医疗保险ppt课件一

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗保险课件一,社会保障,体系有哪些部分组成,?,社,会,保,障,体,系,社会保险,社会福利（鳏寡老人、符合,供养条件的残疾人、孤儿）,社会救助（,遭受灾害、丧失劳动能,力、,低收入人群、困难人群）,社会安抚和安置（现役、退伍、,复员、残废军人及烈军属）,女职工生育保险,工伤保险,失业保险,养老保险,医疗保险,社会保险,包括哪些方面？,医疗保险（医疗,+,保险）,医疗：,技术、制度、特殊性,技术：医护人员运用科学技术诊疗疾病,制度：例如城镇职工基本医疗保险制度、“新农合”制度、国家基本药物制度、定点医院、定点药房制度、医院医药不分家等制度,特殊性：持处方取药，某些传染病属于公共卫生领域的疾病，信息不对称等,保险：,经济学原理、政府与市场,当前在我国医疗保险有哪几种类型？,大学生医疗保险属于哪种类型？,本章主要内容：,1,、健康与疾病风险,2,、医疗服务,3,、医疗保险的概念和特征,4,、医疗保险的基本原则,5,、医疗保险的学科体系构成,6,、医疗保险制度的历史沿革,健康,：是指人的心理、生理和社会的良好状态，而不只是没有疾病或身体虚弱。,马斯洛需求层次理论：,自我实现,尊重,社交,安全,生理,失业、,疾病、,年老的威胁,风险,风险是指意外事故发生的可能性。,疾病风险,广义疾病风险除所患疾病外，还包括生育及意外伤害等方面风险。,疾病风险特征,严重性：因病致贫、丧失劳动力甚至死亡,普遍性：个人、家庭无法避免,复杂性：个体差异、未知疾病、环境、生活方式、,工作压力,社会性,：,疾病的传染性,医疗服务,医疗服务是指医疗技术人员运用医学科学技术对患者进行诊疗疾病的技术活动，医疗服务可使患者重返社会。,医疗服务模式转换,生物,-,医学模式,生物,-,社会,-,心理,-,医学模式,医疗服务的类型,社会预防：控制和预防各类急慢性传染病的发生,医疗诊治：以诊疗为中心的医疗机构，以预防为主体的医 疗保健机构，以康复疗养为主的医疗机构，以抢救为主的急救中心,社区医疗保健：主要开展社区防病、治病和医疗保健工作。,发达国家对预防、保健非常重视,医疗保险概念：,由立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、社会,(,单位,),和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时，社会医疗保险机构提供医疗保险补偿的一种社会保险制度。,医院,社保机构,患者,看病,支付,筹资,社保机构：事业单位，,不能盈利，国家补贴,医疗保险特征,1、普遍性：每个人都会遭遇到；,2、复杂性：涉及医患、保 三者复杂的权利义务关系；正确引导患者、医生合理控制医疗费用；,3、短期、经常性的保险：疾病发生随机、突发，因而医 疗保险提供的补偿也是短期、经常性的；,4、医疗保险采用医疗给付的补偿方式：补偿多少，与所交的保险费无紧密关系，而与实际的病情有关；,5,、医疗保险的发生频率高，费用难以控制；,1,、强制性原则：国家立法强制实行；,2,、社会共同承担责任和分担风险原则：互济性；,3,、保障性原则：报销70以上，至少50；,4,、公平与效率结合原则：公平是指个人缴费是按工资比例的交纳的，但享受的基本医疗待遇是一样的；效率是筹集的奖金要尽量减少浪费，注重资金的利用效率；,5,、专款专用原则：不得挪作他用；,6,、福利性原则：国家、单位与个人合理分担；,7,、收支平衡原则；,8,、合理补偿原则：医院是财政预算差额单位，医务人员的部分工资和全部奖金要通过业务收入获得；,9,、社会性原则：全民参与、全民覆盖,医疗保险的基础知识,保险医学、经济学、数学、法学、社会学与人口学等多学科交叉的应用学科,医疗保险的基本理论和方法,医疗保险的基本特征、基本原理、基本方法、发展模式与历史沿革,医疗保险的应用理论和方法,医疗保险组织、承保的内容、资金的筹集、费用的支付、基金管理、保险法律,医疗保障由社会自发求助到国家立法介入经历了,三个阶段：,1,、自发求助：贫困与疾病,2,、社会救济：国家介入（社会政策）,3,、社会保障制度的建立,1,、自发救助：贫困与疾病,慈善医院：中世纪晚期，基督教为贫困病人建立了慈善医院；,“行会组织”：中世纪晚期，手工业者自发成立了“行会”组织，会员定期缴纳会费，帮助生病的会员渡过难关；,“共济会”、“友谊会”：由于工业革命，尤其在英国，大量的农民和手工业者成为了产业工人。他们自发地采取各种方法对付疾病，共同分担风险，成立“共济会”、“友谊会”等，大家出钱，以解决工人的生老病死等问题，是一种社会成员的互济行为。,19,世纪末，这种自愿互助团体覆盖了欧洲一半以上的人口。,2,、社会救济：国家介入（社会政策）,1601年，英国伊丽莎白济贫法（,the poor law）,济贫法规定，国家通过征收济贫税，建立济贫院，对无力谋生的贫民发放救济，帮助安排工作。,1834年英国新济贫法,贫困由个人原因造成，贫困者必须进入济贫院，才能得到救济。接受救济的人，作为一种惩罚，被剥夺选举权，必须劳动，才能得到生活必需品，其目的是让被救济者通过个人的努力，而不是社会与政府的帮助来脱贫。