凝血与抗凝课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凝血与抗凝血平衡紊乱,凝血与抗凝血功能平衡,是机体重要的防御功能之一。该平衡的维持需要正常的：,血浆成分,（凝血及抗凝、纤溶）,血细胞量、质,血管结构和功能,血液流变学,第一节 概 述,一、机体的凝血功能, 凝血系统及其功能, 血小板在凝血中的作用,血管内皮损伤 血小板膜上GPb-,经vWF与胶原或微纤维粘附 血小板活化并暴露,膜受体GPb/a Fbg与GPb-a结合,血小板聚集，变形,暴露磷脂表面,同时血小板产生释放反应（参与二期止血）,血小板,血小板,GP,b/,a,GP,b,内皮细胞,ADP TXA,2,5-HT,Fg,胶原,vWF,血小板的黏附与聚集,GP,b,血小板,GP,b,GP,b/,a,GP,b/,a,GP,b/,a,Fg,图示:,在ADP作用下，血小板变形。,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,二、机体的抗凝功能,抗凝,系统,细胞抗凝系统,体液抗凝系统,（血浆中）,单核巨噬细胞,吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纤维蛋白,丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：,如: ,1,-抗胰蛋白酶、,2,抗纤溶酶、,肝素辅因子 、,2-,巨球蛋白等。,以PC为主体的蛋白类抑制物,组织因子途径抑制物,TM及蛋白C（PC）系统,PC系统包括：,PC、TM、PS和PCI,等。,PC、PS为糖蛋白，由,肝,（依赖VitK）合成,TM是,VEC,膜上凝血酶受体之一,，使Fa由促凝转向抗凝。,丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素,AT-,：,肝脏和VEC,产生,(硫酸乙酰)肝素：,增强AT-对Fa抑制作用1000倍。,可剌激VEC释放,TFPI等,抗凝物。,PC+TM,Fa+TM,Fa凝血活性,APC,灭活Fa、a。,阻碍Fa与Pt膜上Fa结合Fa凝血活性,阻碍因子激活物和凝血酶原激活物的形成,剌激VEC释放t-PA。,灭活PAI,血浆中游离型PS是APC的辅因子，加强APC的抗凝作用,APC的天然抑制物是PCI。,TM+凝血酶,PCAPC（+PS）,PCI (抑制凝血),TFPI（tissue factor pathway inhibitory）,主要由VEC合成,，分子量为42000的糖蛋白。,抗凝机制：, F,a,-TFPI抑制F,a,活性,F,a,-TFPIF,a,-TF（四合体）,使F,a,-TF失活,TFPI,三、纤溶系统,PLg,(Plasminogen）,PAs,(Plasminogen,activators ）,PLn,(plasmin),PAIs,(Plasminogen,Activators inhibitory),由肝、骨髓、嗜酸粒C和肾合成，可被PAs水解为PLn。,内激活途径：内凝系统激活PK-F-HK-F,a,PLg KK、F,a 、,F,a,PLn,外激活途径： PLg u-PA、t-PA PLn,丝aa蛋白酶，特异性小，水解Fbn、,Fbg和F、和 。,PAI-1：VEC和Pt产生，抑制tPA和uPA活性,C,1,I：抑制KK和F,a,对PLg的激活。,2,抗纤溶酶：抑制PLn活性。,2,-巨球蛋白：抑制PLn、KK、F,a,等活性。,PAs,PLg,PAIs,丝aa蛋白酶,特异性小,水解Fbn、Fbg,F、和 ,PLn,四、VEC在凝血、抗凝过程中的作用,VEC的抗凝作用,正常时不表达TF;,生成PGI,2,、NO、及ADP酶等，扩张血管，抑制Pt活化;,产生或促进t-PA 、u-PA等PAs，促进纤溶;,产生TFPI抑制外源性凝血系统启动;,VEC表面可表达TM，通过PC系统产生抗凝作用;, VEC表面表达HS与AT-结合，产生抗凝作用。,VEC的促凝作用, VEC损伤，则表现出促凝作用；, 分泌vWF，介导Pt粘附于内皮；还可吸附F。, PAI生成，明显抑制纤溶功能。, 产生PAF，活化血小板, 释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。, 分泌FN、玻璃连接蛋白（VN ），介导Fbg的结合，引起血细胞的粘附。, VEC膜上有结合,a、,a,的位点，避免进入循环而被清除，并能表达F,、。,第二节 弥,散性血管内凝血,（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）,出现瘀斑？,血压降低？,致病因子,大量促凝物质入血,凝血因子和Pt被激活,凝血酶形成,MC中形成广泛微血栓,继发性纤溶功能亢进,临床表现:,出血,休克,器官功能障碍,贫血,一、 DIC的原因和发病机制, 原因,1. 感染性疾病（细菌、病毒等感染和败血症）,2. 恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、肝癌、白血病等）,3. 组织损伤（大手术和创伤、挤压综合征、大面积烧伤）,4. 产科意外（胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等）,5. 休克,6. 血液系统疾病（急性溶血、紫癜）,7. 其他：严重肝病、毒蛇咬伤、缺氧、酸中毒等。, 发病机制,组织因子释放，启动外凝系统,VEC损伤，凝血、抗凝功能失调,血细胞破坏、血小板激活,促凝物质入血,二、影响DIC发生发展的因素, 肝功能严重障碍,“Shwartzman”反应, 单核巨噬细胞系统功能下降（封闭）,多种凝血因子在肝内,合成,和,灭活。,PC、PS、AT-及纤溶酶原合成，肝功能严重障碍时 ，凝血、抗凝/纤溶功能紊乱。