨骼,全皮层损害，涉及肌肉，骨骼,表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液,压疮风险评估,压 疮 分 期,不可分期：,失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和,/,或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真的深度和分期。,特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。,压疮风险评估,外源性因素,内源性因素,二、压疮危险因素,压疮风险评估,压疮,-,外源性因素,1,、压力；,2,、剪切力；,3,、摩擦力；,4,、潮湿。,压疮风险评估,1,、营养,2,、组织灌注状态,3,、年龄,4,、体重,5,、体温,6,、精神心理因素,压疮,-,内源性因素,压疮风险评估,三、压疮常见部位,坐位,压疮风险评估,压 疮 常 见 部 位,仰卧位,压疮风险评估,压 疮 常 见 部 位,俯卧位,压疮风险评估,压 疮 常 见 部 位,侧卧位,压疮风险评估,老年人,皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。,肥胖者,过重的机体增大了承重部位的压力,身体衰弱者、营养不佳,受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护,神经系统疾病者,长期卧床，身体局部组织长期受压,水肿病人,水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力,疼痛病人,强迫体位而活动减少,石膏固定病人,翻身活动受限，局部不平整,大小便失禁病人,理化因素的刺激,发热病人,排汗增多，刺激皮肤,使用镇静剂的病人,活动减少,四、压疮高危人群,压疮风险评估,Braden,评估表,评分内容 评分标准,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害,潮湿,持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿,活动,卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行,移动,完全不能 严重受限 轻度受限 不受限,营养,非常差 可能不足 适当 良好,（摩擦和,剪切力）,有问题 有潜在问题 无明显问题,总分,:,压疮风险评估,判定标准,1518,分： 轻度危险,1314,分： 中度危险,1012,分以下： 高度危险,9,分以下： 极度危险,压疮风险评估,压疮护理,压疮评估时机,首次评估：,所有入院患者都必须筛查皮肤有无压疮，入院时高危患者评估率达,100%,。,再次评估,:,高危患者以后,2448h,评估,1,次，病情变化时随时评估，危重患者每班检查皮肤。,压疮风险评估,压疮评估,小结,压疮评估流程,第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、危重和意识不清患者,第二步：选择,Braden,计分表评估,第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估,第四步：统计总分，判断压疮危险因素,第五步：根据不同危险程度处理,压疮风险评估,压疮预防,预防压疮的关键措施流程,压疮风险评估,压疮预防,入院患者预防压疮流程,1.,患者入院，床位护士,2,小时内检查皮肤,2.,床位护士,2,小时内,Braden,评估压疮风险,3.,Braden,分值,16,分使用防压疮床垫，翻身记录,4. Braden,12,分有预警标识，护士长本班访视病人,5.Braden,分值,12,分特殊受压部位使用减压敷料,6. Braden,分值,12,分 告知家属,7.,分值,12,分床位护士,48h,内填写预警上报表,8.,分值,12,分科护士长一周内访视病人，填写监管记录,9.,指导护工翻身使用便器技巧,10.,告知家属预防压疮的措施、营养知识、,压疮风险评估,压疮预防,预防措施,压疮风险评估,压疮创面的处理,压疮的处理原则,缓解压力、摩擦力、剪切力,避免伤口基部过度潮湿,加强营养治疗,对压疮进行,正确的分期评估,，采取恰当的,创面处理方法,和选择,合适的敷料,，促进压疮愈合,压疮风险评估,压疮创面的处理,压疮风险评估,压疮创面的处理,创面护理操作流程,协助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫于压疮部位下,移除旧敷料，辨别压疮及分期,创面的局部评估：观察压疮的,部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液,等,针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理,压疮风险评估,压疮创面的处理,一期：淤血红润期,禁忌按摩,；,粘贴,透明薄膜,，如无脱落通常一周左右更换；,或每隔4-6h应用,赛肤润,轻揉受压部位。,只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面,压疮风险评估,赛肤润是一种液体辅料。,每天使用可以,缓解,由于压力、浸渍、摩擦力等引起的症状，同时保护危险部位的皮肤。,可在皮肤表面,形成脂质保护膜,，覆盖、隔离保护皮肤。,可限制表皮水分流失，,防止皮肤干燥,等。,可,促进,受伤皮肤或风险区域,皮肤修复,的作用。,适应症,：压力性溃疡（如：,I,期红斑期,;II,期未破损的水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域的皮肤表面。,压疮风险评估,二期：炎性浸润期,直径5mm的大水疱按血疱处理的方法。,压疮风险评估,血疱和水疱的处理,安尔碘,消毒,-,用生理盐水棉球将多余的消毒液,清洗,干净,-,针刺,后将液体排出,-,粘贴,透明,敷料,-,并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3-4针,外层用纱布,根据纱布的,吸收情况,每日一次或隔日一次更换纱布；透明敷料如没有松脱一般,7-10天,更换,或者使用优拓/美皮贴敷料，,外层,使用,纱布,，根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布，,内层,敷料,2-3天,更换一次,压疮风险评估,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,33,压疮风险评估,