受助条件苛刻。,评价：仍属于社会救济但确立了国家承担最后责任的原则，以法律形式把早期的社会保障活动固定下来。,3,、社会保障制度的建立,德国：“铁血宰相”俾斯麦当政时期，于,1883,年至,1889,年，德国先后颁布了疾病、工伤、老年三项法案，标志着现代社会保障制度的建立 。,美国：罗斯福当政时期， 于,1935,年正式颁布,社会保障法,，主要包括失业保障、老年保障及其他各种津贴。,英国：,1942,年，贝弗里奇报告，,社会保障和有关福利问题,主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴费；按统一标准领取津贴和救济，以保证正常生活的需要。,1945,年后，贝弗里奇报告被英国工党政府采纳。,20,世纪,80,年代医疗保险已发展到,85,个国家，一半是发达国家，覆盖人口,90%,，一半是发展中国家覆盖人口仅为,30%,。我国,20,世纪,50,年代建立公费医疗与劳保医疗制度，,90,年代后进行进行改革。,1.,疾病风险具有哪些特性？,2.,简述医疗保险的概念，它具有哪些特征？,3.,社会医疗保险具有哪些基本原则？,4.,简述医疗保险的发展历史,主要内容：,1.,基本（社会）医疗保险,经办机构：社保机构（社保局）,2.,补充医疗保险,经办机构：职工单位,3.,商业医疗保险,经办机构为商业保险公司：有,5,家，分别为中国人寿保险公司、中国平安保险公司、中国太平洋保险公司、泰康人寿保险公司、新华人寿保险公司）,概念：,基本医疗保险也叫社会医疗保险，是由国家立法对公民实施的医疗保险制度。,基本原则：,1.,国家立法强制实施,2.,政府通过税收或社会保险缴费（国家、单位和个人共同缴纳保险费）的方式筹集医疗保险基金,3.,绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定和实施，也有政府委托私人承办的，如智利由私人管理医疗保险计划,4.,政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇,5.,医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求，涉及伦理、经济实力等问题,6.,被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医,补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度。,起因：我国一些国家垄断企业如：电讯、铁路、中石化、政府机构，医疗改革前，待遇较好，而基本医疗保险待遇低，远不及以前好，所以政府允许企业经办补充医疗保险。中国特色。,补充医疗保险的原则,1.,企业自愿，国家政策鼓励支持,2.,只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医疗保险,3.,补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险,4.,补充医疗保险与基本医疗保险互为补充,补充医疗保险的种类及内容,1.,政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险,解决国家公务员基本医疗保险不予支付的大额医疗费用和个人帐户用完后个人自付部分的医疗费用。补充医疗保险的经费将全部由国家财政拨付。,2.,企业主办、社保机构经办的职工补充医疗保险,如成都市行政区内各类企业、个体工商户为其职工、雇员，以及离退休人员，办理了补充医疗保险。,经费来源：单位为职工缴纳部分或全部补充医疗保险费。所需费用按国家规定的资金渠道列支，不超过职工全年工资,4%,的，可以列入成本。,3.,社会保险机构主办，商业保险公司经办的职工补充医疗保险,厦门市于,1997,年,7,月在全国率先推出了职工补充医疗保险计划。厦门市职工医保管理中心作为投保人，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司,太平洋保险公司厦门分公司投保。,具体做法是：厦门市职工医疗保险管理中心（即社保机构）每年一次性从参保职工个人账户中提取,24,元作为保险费，根据每月参保人数，按每人每月,2,元的标准向太平洋保险公司厦门分公司缴费。当参保职工发生超过社会统筹基金支付最高限额（,4,万元）以上的医疗费用时，该部分费用由保险公司赔付,90%,，个人自付,10%,。每人每年由保险公司赔付的补充医疗保险费用最高限额为,15,万元。,4.,工会主办和经办的职工医疗互助补充保险,如中华全国总工会推出的“女职工安康互助保险”就是一项重大疾病医疗保险计划。参保对象为,18-60,岁尚未发现乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌的女职工，采用团体会员制，由职工所在单位工会统一办理，保险期限为,3,年，保险费每人,36,元（一份），保险金赔付额为,1,万元。被保险人可以投保一份或多份，但最高保险额为,3,万元。