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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾穿刺活检术的适应证和禁忌证,肾穿刺活检术前准备,肾穿刺活检操作程序,穿刺后护理,并发症及处理,肾穿刺活检术,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病,等均为肾活检的适应证。,根据病情需要，可以行重复肾活检。,?,肾病综合征。,?,肾炎综合征。,?,急进性肾炎综合征。,?,持续性无症状尿检异常（蛋白尿和,/,或肾小球源性镜下血尿）。,?,原因不明的急性肾功能减退。,?,原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。,?,移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功,能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及怀,疑复发或新发的肾小球疾病。,肾穿刺活检术的适应证和禁忌证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,绝对禁忌证：,?,明显的出血倾向。,?,不配合操作者。,?,固缩肾、小肾和孤独肾。,?,肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。,禁忌证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,相对禁忌证：,?,活动性肾盂肾炎。,?,肾脏异位或游走。,?,未控制的严重高血压。,?,过度肥胖。,?,高度腹水。,?,其他：剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血，,心功能不全，怀孕或高龄。,禁忌证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简,要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意。,?,详问病史，特别注意出血病史。,?,了解病人全身情况，心肺功能，肾功能、,B,超测定双肾大小、位置及活动度。,?,有效控制高血压。,?,检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。,?,术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时,间，并复查凝血指标。,肾穿刺活检术前准备,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,出血风险大的肝病患者可术前,2-3,日口服或肌注,VitK1,。,?,训练病人俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。,?,要求受检患者术前,12-24,小时内排便。,?,非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。,?,严重肾衰竭者术前应加强透析。,?,过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。,肾穿刺活检术前准备,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压,3-5,分钟。,?,将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧位，严格腰部制动,4,小时,(,四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部,),，如无高血压、,肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床,24,小时。,?,术后应常规检测血压、脉搏（,1/0.5h,4+1/h,4,），尿常规，观察皮肤、面,色、出汗情况、腰腹部症状及体征。,?,出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著,者应作,B,超检查,观察是否存在肾包膜下血肿。,?,避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。,?,术后,3,周内禁止剧烈运动或重体力劳动。,穿刺后护理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,血尿,绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉,眼血尿发生在术后第一次小便，,3-5,次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过,2,日。,少部分在术后,3-12,天还会发生迟发性肉眼血尿。,?,肾周血肿,肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常表现为,肾活检,3-5,天后出现的低热、腰痛，经,B,超检查证实。肾周小血肿卧床休息可,自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在,3,个月内吸收。,?,大出血,对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵入,垂体后叶素,、肌注或皮下注射,立止血,及静脉输注,维生素,K1,等，但不主张使用,容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞压积下降超过,6%,以上或血红蛋白,下降,20g/L,以上或血流动力学不稳定，必须静脉,补充液体,，维持正常的血液,循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞泌尿道。如,血细胞压积及血红蛋白继续下降，则应及时,输血,、选择性肾动脉造影,介入,栓,塞，必要时,外科手术,以控制活动性大出血。严重的肾周大血肿处理类似严重,的肉眼血尿患者。,并发症及处理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,尿潴留,术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及,采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿,路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿,及反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。