, 血液高凝状态,妊娠,第三周始，孕妇血中Pt及凝血因子逐渐,妊娠期，血中AT-、tPA、uPA,胎盘产生的PAI,酸中毒,VEC受损肝素抗凝活性,PH凝血因子酶活性,Pt聚集性, MC障碍,休克,MC障碍血液淤滞、浓缩，血流慢血细胞聚集,酸中毒VEC损伤,巨大血管瘤出现涡流VEC受损,低血容量肝肾血流单核巨噬系统清除功能,三、典型DIC的3个时期及分型,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血,纤溶,系统,凝血功能亢进,微血栓形成,纤溶系统也被激活,凝血因子和血小板消耗,纤溶系统继发性激活,纤溶酶大量生成,FDP产生,实验,室检查,血液,凝固性,升高,降低,降低,凝血时间,缩短,血小板粘附性,血小板,，Fbg,凝血时间延长,血小板,，Fbg ,FDP,，3P试验阳性,凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；,消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,分型：, 按DIC发生快慢分类,急性型 ：数小时至1 2天内发病。主要表现：,休克、出血,分期不明显，,实验室检查,明显异常。,见于,严重感染、异型输血、严重创伤,。,亚急性型：数天内逐渐形成DIC，表现介于,急慢性型之间,。,常见于,恶性肿瘤转移、宫内死胎,等。,慢性型 ：病程长，临床表现不明显，主要表现：,器官功能不全,一定条件下可转为急性型。,见于恶性肿瘤、胶原病、血管瘤。,失代偿型 ：凝血因子和Pt消耗生成，实验室可见Pt和,凝血因子,明显,，主要表现：,出血、休克,。,常见于急性型DIC.,代偿型 ： 凝血因子和Pt消耗生成，实验室检查无明显,异常，,临床表现不明显,（可有轻度出血和血栓,形成），见于轻度DIC。,过度代偿型：凝血因子和Pt消耗生成，出现F等凝血,因子暂时性，出血及栓塞症状不明显。,常见于慢性或恢复期DIC。, 按DIC代偿情况分类,第三节 DIC的临床表现,出血、休克、器官功能障碍、贫血。,一、出血,DIC,出血（腹主动脉瘤）,DIC出血的临床特点：,1. 广泛、多个部位出血，,不能用原发疾病解释；,2. 常伴有DIC的,其它临床表现,如休克等；,3. 常规的止血药,无效。,DIC出血的发生机制,致病因素,激活凝血系统,凝血因子,消耗,血小板,微血栓形成,出 血,纤溶系统激活,纤溶酶,水解,Fbg(n)、F,a,FDP,二、休克,DIC通过启动休克的,3个始动环节,引起休克！,致病因素,凝血系统激活,出血,有效循环血量,微血栓形成,回心血量,心泵功能,休克,激肽、补体、,纤溶系统激活,血管扩张、,外周阻力,通透性,激肽,组胺,三、器官功能障碍,DIC时，器官血管中,微血栓,大量形成！,肺呼吸功能障碍,心,心泵功能障碍,垂体,席汉综合征,肾,肾功能障碍,肾上腺皮质,华-佛综合征,四、贫血,微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：,1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而破裂,2.裂体细胞变形能力显著下降，脆性增加，容易溶血,红细胞碎片形成机制,因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左,2000，右5200）,第四节 防治原则,一、防治原发病,二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集,三、重建凝血、纤溶的动态平衡,指征：能迅速除去病因的DIC,原则：宜早不宜晚,剂量：遵循个体化原则,无效时考虑：病因未去除、血小板因素、酸中毒,AT- 减少,慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,1.抗凝疗法,肝素,AT- ,在肝素治疗开始后即刻用AT- ，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。,2.DIC恢复期：,酌情输新鲜血、或补充凝血因子、浓缩血小板。,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。,妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。,实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.7,10,12,/L（3.55.0 ,12,/L），外周血见裂体细胞；血小板85 10,9,/L（100300 10,9,/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。,4h,后复查血小板75 10,9,/L，纤维蛋白原1.6g/L。,诊断： 胎盘早期剥离,弥散性血管内凝血,休克,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。, 组织因子释放，启动凝血系统,创伤、大手术、产,科意外、严重感染、,肿瘤组织坏死、,白血病放、化疗等,TF入血,启动,外凝系统,Fa 形成,a-Ca,2+,-TF,Go back, VEC损伤，凝血、抗凝功能失调,严重感染,内毒素,抗原抗体复合物,缺氧、酸中毒,VEC,受损,胶原暴露Pt粘附、聚集,内凝系统激活,激肽、补体系统激活,释放TF启动外凝系统,抗凝功能（TM/PC和HS/AT-功能,TFPI）,纤溶活性（t PA产生）,NO、PGI,2,、ADP酶,Go back, 血细胞破坏、血小板激活,RBC大量破坏,释放ADP Pt粘附、聚集,膜磷脂局限、浓缩凝血因子,促进凝血酶生成,WBC破坏,或激活,白血病放、化疗WBC破坏,释放TF样物质,单核、中性粒细胞,内毒素、TNF、IL-1,表达TF,血小板激活 粘附、聚集,Go back, 促凝物质入血,F,F,a,圆斑蝰蛇毒,蜂毒,F Ca,2+,F,a,FF,a,急性胰腺炎,胰蛋白酶,细菌、病毒、内毒素及骨折时脂肪酸入血、羊水内容物入血,Go back,心肌中的微血栓,心肌中的红细胞,脑垂体分泌腺图,肾内微血栓,（纤维蛋白特殊染色）,休克体征,皮肤瘀斑,肾上腺皮质,出血性坏死,