患上上述四种癌症中的任何一种或多种疾病，可向中国职工保险互助会申请给付全额的保险金额。,商业保险：,是指“投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的财产损失承担赔偿金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限承担给付保险金责任的商业保险行为”。,人身保险：,人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险,健康保险：,是指被保险人发生疾病或意外伤残时，由保险人（保险公司）按照保险合同规定给付保险金赔偿的保险。健康保险主要处理两类经济损失，一是医疗费用，二是收入损失。,健康保险的主要内容,1,、受益人：一般规定被保险人即为受益人；,2,、投保范围：被保险人的资格条件作出规定，包括职业、年龄、身体状况（体检）等；,3,、保险责任：根据合同规定，发生约定风险，保险公司承担的给付保险金的责任；,4,、责任免除：即为健康保险不予承保的风险，例如，投保人或受益人的故意行为；被保险人犯罪、吸毒、斗殴、自残或自杀；被保险人整容、整形、变性；战争、暴乱等；,5,、保险期限：一般为一年，保单有效期为次日零时起至期满日,24,时止，可以续保；,6,、等待期：保单生效日起一定天数后享受保险待遇，最短的是签发保单的次日起，一般为,30,天，长则,90,天甚至,150,天；,7,、保险费：保险费多数是在投保时一次缴纳，也有少数保单采用分期（按月）缴纳的方式。保险费是依据风险大小和给付多少确定的，没有统一的标准,8,、保险金：被保险人发生约定风险后从保险人得到的资金补偿，通常在保险合同中有明确规定，同时还规定最高限额。,健康保险的分类,1,、按风险分类：疾病保险与意外保险；,2,、按赔偿内容分类：定额补贴保险、医疗费用保险和收入保险；,3,、按承保标准分类：简易健康保险、老年健康保险、特种风险健康保险、脆弱群体健康保险；,4,、按给付方式分类：定额保险、限额保险、提供服务方式风险,5,、中国保险监督委员会（保监会）现行分类：,健康保险分为三种：疾病保险、医疗费用保险、收入保险；,医疗保险,义,疾病保险,收入保险,狭,义,基本医疗保险,（,医疗费用保险）,广,健康保险,（商业医疗保险）,医疗费用保险,疾病保险,疾病保险是指由疾病风险的发生而进行的保险。疾病风险既包括对被保险人因患病而发生的住院、医药、手术、护理等费用给予补偿，也包括对被保险人因患病而丧失劳动能力后的收入进行补偿。,医疗费用保险,1,、基本医疗费用保险：住院费用、外科手术费和门诊费用 ；,2,、大额医疗费用保险：两种形式，即补充大额医疗费用保险和综合大额医疗费用保险；,3,、特殊疾病保险：保单指定的特殊重大疾病，如心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植、四肢瘫痪、脑中风等，一般保期为一年；,4,、长期护理保险。,收入保险,指对由于疾病和伤害导致不能工作的收入损失所进行的保险。,丧失工作能力是指被保险人在最初两年不能从事自己的职业和两年后不能从事任何他所能胜任的或合适的职业。在短期丧失工作能力的收入保险中，保险金被限制在保险人周工资的,60%,，长期丧失工作能力为,75-80%,。,目前美国健康保险给付中，,82%,用于医疗费用支付，,18%,用于收入支付。,我国没有收入保险，一般来说都为医疗费用保险。丧失工作能力，通过社会保障渠道如失业金、民政补贴、享受病假、拿折扣工资、长期病假工资等来补偿。,项目,性质,目的,保险费,参保条件,保险关系,保险待遇,基本医疗保险,公益性,福利性,不以盈利为目的,三方负担,一般全体对象,法律基础,基本保障,补充医疗保险,公益性,福利性,不以盈利为目的,单位或单位与个人负担,限制对象,法律基础,基本保障,商业医疗保险,商业性,盈利为目的,投保个人,投保单位,限定条件的投保人,合同确定,合同规定,基本医疗保险、补充医疗保险与商业医疗保险的联系：三者互为补充,基本医疗保险、补充医疗保险与商业医疗保险的区别：,社会医疗保险,团体保险,group insurance,健康保险,health insurance,基本医疗费用保险,basic medical expense insurance,大额医疗费用保险,major medical expense insurance,补充大额医疗费用保险,supplementary major expense insurance,综合大额医疗费用保险,comprehensive major expense insurance,长期护理保险,long term care insurance,1.,为什么要建立多层次的医疗保险体系？,2.补充医疗保险包括哪几种主要形式，其各自的特点是什么？,3.职工医疗互助补充保险与商业医疗保险有什么不同？,作业,1,：,请您回答您的家人都参加了何种医疗保险？其筹资、报销都有哪些规定？,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,