,?,动静脉瘘,肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及,血管性杂音应考虑动静脉瘘，多普勒,B,超检查或肾动脉造影可确诊。多数患,者能在,1-2,年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。,?,肾周疼痛,多为轻度钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大和,/,或尿,路梗阻有关。对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内,侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及,时测定血细胞比积及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。,并发症及处理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,终末期肾衰竭腹膜透析适应证和禁忌证,护理,患者宣教和规范化培训,腹膜透析治疗程序和监测,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,腹膜透析充分性评判标准,腹膜透析,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,终末期肾衰竭：残肾,GFR,10,ml/min,，具有尿毒症症状,和,体,征,及,相,关,实,验,室,指,标,。,糖,尿,病,患,者,残,肾,GFR,15,ml/min,。如出现药物难以纠正的严重高血压、心衰、酸中,毒和电解质紊乱，应急诊透析。,?,需要透析的急性肾衰竭。,适应证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,绝对禁忌证：,?,腹腔广泛粘连,?,外科无法修补的疝,禁忌证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,相对禁忌证：,?,患者依从性差,?,精神异常无法进行腹透操作又缺乏合适助手,?,炎症性或缺血性肠病,?,严重腹部皮肤感染,?,严重的营养不良,?,反复发作的肠道憩室炎,禁忌证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,腹膜透析无法达到透析充分,?,无法控制的腹膜透析相关并发症,腹透转血透的适应证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,短期护理（术后,6,周以内）：,?,嘱患者避免举重物、爬楼梯、咳嗽时注意腹部加压，并注意通便,?,周后开始,CAPD,。在此期间如需紧急透析，行,IPD,、,APD,或血透过渡,?,保持伤口干燥、清洁，每周换药一次，出汗、出血或感染，则增加换,药次数,?,换药时严格执行无菌操作，避免牵拉腹透管,?,换药前观察腹透管出口外观有无异常及出口愈合情况并作记录。如出,现异常，棉签擦拭做病原菌培养；如有痂皮，用无痛碘或生理盐水充,分湿化后轻柔地去除；如出现肉芽组织，需进行修剪,?,消毒后纱布或透气性好的敷料覆盖，并导管制动。,护理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,长期护理：（术后,6,周以上）：,?,每天检查导管出口处，保持出口处干燥清洁,?,避免强行去除痂皮以免损伤出口处皮肤，增加感染,?,定期淋浴，使用液体肥皂清洁出口，清洁后用干净毛巾吸干,护理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,置管前宣教：,?,为何透析、何时开始透析、透析方式的选择（血透,/,腹透,/,肾移,植的方法介绍、血透、腹透、肾移植的优缺点）等。,患者宣教和规范化培训,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,患者宣教和规范化培训,?,置管后宣教：,?,肾脏的功能、尿毒症及其后果、腹膜透析如何替代肾脏的功能、腹膜,透析的具体操作步骤及要点、无菌操作概念、腹透导管护理、如何监,测和保持液体平衡、腹透患者的饮食指导、如何创造条件居家透析、,意外事件如何处理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,患者宣教和规范化培训,?,随访期宣教：,?,简单介绍透析相关的并发症及如何预防、定期的操作再培训、,针对随访中出现的问题再培训、组织活动，交流腹透经验，提,高生活质量,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,腹膜透析无法达到透析充分,?,无法控制的腹膜透析相关并发症,腹膜透析治疗时的患者监测,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,1.,尿毒症毒素,?,临床表现：血压、心衰、浮肿、体重等，每次随访测量和评估,?,胸片：至少每年一次,?,2.,水分,?,临床表现：恶心、呕吐、失眠、下肢不安腿等毒素蓄积症状,?,小分子溶质清除率：每周,Kt/Vurea,、,Ccr,，至少每,6,个月评估一次,?,3.,腹膜转运特性,?,规律透析一月及以后每半年、腹膜炎发生后一月或临床上发现超滤状,态明显改变时，使用标准腹膜平衡试验（,PET,）,腹膜透析治疗时的患者监测,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,4.,营养状况，如：血清白蛋白,、前白蛋白、主观综合性营养评估,（,SGA,）、贫血等，每,3-6,个月评估一次,?,5.,酸碱、电解质平衡：每,3-6,个月评估一次,?,6.,钙磷代谢平衡：血,Ca,，,P,，,iPTH,，每,3-6,个月评估一次,?,7.,腹透管出口评估：每次随访评估,腹膜透析治疗时的患者监测,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,8.,生活质量和心理状况评估：有条件应每年对患者评估,?,9.,记录透析方案及超滤量、尿量,?,10.,记录使用药物,?,11.,心电图、颈动脉超声和心脏彩超等，有条件每年评估,?,12.,如临床上出现透析不充分的临床表现和,/,或体征时，需进行处,方调整,腹膜透析治疗时的患者监测,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,1.,漂管：,?,诊断要点：腹透液流出量减少，提示漂管可能。确诊依赖,腹部平片示腹透管位置不在下腹部或盆腔,?,处理原则：腹透液进出通畅，不予处理；腹透液减少或不,通畅，手法复位，保守治疗，必要时手术,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,2.,堵管：,?,诊断要点：腹透液流出量速度减慢，量减少，流出液中有,腹腔内容物或血块或尿激酶封管后好转提示堵管，影像学,明确诊断,?,处理原则：尿激酶封管，调整腹透管位置，必要时手术,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,3.,渗漏：,?,诊断要点：腹透液流出量减少，体重突然增加，伴腹壁局,限性隆起水肿或皮下积液，影像学检查有助于明确渗漏部,位,?,处理原则：如渗漏量少，排空腹透液，腹腔休息,2,周，减少,腹透留腹容量或腹腔压力。如渗漏量大，手术处理,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,4.,出血：,?,诊断要点：腹透流出液呈血性，伴或不伴腹透管堵塞,?,处理原则：寻找出血原因（如感染、损伤、女性经期），,针对病因处理,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,5.,腹膜炎：,?,诊断要点：,具备以下三项中的二项：腹痛，腹水浑浊，伴或,不伴发热；腹透流出液中,WBC,计数,100/ml,；腹透流出液中,培养有病原菌生长,?,腹透中心定期监测腹膜炎发生率，至少每年一次,?,用药前留取腹水标本进行革兰氏涂片和细菌培养,?,培养报告出来前的经验性治疗必须覆盖革兰氏阳性菌（,G+,）和阴,性菌（,G-,）。透析中心可以依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果选,择经验性治疗药物。推荐,G+,用万古霉素或头孢菌素，,G-,用三代,头孢或氨基糖甙类药物,?,根据药敏结果调整抗菌素应用,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,6.,出口感染：,?,诊断要点：出口处脓性引流物，伴或不伴红肿痛，培养有,细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但无红肿、渗出等,异常征象，不能诊断出口感染。,?,治疗：局部涂片和病原菌培养后经验性治疗，选用的抗,生素应覆盖金葡菌，如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对,该细菌敏感的抗生素；金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感,染常需联合用药，且疗程长；每天,1-2,次换药，清除肉芽,组织,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,7.,隧道感染：,?,诊断要点：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。,腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率,。,?,治疗：,换药及抗生素治疗；,2,周复查超声，如涤纶套,周围的低回声区域减少超过,30%,，可继续保守治疗，反之,应拔管；累及深层涤纶套或保守治疗效果差拔管。,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,8.,超滤衰竭：,?,定义：,?,）限制饮水并使用多袋高渗透析液仍无法达到容量平,衡。,?,）,4.25,的葡萄糖腹透液,2,升留腹,4,小时后引流，超滤,量,400ml,?,治疗：寻找超滤衰竭的可能原因，如处方不适合、液体摄,入过多、腹膜炎、导管机械因素、腹膜硬化等，并给予相,应处理,。,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,1.,难治性腹膜炎（采用合适的抗生素治疗,5,天症状不改善）,?,2.,复发性腹膜炎（腹膜炎治疗,4,周内再次出现腹膜炎且为同一细菌）,?,3.,腹膜炎合并出口处或隧道感染,?,4.,真菌性腹膜炎,?,5.,分枝杆菌腹膜炎或多种肠源性微生物感染治疗无效,?,6.,腹膜硬化,?,7.,难以治疗的腹膜透析相关并发症,拔管指证,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,（一）临床上无毒素蓄积症状（恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合,征等）,?,（二）无水分蓄积症状（心衰、浮肿等）,?,（,三,）,营,养,状,况,好,（,血,清,白,蛋,白,35g/L,，,SGA,为,A,级,，,HB,110g/L,等）,?,（四）无明显代谢性酸中毒,?,（,五,）,钙,磷,代,谢,平,衡,（,血,清,校,正,钙,：,2.12.37mmol/l,，,血,磷,1.131.78,mmol/L,，血,iPTH,：,150-300pg/ml,）,校正钙,浓度,(mg/dl)=,总钙,(mg/dl)-0.8,4.0-,血清,白蛋白浓度,(g/dl),?,（六）,Kt/V,1.7,腹膜透析充分性评价标准,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,CD4Tcell,和,CD8Tcell,在均由,CD4+CD8+Tcell,发育而来，区别在于,他们发育过程中接触了,MHCI,类或,II,类分子。,?,接触,MHC,I,的，,CD4,表达下调，,CD8,上调，成为,CD4-CD8+cell,，,即,CD8,cell,，,CD4,cell,则是接触了,MHC,II,。,?,所以最大特征性区别就是表达,CD4,分子还是,CD8,分子。,T,细胞亚群,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,CD4cell,分为,T,辅助细胞,Thcell,（主要又分,Th1,，,Th2,，,Th17,）和调,节性,T,细胞,Treg,（又有,nTreg,和,iTreg,，,iTreg,又分为,Tr1,和,Th3,），,CD8,主要成为,CTL,即细胞毒性,Tcell,。,?,Th1,介导细胞免疫，可以协同激活,CTL,，主要针对胞内菌和病毒，,与迟发型超敏反应有关。,?,Th2,介导体液免疫，主要激活,B,细胞，针对胞外菌和寄生虫，与过,敏有关。,?,Th17,在,2005,年才被发现，主要分泌,IL17,（白介素,17,），目前认为,介导炎症反应，也有人认为与微生物感染有关。,?,CD4,以前一般认为就等于,Th,细胞，,CD8,就等于,CTL,。,T,细胞亚群,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,
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